Ảnh hưởng của giới tính liên kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình mạch máu não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  473 ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH LIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ   VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO  Nguyễn Phong*, Đỗ Hồng Hải**, Phạm Thanh Bình*, Trịnh Minh Tùng*, Mai Hoàng Vũ*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Sinh lí bệnh học của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều yếu tố ảnh  hưởng đến quá trình điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não.Giới tính có thể đóng vai trò đến kết quả điều  trị bệnh nhân hay không?  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi hồi cứu trên 837 bệnh nhân được phẫu thuật kẹp túi  phình động mạch não tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ (1/2011‐6/2014). Chúng tôi phân tích các  yếu tố nguy cơ: dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và kết quả khi xuất viện.  Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 837 bệnh nhân, trong đó có 48% nam và 52% nữ. Ghi nhận  giới nữ có tỉ lệ túi phình đa vị trí cao hơn so với nam (5% và 1,2%, p<0,05). Đối với tỉ lệ túi phình động mạch  não trước ở giới nam cao hơn nữ ( 62,7% và 51,2%, p<0,05). Ngược lại, đối với túi phình động mạch cảnh trong,  giới nữ cao hơn (24% và 12,5%, p<0,05). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về giới tính đối với túi phình tuần  hoàn sau. Theo đặc điểm phẫu thuật, tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện kẹp túi phình vi phẫu. Hầu hết các  trường hợp đều cho kết quả điều trị tốt (GOS 4‐5: 94,5% và 90%). Trong quá trình phân tích yếu tố nguy cơ,  không có sự khác biệt giữa kết quả điều trị và giới tính bệnh nhân cũng như vị trí túi phình.  Kết luận: Túi phình động mạch não vỡ chiếm tỉ lệ cao ở giới nữ. Tỉ lệ túi phình cảnh trong thông sau cao  hơn ở nữ, ngược lại túi phình động mạch thông trước cao hơn ở nam.Tuy nhiên, nghiên cứu không ghi nhận mối  liên quan giữa yếu tố giới tính và kết quả điều trị.  Từ khóa: túi phình động mạch não, động mạch thông trước, cảnh trong, tuần hoàn sau, kẹp túi phình, giới  tính.  ABSTRACT   CEREBRAL ANEURYSM: THE RELATION OF PATIENT SEX AND OPERATION RESULTS  Do Hong Hai, Nguyen Phong, Pham Thanh Binh, Trinh Minh Tung, Mai Hoang Vu  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 473 – 477  Object: The pathophysiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage is unclear. Sex may play a role in the  outcome of patients.  Methods: We retrospectively identified 837 patients that were operated cerebral aneurysm by microsurgical  clipping  (Jan 2011  to  June 2014) at Neurosurgery department of Cho Ray hospital. We analyzed risk  factors:  epidermiology, clinical symptoms, imagine diagnostic, operation and outcome.  Results: In our study, there are 837 patient (male 48% and female 52%). Female patients exhibited higher  rates of multiple aneuvrysm (5% vs 1.2%, p < 0.05). The rate of ACA aneurysms was higher in the male patients  ( 62.7% vs 51.2%, p<0.05). But the rate of ICA aneurysms is lower than the female patients (24% vs 12.5%, p <  0.05). Howewer,  for  PCA  aneurysms,  there  are  no  side  differences  were  noted.  According  to  characteristic  operation, all of patient in our study were clipped aneurysms. Almost the patients have been a good results with  GOS 4‐5 (94% vs 90.5%). In risk factors, we recognized that is no differences between results of operation and  sex, and aneurysm’s location.  * Khoa ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy  **Bộ môn Ngoại Thần Kinh ĐHYD TPHCM  Tác giả liên lạc: ThS BS. Đỗ Hồng Hải  ĐT: 0989003214 Email: dohonghai81@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  474 Conclusions:The rate of ruptured aneurysm in the female patients is higher than the male patients, because  that  is  asssociated with  the  decreased  hormon  estrogen  in  female  pts  at  50‐60ys. The  overall  outcomes  after  surgery treatment between female pts and male pts are similar.  Key  words:  aneurysm,  anterior  communicating  artery,  internal  carotid  artery,  posterior  circulation,  clipping operation, sex.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Mặc  dù  xuất  huyết  dưới  nhện  do  vỡ  túi  phình mạch máu não được nghiên cứu kĩ càng,  tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn còn nhiều điểm  chưa rõ ràng và tỉ lệ tử vong do xuất huyết dưới  nhện  còn  cao. Các yếu  tố  liên quan  tiên  lượng  nặng  sau  xuất huyết dưới nhện nặng  đã  được  chứng  minh  bao  gồm  tuổi  cao,  hút  thuốc  lá,  nghiện rượu, tình trạng lâm sàng nặng lúc nhập  viện, túi phình tuần hoàn sau và túi phình kích  thước lớn. Giới tính nữ cũng được cho là có liên  quan đến  tiên  lượng nặng sau xuất huyết dưới  nhện, tuy nhiên điều này chưa được chứng minh  và còn đang bàn cãi. Hầu hết các nghiên cứu đều  tập trung phân tích đặc điểm lâm sàng, các yếu  tố thúc đẩy cũng như đặc điểm túi phình, rất ít  nghiên  cứu  về  giới  tính  ảnh  hưởng  lên  xuất  huyết dưới nhện.  Mục  đích  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  xác  định giới  tinh  có phải  là yếu  tố  thúc  đẩy  xuất  hiện  túi phình,  đặc  điểm  túi phình và kết quả  điều  trị xuất huyết dưới nhện do vỡ  túi phình  mạch não hay không?  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Trong  thời  gian  từ  tháng  1  năm  2011  đến  tháng 6 năm 2014, có  tổng cộng 837 bệnh nhân  được vi phẫu thuật kẹp túi phình mạch máu não  tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.   Phương pháp nghiên cứu  Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt  ca. Bệnh nhân được thu thập các yếu tố về:   ‐ Dịch tễ học.  ‐ Triệu chứng lâm sàng: thời gian từ lúc xuất  hiện  triệu  chứng  đến  lúc  nhập  viện,  dấu  thần  kinh khu  trú và phân  độ  lâm  sàng  theo Hunt‐ Hess.  ‐ Chẩn đoán hình ảnh: CTscan sọ não: chẩn  đoán  xuất  huyết  dưới  nhện  và  phân  độ  xuất  huyết  dưới  nhện  theo  Fischer.  DSA  hay  CTA  mạch máunão: thời điểm chụp chẩn đoán và vị  trí túi phình trên phim.  ‐ Đặc điểm phẫu thuật: thời gian từ lúc xuất  hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật.  ‐ Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên  thang điểm Glasgow outcome score (GOS).  ‐ Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống  kê SPSS 16.0.  KẾT QUẢ  Đặc điểm bệnh nhân  Có  tổng  cộng  837  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  trong  đó  nam  có  404  bệnh  nhân,  chiếm  tỉ  lệ  48%,  tuổi  trung  bình  là  50,6  tuổi, nữ chiếm có 433 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 52%,  tuổi trung bình  là 54 tuổi. tỉ  lệ nữ: nam  là 1,1:1.  Tuổi trung bình của nữ cao hơn tuổi trung bình  của nam, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05),  trong  đó nữ  lớn hơn 60  tuổi  là 138/433  (31,9%)  bệnh nhân, cao hơn có ý nghĩa so với nam 91/404  (30%) bệnh nhân, (p<0,001). Bên cạnh đó, không  có khác biệt  có ý nghĩa  thống kê về  tình  trạng  bệnh nhân  lúc nhập viện  ở hai giới,  cũng như  thời  gian  khởi  phát  triệu  chứng  đến  lúc  nhập  viện (bảng 1).  Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân (phân tích theo giới)  Đặc điểm bệnh nhân Nam Nữ P Tuổi trung bình 50,6 54 < 0,005 <60 tuổi 313 295 < 0,001 >= 60 tuổi 91 138 Hunt Hess lúc nhập viện 1 174 169 > 0,05 2 174 201 3 30 35 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  475 Đặc điểm bệnh nhân Nam Nữ P 4 15 21 5 6 6 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập viện 10,8 9,6 >0,05 Đặc điểm túi phình  Bệnh nhân nữ có tỉ lệ đa túi phình nhiều hơn  nam, 5% so với 1,2%. Tỉ lệ túi phình động mạch  thông  trước  ở  nam  cao  hơn  nữ,  62,7%  so  với  51,2% (p <0,05). Ngược lại, túi phình động mạch  cảnh  trong  thông  sau  ở nữ chiếm  tỉ  lệ cao hơn  nam  có  ý  nghĩa  thông  kê,  24%  so  với  12,5%  (p<0,05).  Túi  phình  tuần  hoàn  sau  chiếm  tỉ  lệ  khoảng 3,5% tổng số túi phình, và không có sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  giữa  vị  trí  túi  phình  tuần  hoàn  sau  theo  giới  tính  (p>  0,05)  (bảng 2).  Bảng 2: Đặc điểm túi phình phân tích theo giới tính  Đặc điểm túi phình Nam Nữ P Đa túi phình 1,2 % 5% < 0,05 Kích thước túi phình 7,2 ± 1,2 7 ± 1,1 > 0,05 Vị trí túi phình Não trước A1 11 8 < 0,05 A2 A3 7 5 Acom 256 235 Não giữa 62 73 Cảnh trong ICA bifurcation 3 5 < 0,05 ICA paraclinoid 2 6 Pcom 51 109 Đốt sống thân nền Basilar tip 1 2 > 0,05 VA 10 7 PICA 5 5 Tỏng số túi phình 408 455 Đặc điểm phẫu thuật  Tất  cả  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đều  được  phẫu  thuật  kẹp  túi  phình  bằng vi phẫu. Trong đó kết quả phẫu  thuật  tốt  (GOS 4, 5) chiếm  tỉ  lệ  lần  lượt  là 94% và 90,5%  cho nam và nữ, khác biệt có ý nghĩa  thống kê.  Tuy nhiên kết quả phẫu  thuật không khác biệt  giữa  các vị  trí  túi phinh  (p>0,05). Phân  tích kết  quả phẫu thuật theo giới và tuổi, chúng tôi thấy  rằng kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm dưới 55 tuổi  cao hơn ở nam so với nữ (bảng 3).  Bảng 3: Kết quả phẫu thuật (GOS) theo giới  Kết quả phẫu thuật Nam Nữ P Biến chứng Máu tụ 5 7 > 0,05 Dãn não thất 10 15 >0,05 Co thắt mạch 20 24 >0,05 GOS 1 9 18 > 0,05 2 5 3 3 9 20 4 35 38 5 346 354 Tuổi Trên 60 tuổi GOS 4,5 83 121 > 0,05 GOS 1, 2, 3 8 17 Dưới 60 tuổi GOS 4,5 298 271 > 0,05 GOS 1, 2, 3 15 24 Kết quả phẫu thuật phụ thuộc tình trạng lâm  sàng lúc nhập viện (p<0,05), và không có sự khác  biệt về kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân nam  và nữ (p>0,05) (bảng 4).  Bảng 4: Phân tích kết quả điều trị theo tình trạng lâm  sàng lúc nhập viện (Hunt‐Hess) và giới tính.  Nam Nữ HuntHess 1,2,3 HuntHess 4,5 HuntHess 1,2,3 HuntHess 4,5 GOS 4,5 49 332 48 344 GOS 1,2,3 7 16 15 26 Tổng 56 348 63 370 BÀN LUẬN  Các nghiên cứu trước đây đều chỉ ra rằng tỉ  lệ túi phình ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nay thay  đổi từ 1,2:1 đến 3,1:1. Các nghiên cứu tử thiết và  các  nghiên  cứu  túi  phình  vỡ  và  chưa  vỡ  đều  khẳng  định  điều này,  từ đó  cho  thấy  tỉ  lệ hiện  mắc túi phình có xu hướng chọn lọc về giới tính  hơn  là giới  tính nữ  làm  tăng  tỉ  lệ vỡ  túi phình.  Hơn nữa, về  độ  tuổi  xuất hiện  túi phình  cũng  khác nhau tùy theo giới tính, tuy nhiên nguyên  nhân vẫn chưa được xác định rõ ràng. Bên cạnh  đó,  lứa  tuổi  thường  gặp  của  xuất  huyết  dưới  nhện do vỡ  túi phình cũng khác nhau giữa hai  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  476 giới và đa túi phình thường gặp ở nữ nhiều hơn  nam.  Tuy  nhiên  nguyên  nhân  vẫn  chưa  được  chứng minh  rõ  ràng.  Trong  nghiên  cứu  khác,  xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình đạt đỉnh  từ  50  đến  60  tuổi,  tương  ứng  với  sự  sụt  giảm  nồng  độ estrogen  trong máu(6). Bởi vì estrogen  điều  hòa  chức  năng  của  tế  bào  nội mạc mạch  máu, nên sự giảm nồng độ chất này dẫn đến suy  yếu  thành mạch máu.Điều này  đã  được chứng  minh trên nghiên cứu ở người và động vật.  Tuy  nhiên  mãn  kinh  và  giảm  nồng  độ  estrogen  trong máu  không  giải  thích  được  vì  sao túi phình động mạch cảnh trong chiếm tỉ lệ  cao ở nữ và  túi phình động mạch  thông  trước  chiếm tỉ  lệ cao ở nam, điều này cũng tương tự  các nghiên cứu khác(1,6). Mặc dù cơ chế huyết  động học đóng vai trò trong việc hình thành túi  phình, những khác biệt liên quan đến giới tính  về mặt giải phẫu học và huyết  động  trong  đa  giác Willis  đã  được  chứng minh. Hirikoshi và  cộng sự nghiên cứu 131 bệnh nhân chẩn đoán  túi phình mạch máu não dựa  trên MRA chỉ ra  rằng  túi  phình  động  mạch  thông  trước  liên  quan có ý nghĩa với phức hợp thông trước type  A (thiểu sản A1 một bên), phổ biến ở nam giới.  Ngược lại, túi phình động mạch cảnh trong liên  quan  đến  type  P  (tồn  tại  động mạch  não  sau  dạng  phôi  thai  liên  tục  với  động mạch  cảnh  trong thông qua thông sau), thường gặp ở nữ(4).  Lindekiev và cộng sự cũng đã chứng minh trên  mô  hình  thực  nghiệm, mạch máu  của  nữ  có  đường kính  tương  đối nhỏ hơn nam dẫn  đến  vận  tốc máu  trong động mạch cao hơn, do đó  làm  tăng  áp  lực  trên  chỗ  chia  đôi  động mạch  cảnh trong, từ đó hình thành túi phình.  Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật bao  gồm tuổi, tình trạng  lâm sàng  lúc nhập viện và  vi trí túi phình vỡ. Theo kết quả nghiên của của  chúng tôi, GOS không khác biệt có ý nghĩa thống  kê trong nhóm tuổi trên và dưới 60 tuổi ở nam  và nữ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng  giới  nữ  có  kết  quả  điều  trị  tốt  thấp  hơn  nam,  theo  Pekmezovic  và  cộng  sự. Nghiên  cứu  này  chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong do xuất huyết dưới nhện  ở nữ cao hơn nam. Bên cạnh đó, giới nữ có tiên  lượng xấu hơn nam,  tuy nhiên  các  tác giả vẫn  chưa giải  thích được nguyên nhân. Lambert và  công  sự  đo  nồng  độ  catecholamine  trong máu  bệnh nhân xuất huyết dưới nhện và nhận  thấy  rằng nống độ chất này cao hơn ở bệnh nhân nữ,  dẫn đến tình trạng co thắt mạch cao hơn so với  nam(7).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tình  trạng co  thắt mạch  tương  tự ở hai giới nam và  nữ  nên  có  thể  dẫn  đến  kết  quả  điều  trị  giống  nhau ở hai nhóm bệnh nhân nam nữ. Bên cạnh  đó, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện và các biến  chứng khác liên quan đến phẫu thuật như máu  tụ  sau  phẫu  thuật  nhìn  chung  thấp  và  tương  giữa hai giới nên  cũng góp phần giải  thích kết  quả điều trị không khác biệt ở hai giới.  Mặc dù vị trí túi phình có ảnh hưởng đến kết  quả điều trị, ví dụ như túi phình tuần hoàn sau  có  kết  quả  phẫu  thuật  tốt  thấp  hơn  túi  phình  tuần  hoàn  trước,  chúng  tôi  chỉ  chọn  lựa  phẫu  thuật  nhưng  túi  phình  tuần  hoàn  sau  nếu  can  thiệp nội mạch từ chối điều trị (túi phình cổ rộng  hay mạch máu bất thường không thể tiếp cận túi  phình để đặt coil) nên tỉ  lệ túi phình tuần hoàn  sau trong nghiên cứu này nhìn chung thấp, theo  các nghiên  cứu khác,  tỉ  lệ  túi phình  tuần hoàn  sau:  túi  phình  tuần  hoàn  trước  vào  khoảng  1:6(5,8).  Tuy  nhiên  kết  quả  phẫu  thuật  tốt  vẫn  ngang bằng túi phình tuần hoàn trước và không  khác biệt ở nam và nữ.  Tỉ lệ túi phình động mạch thông trước ở nam  cao  hơn  nữ,  ngược  lại,  túi  phình  động mach  cảnh  trong  thông  sau  ở nữ  cao hơn nam  cũng  không  ảnh hưởng  đến kết quả điều  trị(3,11). Xét  về  phương  diện  điều  trị,  túi  phình  tuần  hoàn  trước  được  tiếp  cận  thông qua  đường mổ  trán  thái dương, bóc  tách rộng khe sylviena, phá bể  cảnh thị giúp não mềm xẹp và tiến hành bóc tách  phức  hợp  động mạch mang  túi  phình. Do  số  lượng bệnh nhân  đông,  cùng với  ứng dụng vi  phẫu  từ  những  năm  1992,  cũng  như  trình  độ  phẫu thuật viên, vi phẫu thuật túi phình không  còn là kỹ thuật quá khó và có thể được thực hiện  bởi kíp mổ cấp cứu, từ đó giúp tỉ lệ tử vong và  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  477 tàn phế  trong nghiên cứu của chung  tôi xấp xỉ  các nghiên cứu khác trên thế giới.  KẾT LUẬN  Trong bệnh lý túi phình mạch máu não, giới  tính nữ chiếm  tỉ  lệ cao hơn nam và có  tỉ  lệ  túi  phình động mạch cảnh trong thông sau cao hơn  nam, ngược lại, nam giới có tỉ lệ túi phình động  mạch thông trước cao hơn nữ. Kết quả vi phẫu  thuật  túi phình mạch máu não nhìn chung  đạt  kết quả tốt ở cả hai giới, không phân biệt độ tuổi.  Mặc dù có sự khác biệt về đặc điểm túi phình ở  nam và nữ, kết quả phẫu  thuật phụ  thuộc vào  tình  trạng  lâm  sàng  lúc nhập viện, như không  phụ thuộc vào giới tính.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Đỗ Hồng Hải (2008). Vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh  trong‐ thông sau đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược  Tp Hồ Chí Minh.  2. Fisher CM., Kistler CP., and et all (1980). Relation of cerebral  vasospasm  to  subarachnoid  hemorrhage  visualized  by  computerized tomographic scanning. Neurosurgery ( 6), pp1‐ 9.  3. Greenberg  MS  (2006).  Aneurysm,  In:  Handbook  of  neurosurgery, Thieme, New York, pp731‐834.  4. Horikoshi  T, Akiyama  I,  Yamagata  Z,  Sugita M, Nukui H  (2002).  Magnetic  resonance  angiographic  evidence  of  sex‐ linked variations in the circle of Willis and the occurrence of  cerebral aneurysms. J  Neurosurg 96. pp697–703.  5. Kobayashi  S.,  Goel  A.,  Hongo  K.,  (1997).  Verteral  Artery  Aneurysm, In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular  Lesion, Churchill Livingstone, New York. pp114‐ 125.  6. Kongable  GL,  Lanzino  G,  Germanson  TP,  Truskowski  LL,  Alves WM, Torner JC, et al (1996). Gender‐related differences  in  aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage.  J  Neurosurg  84.  pp43–48.  7. Lambert G, Naredi S, Edén E, Rydenhag B, Friberg P (2002).  Monoamine metabolism and sympathetic nervous activation  following  subarachnoid  haemorrhage:  influence  of  gender  and hydrocephalus. Brain  Res  Bull 58. pp77–82.  8. Lê Khâm Tuân  (2009). Vi phẫu  thuật  túi phình  động mạch  não tuần hoàn sau. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp  Hồ Chí Minh.  9. Lindekleiv HM, Valen‐Sendstad K, Morgan MK, Mardal KA,  Faulder  K,  Magnus  JH,  et  al  (2010).  Sex  differences  in  intracranial arterial bifurcations. Gend Med 7. pp149–155.  10. Rosenłrn J, Eskesen V, Schmidt K (1993). Clinical features and  outcome  in  females  and  males  with  ruptured  intracranial  saccular aneurysms. J  Neurosurg 7. pp287–290.  11. Schmidek HH, Roberts D., (2006). Management of Intracranial  Aneurysms,  In:  Schmidek.  Operative  neurosurgical  techniques, Elservier, Philadelphia, pp1087‐1233  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014