Ảnh hưởng của huyết áp động mạch dến vấn đề tiên lượng bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng

1BOÄ GIAÙO DUÏC ÑAØO TAÏO TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC Y TP HOÀ CHÍ MINH AÛNH HÖÔÛNG CUÛA HAÏ HUYEÁT AÙP ÑOÄNG MAÏCH ÑEÁN VAÁN ÑEÀ TIEÂN LÖÔÏNG BEÄNH NHAÂN BÒ CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO NAËNG DR. VIEÄT – 175 HOSPITAL 21 - ÑAËT VAÁN ÑEÀ Chaán thöông soï naõo (CTSN) laø moät beänh lyù coù tyû leä töû vong cao, thöôøng ñeå laïi di chöùùng naëng neà neáu beänh nhaân (BN) coøn soáng. ÔÛ Vieät Nam song song vôùi söï phaùt trieån cuûa caùc phöông tieän giao thoâng vaän taûi soá vuï tai naïn giao thoâng (TNGT) cuõng ngaøy caøng gia taêng gaây ra moät soá löôïng lôùn caùc BN bò CTSN. Theo thoáng keâ taïi beänh vieän Chôï raãy [14,15] cho thaáy soá BN bò TNGT ngaøy caøng taêng cao trong ñoù CTSN chieám ña soá: naêm 1995 coù 23.737 tröôøng hôïp nhaäp vieän do TNGT trong ñoù coù 21.700 tröôøng hôïp CTSN, ñeán saùu thaùng ñaàu naêm 1998 ñaõ taêng leân 14.209 tröôøng hôïp nhaäp vieän do TNGT vôùi 12.568 tröôøng hôïp CTSN (taêng khoaûng 12%). Chi phí ñieàu trò cho caùc BN bò CTSN thöôøng raát toán keùm, theo thoáng keâ taïi Phaùp [53] chi phí naøy xeáp haøng thöù tö sau chi phí ñieàu trò caùc beänh lyù tim maïch, tieâu hoùa vaø thaàn kinh taâm thaàn. Do ñoù CTSN trôû thaønh moät vaán ñeà nan giaûi caû veà maët y hoïc, kinh teá vaø xaõ hoäi. Trong CTSN thöôøng gaëp hai loaïi toån thöông naõo: toån thöông tieân phaùt vaø toån thöông thöù phaùt. Loaïi toån thöông thöù nhaát laø caùc toån thöông xuaát hieän ngay töø ñaàu do chaán thöông tröïc tieáp gaây ra bôûi taùc nhaân chaán thöông. Chính caùc toån thöông tieân phaùt naøy seõ gaây ra moät loaït caùc hieän töôïng beänh lyù trong nhöõng giôø tieáp theo vaø haäu quaû cuoái cuøng laø gaây ra söï toån thöông naõo thöù phaùt maø baûn chaát laø thieáu maùu. Toån thöông naøy coù theå khu truù quanh nhöõng vuøng toån thöông tieân phaùt hoaëc toaøn boä baùn caàu naõo. Ñoù laø loaïi toån thöông thöù hai trong CTSN, luoân ñi sau caùc toån thöông tieân phaùt vaø nhieàu khi laø nguyeân nhaân chuû yeáu daãn ñeán töû vong. Vôùi baûn chaát toån thöông laø thieáu maùu, nhöõng vuøng naõo naøy luùc ñaàu ôû trong tình traïng giöõa giôùi haïn bình thöôøng vaø hoaïi töû (ñöôïc goïi laø vuøng “tranh toái tranh saùng”); coù theå hoài phuïc neáu ñöôïcï töôùi maùu ñaày ñuû, coøn ngöôïc laïi seõ bò hoaïi töû 3daàn. Coù raát nhieàu yeáu toá aûnh höôûng ñeán quaù trình töôùi maùu ôû caùc vuøng naõo naøy. Ngöôøi ta chia laøm hai nhoùm: nhoùm thöù nhaát laø caùc yeáu toá coù nguoàn goác trung taâm (taïi naõo) nhö: taêng aùp löïc noäi soï, co thaét maïch maùu naõo, co giaät…; nhoùm thöù hai laø caùc roái loaïn coù nguoàn goác toaøn thaân (heä thoáng) nhö: roái loaïn huyeát ñoäng, thieáu O2 maùu, roái loaïn CO2 maùu, thieáu maùu caáp, taêng thaân nhieät. Trong ñoù haï huyeát aùp ñoäng maïch (HAÑM) laø roái loaïn hay gaëp nhaát, coù theå xuaát hieän ngay töø ñaàu ôû nôi xaûy ra tai naïn, treân ñöôøng vaän chuyeån ñeán beänh vieän, taïi khoa caáp cöùu nhaän beänh, trong vaø sau moå. Haï HAÑM laøm giaûm töôùi maùu naõo daãn ñeán caùc toån thöông thöù phaùt naëng neà theâm vaø haäu quaû laø tieân löôïng caùc BN naøy caøng xaáu ñi. Theo moät soá coâng trình nghieân cöùu [21,23] tyû leä töû vong cuûa caùc BN bò CTSN seõ taêng leân töø 2 - 2,5 laàn neáu coù keøm theo haï HAÑM trong quaù trình ñieàu trò. Cuõng theo caùc nghieân cöùu treân [21,23,37,61], duø caùc BN bò CTSN ñaõ ñöôïc caáp cöùu xöû trí sôùm ngay ôû nôi bò chaán thöông vaø trong suoát quaù trình vaän chuyeån ñeán beänh vieän nhöng cuõng coù ít nhaát khoaûng 60% soá BN xuaát hieän moät trong caùc roái loaïn treân, trong ñoù khoaûng 40% coù haï HAÑM vaø thöôøng lieân quan ñeán caùc tröôøng hôïp ña chaán thöông. ÔÛ Vieät Nam cho tôùi nay coøn raát ít caùc coâng trình nghieân cöùu veà caùc roái loaïn toaøn thaân, nhaát laø veà söï thay ñoåi HAÑM treân caùc BN bò chaán thöông soï naõo. Chính vì vaäy chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu ñeà taøi: " AÛnh höôûng cuûa haï huyeát aùp ñoäng maïch ñeán vaán ñeà tieân löôïng beänh nhaân bò chaán thöông soï naõo naëng" nhaèm muïc ñích: 1.1. Xaùc ñònh taàn xuaát, thôøi ñieåm xuaát hieän, nguyeân nhaân cuûa haï HAÑM cuõng nhö caùc bieän phaùp ñieàu trò roái loaïn naøy treân caùc BN bò CTSN naëng (Glasgow  8 ñ) trong suoát quaù trình ñieàu trò töø khi nhaäp vieän, trong moå vaø sau moå taïi khoa hoài söùc. 42.2. Xaùc ñònh aûnh höôûng cuûa haï HAÑM ñeán tieân löôïng caùc BN bò CTSN naëng (möùc ñoä hoài phuïc toát, xaáu vaø töû vong). 3.3. Ñeà xuaát moät soá bieän phaùp nhaèm phoøng ngöøa vaø ñieàu trò kòp thôøi haï HAÑM, goùp phaàn naâng cao hieäu quaû ñieàu trò, giaûm tyû leä töû vong vaø taøn pheá cho caùc BN bò CTSN naëng. 52 . TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Dòch teã hoïc veà chaán thöông soï naõo [53] cho thaáy phaàn lôùn caùc BN bò CTSN ôû ñoä tuoåi treû vaø trung nieân(töø 20-40 tuoåi) vaø soá nam giôùi gaáp ñoâi soá nöõ. Khoaûng 50-60% soá BN laø do tai naïn giao thoâng, coøn laïi laø do tai naïn lao ñoäng, tai naïn sinh hoaït vaø do ñaû thöông. Trong soá 20% soá BN bò CTSN naëng thì bia röôïu coù maët nhö laø moät yeáu toá phoái hôïp. Tyû leä töû vong cuûa caùc tröôøng hôïp CTSN ñôn thuaàn laø vaøo khoaûng 20-30%. Coøn khi coù caùc toån thöông phoái hôïp thì tyû leä naøy taêng leân raát cao [18,47]. Maëc duø cho tôùi nay y hoïc ñaõ coù nhöõng hieåu bieát nhieàu hôn veà sinh lyù beänh cuûa CTSN vaø söï phaùt trieån cuûa caùc phöông tieän ñieàu trò ñaõ naâng cao hieäu quaû ñieàu trò, song vaãn coøn khoaûng 20% soá BN soáng soùt ôû trong tình traïng thöïc vaät hoaëc coù di chöùng naëng neà. 2.1 Sinh lyù beänh hoïc: 2.1.1 Cô cheá chaán thöông: Coù hai cô cheá chính gaây ra caùc toån thöông ôû naõo [12,53] khi xaûy ra chaán thöông. Ñoù laø cô cheá"tröïc tieáp" vaø cô cheá "löïc quaùn tính". - Toån thöông do chaán thöông tröïc tieáp: xaûy ra khi coù va chaïm tröïc tieáp giöõa löïc gaây chaán thöông vôùi hoäp soï. Löïc naøy coù aûnh höôûng tröïc tieáp ñeán vuøng va chaïm tröïc tieáp vaø nhöõng vuøng keá caän gaây ra caùc toån thöông nhö nöùt soï, luùn soï, vôõ saøn soï, toån thöông maùu tuï (MTNMC vaø MTDMC). - Toån thöông do quaùn tính: xaûy ra do caùc chuyeån ñoäng khaùc nhau giöõa soï vaø naõo. Khi coù tình traïng taêng hoaëc giaûm toác ñoät ngoät cuûa ñaàu (hoäp soï) thì naõo phía trong hoäp soï vaãn coøn ñang chuyeån ñoäng theo quaùn tính, keát quaû laø taïo neân caùc toån thöông khu truù ôû beà maët naõo, ñaëc bieät laø caùc tónh maïch caàu noái giöõa voû naõo vaø 6maøng cöùng bò xeù ñöùt. Hôn nöõa, söï chuyeån ñoäng khaùc nhau giöõa hoäp soï vaø naõo seõ taïo ra caùc vuøng coù aùp xuaát thaáp (aâm tính) laø nguyeân nhaân gaây ra "daäp naõo do doäi" (contre coup contusion). 2.1.2 Toån thöông tieân phaùt: Laø nhöõng toån thöông xuaát hieän ngay töø ñaàu (nhö vôõ xöông soï, daäp naõo, maùu tuï noäi soï) gaây ra bôûi löïc gaây chaán thöông. 2..1.2.1. Toån thöông da ñaàu: Nhôø söï meàm maïi vaø ñoä daøy cuûa da ñaàu vaø toùc maø hoäp soï ñöôïc baûo veä khaù toát, nhöng vôùi caáu taïo coù raát nhieàu maïch maùu ñeán nuoâi döôõng neân khi coù moät veát thöông da ñaàu roäng seõ gaây chaûy maùu nhieàu, thaäm chí coù theå gaây soác giaûm theå tích nhaát laø ôû treû em. Taát caû caùc veát thöông da ñaàu coøn laø cöûa ngoõ ñeå caùc vi khuaån gaây beänh xaâm nhaäp vaøo naõo neáu coù keøm theo caùc toån thöông xöông vaø maøng naõo ôû döôùi. Do ñoù caàn phaûi kieåm tra, caét loïc, caàm maùu, röûa saïch vaø khaâu laïi caùc veát thöông da ñaàu caøng sôùm caøng toát 2.1.2.2. Toån thöông xöông: Vôõ xöông soï laø toån thöông thöôøng gaëp trong CTSN [53] vôùi tyû leä laø 3% treân caùc BN CTSN nheï vaø 65% treân caùc BN CTSN naëng. Toån thöông ñoù coù theå laø vôõ xöông soï ñôn thuaàn hoaëc keøm theo caùc toån thöông toå chöùc naõo phía döôùi, vaø thöôøng coù caùc toån thöông xöông haøm maët phoái hôïp. Haäu quaû cuûa caùc toån thöông xöông soï laø: - Toån thöông naõo – maøng naõo phía döôùi do caùc maûnh xöông luùn. - Chaûy dòch naõo tuûy: thöôøng laø haäu quaû cuûa vôõ saøn soï gaây raùch maøng naõo bieåu hieän baèng chaûy dòch naõo tuûy laãn maùu ra tai hoaëc ôû muõi. 7- Toån thöông caùc maïch maùu, nhaát laø caùc maïch maùu ôû maøng naõo (ñoäng maïch maøng naõo vaø caùc xoang tónh maïch). - Toån thöông caùc daây thaàn kinh soï naõo (cheøn eùp hoaëc ñöùt raùch) 2.1.2.3. Maùu tuï noäi soï: Ñöôïc ñònh nghóa laø moät toån thöông taïo neân khoái choaùn choã trong hoäp soï maø baûn chaát laø chaát naõo bò daäp naùt laãn maùu hoaëc khoái maùu tuïï vôùi theå tích > 25 ml. Toån thöông naøy ñöôïc quan saùt thaáy treân 40% toång soá BN bò CTSN [53],trong ñoù maùu tuï döôùi maøng cöùng (MTDMC) laø hay gaëp nhaát (khoaûng 21%), sau ñoù laø maùu tuï ngoaøi maøng cöùng (MTNMC) (14%) vaø cuoái cuøng laø maùu tuï trong naõo (5%). MTNMC ít gaëp hôn nhöng thöôøng phoái hôïp vôùi caùc toån thöông naõo khaùc [10]. Loaïi maùu tuï naøyhay xuaát hieän sau toån thöông ñoäng maïch maøng naõo (thöôøng laø ñoäng maïch maøng naõo giöõa), hoaëc do toån thöông tónh maïch hoaëc toån thöông caùc xoang tónh maïch. Vò trí thöôøng khu truù ôû vuøng thaùi döông vôùi laâm saøng ñieån hình laø moät CTSN vôùi khoaûng tænh (maát yù thöùc- hoài tænh-hoân meâ laïi). Tuy nhieân, trieäu chöùng coå ñieån naøy chæ xuaát hieän treân 1/3 soá beänh nhaân bò maùu tuï ngoaøi maøng cöùng. Thöïc teá cho thaáy toån thöông naøy coù theå coù nhieàu daïng laâm saøng khaùc trong ñoù moät daïng maùu tuï ngoaøi maøng cöùng baùn caáp thöôøng xuaát hieän sau 24 giôø. MTDMC [8,11] laø khoái maùu tuï giöõa maøng cöùng vaø naõo vôùi daïng ñieån hình treân phim chuïp caét lôùp laø moät toån thöông taêng tyû troïng, ñoàng nhaát vaø chieàu cong höôùng veà phía voøm naõo nhöng coù tôùi 10% soá maùu tuï naøy coù theå coù cuøng tyû troïng vôùi nhu moâ naõo neáu beänh nhaân coù thieáu maùu. Maùu tuï döôùi maøng cöùng caáp tính coù tieân löôïng raát xaáu vì noù cho thaáy BN bò moät chaán thöông raát naëng vaø thöôøng keøm theo nhöõng toån thöông phoái hôïp cuûa toå chöùc phía döôùi. Loaïi maùu tuï naøy cuõng coù theå xuaát hieän muoän, giöõa 24 ñeán 48 giôø ñaàu tieân thaäm chí töø ngaøy thöù 10 ñeán ngaøy thöù 14 sau chaán thöông. Nhöõng daïng maùu tuï ngoaøi maøng cöùng vaø döôùi maøng cöùng baùn caáp naøy ñoøi hoûi phaûi ñöôïc theo doõi chaët cheõ treân laâm saøng vaø CT Scanner. 8Maùu tuï trong naõo laø toån thöông coù nhieàu oå xuaát huyeát raûi raùc hoaëc tuï laïi thaønh oå maùu tuï lôùn trong nhu moâ naõo. 2.1.2.4. Toån thöông nhu moâ naõo: Thöôøng xaûy ra do söï va ñaäp cuûa naõo vôùi caùc caáu truùc xöông soï xung quanh hoaëc do xöông soï gaõy luùn vaøo naõo gaây ra. Coù caùc loaïi toån thöông nhu moâ naõo nhö: - Daäp naõo: laø toån thöông voû naõo ôû beà maët, thöïc chaát laø caùc teá baøo bò huûy hoaïi vaø caùc maïch maùu bò toån thöông. - Xuaát huyeát raûi raùc ôû naõo: laø caùc toån thöông ôû saâu hôn bao goàm caû phaàn voû naõo saâu vaø chaát traéng, thöïc chaát ñoù laø caùc oå tuï maùu nhoû, thieáu maùu xung quanh moät vuøng teá baøo bò huûy hoaïi. - Caùc toån thöông sôïi truïc (axone) lan toûa thöôøng phoái hôïp vôùi caùc toån thöông treân khi coù söï va ñaäp cuûa naõo vôùi caùc xöông soï nhaát laø khi coù chuyeån ñoäng xoay cuûa ñaàu. Noù seõ gaây ra nhöõng toån thöông sôïi truïc ôû saâu trong chaát traéng vaø coù theå taïo neân nhöõng oå maùu tuï trong saâu, thaäm chí xuaát huyeát trong naõo thaát. Taát caû caùc toån thöông tieân phaùt treân ñeàu coù theå gaëp treân moät beänh nhaân vôùi möùc ñoä naëng nheï khaùc nhau. Caùc toån thöông naøy khoâng coá ñònh maø seõ tieán trieån, bieán ñoåi döôùi taùc ñoäng cuûa caùc hieän töôïng thieáu maùu, phuø quanh oå toån thöông, caùc thay ñoåi veà sinh hoùa taïi choã. 2.1.3 Toån thöông naõo thöù phaùt: Caùc toån thöông tieân phaùt treân coù theå phaùt ñoäng moät loaït caùc quaù trình beänh lyù coù tính chaát thöù phaùt nhö roái loaïn chuyeån hoùa, roái loaïn huyeát ñoäng trong soï (thieáu maùu naõo), roái loaïn veà phaân boá nöôùc trong naõo (phuø naõo)... Song song vôùi caùc bieán ñoåi beänh lyù trong soï, caùc cô quan khaùc trong cô theå cuõng coù theå bò toån thöông tröïc tieáp hay giaùn tieáp (do haäu quaû cuûa caùc roái loaïn taïi naõo) nhö roái loaïn hoâ haáp, roái loaïn huyeát ñoäng toaøn thaân... Toång hôïp laïi toaøn boä caùc quaù trình treân, 9chuùng ta thaáy caùc roái loaïn taïi naõo vaø toaøn thaân heát söùc phöùc taïp trong CTSN [12,53]. 2.1.3.1. Nhöõng bieán ñoåi sinh lyù beänh ôû möùc phaân töû: Ngay sau khi bò chaán thöông, moät loaït caùc hieän töôïng beänh lyù dieãn ra ôû vuøng naõo bò toån thöông tieân phaùt vaø xung quanh. Caùc teá baøo hoaïi töû, thieáu maùu giaûi phoùng ra nhieàu saûn phaåm chuyeån hoùa thöïc chaát laø caùc chaát trung gian hoùa hoïc coù hoaït tính nhö caùc men phaân huûy protein, caùc monoamine (serotonine vaø histamine), caùc axit beùo khoâng no (axit arachi donique vaø caùc saûn phaåm chuyeån hoùa), caùc goác töï do vaø heä thoáng kinine-kallicreine. Caùc chaát trung gian hoùa hoïc naøy deán löôït chuùng laïi laøm naëng theâm tình traïng beänh lyù saün coù. Keát quaû cuoái cuøng laø daãn ñeán söï huûy hoaïi teá baøo do öù ñoïng Canxi trong teá baøo vaø nhieãm toan toå chöùc [12,53]. Döôùi taùc ñoäng cuûa caùc chaát trung gian hoùa hoïc maø tính thaám cuûa maøng teá baøo seõ thay ñoåi vaø taïo ra doøng canxi ñi vaøo teá baøo. Noàng ñoä Ca++ cao trong teá baøo seõ hoaït hoaù caùc men tieâu proâteâin trong teá baøo laøm phaân huyû maøng phospholipide cuûa teá baøo, giaûi phoùng ra axit beùo töï do vaø laøm naëng theâm caùc thöông toån saün coù. Toan hoùa laø haäu quaû cuûa söï öù ñoïng axit lactic sinh ra do quaù trình chuyeån hoùa yeám khí cuûa caùc teá baøo naõo bò thieáu maùu. Tình traïng naøy seõ tieán trieån töø töø vaø thöôøng naëng nhaát vaøo giôø thöù hai sau chaán thöông. Noàng ñoä lactate trong dòch naõo tuûy laø moät yeáu toá tieân löôïng naëng trong CTSN. Taêng ñöôøng maùu cuõng laøm naëng theâm caùc toån thöông naõo laø do taêng öù ñoïng axit lactic sinh ra töø quaù trình chuyeån hoùa yeám khí caùc phaân töû glucose. 2.1.3.2. Phuø naõo: 10 Haäu quaû cuûa caùc toån thöông tieân phaùt vaø caùc quaù trình beänh lyùù keå treân laø tình traïng phuø naõo. Coù theå chia phuø naõo thaønh hai loaïi chính döïa treân tính chaát vaø cô cheá hình thaønh [12,49,53,57]: - Phuø naõo vaän maïch: laø do söï toån thöông cuûa haøng raøo maùu naõo (HRMN) keøm theo söï taêng tính thaám cuûa caùc teá baøo noäi moâ döôùi taùc ñoäng cuûa caùc chaát trung gian hoaù hoïc. HRMN laø moät caáu truùc ngaên caùch maùu - khoang ngoaøi teá baøo naõo vaø maùu – dòch naõo tuûy. Söï trao ñoåi nöôùc – ñieän giaûi qua HRMN raát ñaëc bieät nhôø vaøo caáu taïo giaûi phaãu vaø chöùc naêng ñaëc bieät cuûa caùc mao maïch ôû ñaây. Mao maïch ôû naõo coù moät caáu taïo ñaëc bieät khaùc vôùi caùc mao maïch ôû ngoaïi vi. Caùc teá baøo noäi moâ cuûa mao maïch ôû naõo raát saùt nhau vaø taïo neân caùc khoaûng troáng giöõa 2 teá baøo noäi moâ chæ vaøo khoaûng 7 Amstrongs, khoâng cho caùc chaát ñieän giaûi vaø caùc phaân töû protein ñi qua. Khaùc vôùi caùc mao maïch ngoaïi vi, khoaûng caùch naøy laø 65 Amstrongs vaø cho pheùp caùc chaát ñieän giaûi ñi qua deã daøng, nhöng caùc phaân töû protein thì khoâng qua ñöôïc. Veà maët chöùc naêng, HRMN ñöôïc coi nhö moät maøng baùn thaám. nöôùc ñi qua moät caùch thuï ñoäng tuaân theo luaät thaåm thaáu. Caùc chaát thaåm thaáu “khueách taùn” (ureù, eùthanol, meùthanol…) khueách taùn deã daøng vaø ñaây laø caùc “chaát thaåm thaáu khoâng hoaït ñoäng” do noù khoâng gaây ra söï trao ñoåi nöôùc qua HRMN; coøn caùc chaát thaåm thaáu “khoâng khueách taùn” (Na+, glucose, Manitol, K+) ñöôïc vaän chuyeån qua HRMN theo hình thöùc chuû ñoäng nhôø vaøo heä thoáng men ôû maøng teá baøo. Ñoù laø caùc chaát “thaåm thaáu hoaït ñoäng” do noàng ñoä cuûa caùc chaát naøy seõ taïo neân moät aùp löïc thaåm thaáu nhaát ñònh, söï cheânh leäch veà aùp löïc thaåm thaáu naøy giöõa hai beân cuûa HRMN seõ laøm nöôùc ñi vaøo hoaëc ñi ra. Khi haøng raøo maùu naõo bò toån thöông, nöôùc vaø caùc chaát ñieän giaûi, caùc phaân töû kích thöôùc lôùn (protein) ñi qua moät caùch töï do töø maùu vaøo khoang gian baøo cuûa toå chöùc naõo. Luùc ñoù, seõ khoâng coøn söï cheânh leäch veà aùp löïc thaåm thaáu giöõa hai beân cuûa HRMN nöõa vaø dòch seõ di chuyeån theo ñoä cheânh leäch veà aùp löïc thuyû tónh giöõa hai beân (mao maïch vaø khoaûng gian baøo). Haäu quaû laø huyeát töông seõ töø maïch maùu ñi vaøo khoaûng gian baøo giöõa caùc teá baøo naõo, tuøy thuoäc vaøo aùp löïc thuyû tónh giöõa hai beân HRMN. Dòch phuø naøy 11 chuû yeáu ôû trong chaát traéng giöõa caùc sôïi truïc, seõ ñöôïc haáp thu daàn qua heä thoáng naõo thaát vaø caùc ñaïi thöïc baøo, caùc teá baøo sao trong thôøi gian khoaûng 8 ngaøy. - Phuø teá baøo (hay phuø do ngoä ñoäc teá baøo): laø phuø trong teá baøo cuûa caùc teá baøo naõo ôû vuøng xung quanh naõo bò toån thöông tieân phaùt. Ñoù laø haäu quaû gaây ra bôûi caùc chaát trung gian hoaù hoïc keå treân, moät phaàn laøm huûy hoaïi moät soá teá baøo ñaõ bò toån thöông, quan troïng hôn laø caùc chaát naøy laøm thay ñoåi tính thaám cuûa maøng teá baøo, roái loaïn chöùc naêng caùc bôm ôû maøng teá baøo. Cuoái cuøng laø teá baøo bò tröông leân do thöøa nöôùc. Coøn thuaät ngöõ “brain swelling” (naõo "phuø") [12,53] laø ñeåø chæ tình traïng taêng theå tích naõo lan toûa raát sôùm gaây ra xeïp caùc naõo thaát (naõo thaát beân vaø naõo thaát III), xeïp caùc beå chöùa ôû saøn naõo. Treân CT scanner naõo cho thaáy nhu moâ coù ñoä ñaäm bình thöôøng hoaëc taêng nheï. Ñaây laø toån thöông raát hay gaëp ôû treû em vaø laø haäu quaû cuûa moät tình traïng daõn maïch maïnh keøm theo hieän töôïng taêng cao löu löôïng maùu leân naõo maø nguoàn goác coøn chöa roõ raøng. Ngöôøi ta nhaän thaáy ôû caùc beänh nhaân bò CTSN coù thieáu oxy vaø truïy maïch hay gaëp hieän töôïng “brain swelling” naøy. Tuy nhieân ôû ngöôøi lôùn thì “brain swelling” khoâng phaûi laø moät yeáu toá tieân löôïng. 2.1.3.3. Taêng aùp löïc noäi soï (ALNS) vaø aûnh höôûng cuûa taêng aùp löïc noäi soï: Hoäp soï laø moät caáu truùc khoâng theå daõn nôû ñöôïc, chöùa ba thaønh phaàn laø nhu moâ naõo (1300 – 1500 ml), dòch naõo tuûy (100 – 150 ml) vaø caùc maïch maùu (100 – 150 ml). Aùp löïc trung bình trong hoäp soï ñöôïc duy trì vaøo khoaûng 10 mmHg ôû moät ngöôøi bình thöôøng trong tö theá naèm [6,12,60]. Ñeå duy trì ñöôïc moät ALNS haèng ñònh thì khi coù moät söï thay ñoåi cuûa moät thaønh phaàn trong hoäp soï seõ daãn ñeán söï thay ñoåi cuûa 2 thaønh phaàn coøn laïi. Dòch naõo tuûy vaø khu vöïc maïch maùu chính laø hai thaønh phaàn ñoùng vai troø “ñeäm” cuûa heä thoáng naøy. Neáu theå tích nhu moâ naõo taêng, dòch naõo tuûy seõ thoaùt ñi töø caùc naõo thaát vaø beå chöùa veà phía tuûy soáng, ñoàng thôøi caùc 12 maïch maùu seõ xeïp laïi. Khi cô cheá buø tröø veà theå tích naøy khoâng coøn hieäu quaû thì ALNS seõ taêng leân(thuyeát Monro-Kellie) [49]. Hình 1 cho thaáy söï thay ñoåi cuûa ALNS tuøy theo söï thay ñoåi theå tích naõo. ALNS seõ trong giôùi haïn bình thöôøng (phaàn A) cho ñeán ñieåm tôùi haïn (phaàn B) khi ñoù cô cheá buø tröø seõ khoâng coøn nöõa. Töø ñieåm tôùi haïn naøy, moät söï taêng theå tích raát nhoû cuõng laøm ALNS taêng leân raát cao (phaàn C). Hình 1: Ñöôøng cong Langfitte (Thay ñoåi cuûa ALNS theo theå tích naõo) ÔÛ beänh nhaân bò CTSN, theå tích naõo taêng leân do: - Caùc khoái maùu tuï trong naõo. - Phuø naõo: môùi ñaàu laø phuø naõo vaän maïch sau ñoù laø phuø nhieãm ñoäc teá baøo. Taêng ALNS thöôøng gaây ra nhöõng haäu quaû naëng neà tuøy theo möùc ñoä tieán trieån hoaëc theå tích choaùn choã trong naõo. Hai bieán chöùng naëng neà nhaát cuûa taêng ALNS laø tuït naõo vaø thieáu maùu naõo.  Tuït naõo: Laø hieän töôïng thoaùt vò nhu moâ naõo qua caùc loã cuûa hoäp soï do ALNS taêng quaù cao. Coù 3 theå tuït naõo [53,60]: 13 - Tuït naõo trung taâm (vò trí 1 trong hình 2): khi coù moät toån thöông choaùn choã taêng daàn ôû thuøy traùn hoaëc vuøng beân taïo neân moät aùp löïc leân caáu truùc gian naõo (ñoài thò, caùc nhaân ñaùy naõo). Trieäu chöùng laâm saøng ban ñaàu cuûa loaïi tuït naõo naøy laø caùc daáu hieäu cuûa toån thöông gian naõo: roái loaïn taâm thaàn vaän ñoäng, nguû gaø, co ñoàng töû, duoãi cöùng maét voû, roái loaïn hoâ haáp. Neáu nguyeân nhaân khoâng ñöôïc giaûi quyeát, caùc trieäu chöùng cuûa toån thöông naõo giöõa vaø thaân naõo seõ xuaát hieän. - Tuït naõo thaùi döông (vò trí 2 trong hình 2): laø do toån thöông ôû vuøng thuøy thaùi döông. Luùc ñaàu, phaàn phía sau cuûa thuøy naøy (thuøy giun- uncus) bò ñaåy veà phía bôø töï do cuûa leàu tieåu naõo vaø seõ ñeø tröïc tieáp leân thaân naõo. Khi ñoù chöùc naêng gian naõo vaãn coøn ñöôïc ñaûm baûo vaø nhöõng trieäu chöùng ñaàu tieân laø toån thöông daây thaàn kinh soï naõo soá III. Giaõn ñoàng töû cuøng beân toån thöông laø moät trieäu chöùng chæ ñieåm cuûa toån thöông naøy. - Tuït naõo döôùi leàu naõo (vò trí 3 trong hình 2): gaây ra bôûi caùc toån thöông khoâng ñoái xöùng cuûa thuøy traùn hoaëc thuøy beân. Bieåu hieän treân laâm saøng bôûi nhöõng trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu cuûa TALNS vaø treân CT Scanner naõo laø ñöôøng giöõa bò ñaåy leäch nhieàu. 14 Hình 2 : Caùc theå tuït naõo 1: Tuït naõo trung taâm 2: Tuït naõo thaùi döông 3: Tuït naõo döôùi leàu  Thieáu maùu naõo trong CTSN: Naõo khoâng phaûi laø toå chöùc coù döï tröõ naêng löôïng, moïi hoaït ñoäng cuûa naõo ñeàu nhôø vaøo söï cung caáp naêng löôïng thoâng qua löôïng maùu leân naõo. Löu löôïng maùu leân naõo chieám tôùi 15% cung löôïng tim (tính ra khoaûng 50ml maùu/100g toå chöùc naõo/1 phuùt) [12,19,40] Söï töôùi maùu naøy phuï thuoäc vaøo aùp löïc töôùi maùu naõo (PPC), söùc caûn thaønh maïch ôû naõo (RVC) theo coâng thöùc: DSC = PPC/RVC. Theo lyù thuyeát, aùp löïc töôùi maùu naõo chính laø söï cheânh leäch aùp löïc giöõa HAÑM trung bình (PAM) vaø aùp löïc 15 maùu ôû tónh maïch voû naõo. Treân thöïc teá aùp löïc tónh maïch voû naõo ñöôïc coi nhö töông ñöông vôùi aùp löïc noäi soï (PIC). Do ñoù: PPC = PAM – PIC Trong ñieàu kieän bình thuôøng löu löôïng maùu naõo ñöôïc giöõ haèng ñònh nhôø cô cheá töï ñieàu hoaø cuûa heä thoáng maïch maùu naõo. Trong khoaûng HAÑM trung bình töø 50 – 150 mmHg thì löu löôïng maùu naõo vaãn giöõ ôû möùc haèng ñònh (Hình 3 ñöôøng bieåu dieãn A) ôû caùc BN coù HAÑM bình thöôøng.Nhöng khi HA trung bình vöôït ra ngoaøi khoaûng naøy thì löu löôïng maùu naõo seõ taêng hoaëc giaûm vôùi möùc ñoä raát lôùn . Ñöôøng bieåu dieãn naøy seõ leäch sang phaûi (ñöôøng B) ôû caùc BN bò cao huyeát aùp vaø leäch sang traùi ôû caùc BN bò huyeát aùp thaáp maïn tính (ñöôøng C) . Cô cheá töï ñieàu hoaø naøy laø do söï thay ñoåi söùc caûn cuûa heä thoáng maïch maùu naõo tuyø theo aùp löïc töôùi maùu. Khi aùp löïc naøy taêng thì söùc caûn cuûa heä maïch maùu naõo seõ taêng leân (co maïch) ñeå giöõ moät löu löôïng maùu naõo haèng ñònh keøm theo seõ laøm giaûm theå tích maùu trong naõo, ngöôïc laïi khi aùp löïc töôùi maùu giaûm, söùc caûn thaønh maïch seõ giaûm (giaõn maïch) ñeå duy trì löu löôïng maùu nhö cuõ vaø ñoàng thôùi laøm taêng theå tích maùu trong naõo daãn ñeán taêng ALNS. Ñieàu ñoù ñöôïc theå hieän qua möùc ñoä thay ñoåi cuûa ñöôøng kính caùc maïch maùu naõo treân hình 3 (caùc ñöôøng troøn nhoû coù kích thöôùc thay ñoåi). Khi naõo bò toån thöông (nhö trong CTSN) cô cheá töï ñieàu hoaø naøy seõ bò roái loaïn töø moät phaàn ñeán hoaøn toaøn. Khi ñoù, löu maùu naõo seõ thay ñoåi moät caùch tuyeán tính theo HAÑM trung bình. Treân hình 3 cho thaáy ñöôøng A laø löu löôïng maùu naõo bình thöôøng, D laø roái loaïn moät phaàn cô cheá töï ñieàu hoøa, coøn E laø roái loaïn hoaøn toaøn [51]. 16 Hình 3: Söï thay ñoåi cuûa löu löôïng maùu naõo theo HAÑM trung bình trong caùc ñieàu kieän sinh lyù vaø beänh lyù. A: Ñöôøng bieåu dieãn treân ngöôøi bình thöôøng B: Treân BN cao HA C: Treân BN coù HA thaáp maïn tính D: Treân BN bò roái loaïn moät phaàn cô cheá töï ñieàu hoøa E: Treân BN bò maát cô cheá töï ñieàu hoøa Thôøi gian vaø möùc ñoä thieáu maùu taïi caùc toå chöùc xung quanh vuøng naõo ñaõ bò thöông toån seõ quyeát ñònh möùc ñoä toån thöông thöù phaùt. Khi löu löôïng maùu naõo > 25ml/100g/1phuùt thì khoâng coù toån thöông naøo xaûy ra. Töø 20 – 25ml/100g/1phuùt thì caùc nôron coù theå bò öùc cheá vaø vuøng naøy ñöôïc goïi laø vuøng thieáu maùu taïm thôøi. Caùc teá baøo naõo ôû ñaây coù theå duy trì ñöôïc hoaït ñoäng nhôø khaû naêng taêng möùc ñoä laáy oxy 17 töø maùu leân tôùi 60% (bình thöôøng chæ töø 20 – 40 %). Döôùi 20ml/100g/1phuùt laø ngöôõng thieáu maùu naõo toån thöông cuûa caùc teá baøo naõo seõ phuï thuoäc vaøo thôøi gian thieáu maùu, vuøng naøy ñöôïc goïi laø vuøng thieáu maùu thaät söï. Teá baøo naõo seõ hoài phuïc ñöôïc neáu tuaàn hoaøn ñöôïc taùi laäp trong thôøi gian ngaén, neáu thôøi gian naøy keùo daøi thì teá baøo naõo seõ cheát thöïc söï. Giôø Hoaïi töû Thieáu maùu thaät söï Thieáu maùu taïm thôøi D SC (m l/1 00 g/ m in ) Thôøi gian thieáu maùu h Hình 4: Tình traïng teá baøo naõo tuøy theo söï thay ñoåi cuûa LLMN 2.1.4. Caùc roái loaïn toaøn thaân aûnh höôûng ñeán toån thöông naõo thöù phaùt: Nhö phaàn treân ñaõ ñeà caäp, caùc toån thöông naõo thöù phaùt sau nhöõng toån thöông tieân phaùt cuûa moät BN bò CTSN thöïc chaát laø nhöõng vuøng naõo bò thieáu maùu hoaëc khu truù hoaëc toaøn boä moät baùn caàu. Caùc toån thöông naøy chòu taùc ñoäng cuûa caùc yeáu toá hoaëc taïi choã (taïi naõo, trung taâm) nhö TALNS, phuø naõo, co thaét maïch maùu naõo, ñoäng kinh... hoaëc toaøn thaân (heä thoáng) nhö roái loaïn huyeát ñoäng, roái loaïn hoâ haáp, roái loaïn thaân nhieät, thieáu maùu caáp... Song song vôùi vieäc ñieàu trò toát caùc toån thöông 18 tieân phaùt taïi naõo, caùc nghieân cöùu ngaøy nay coøn höôùng tôùi vieäc kieåm soaùt caøng sôùm caøng toát caùc roái loaïn toaøn thaân nhaèm haïn cheá thaäm chí loaïi boû ñöôïc caùc roái loaïn naøy, qua ñoù laøm giaûm ñeán möùc thaáp nhaát caùc toån thöông naõo thöù phaùt [22,28,61]. Boán roái loaïn toaøn thaân hay gaëp nhaát laø haï HAÑM, thieáu oxy maùu, taêng CO2 maùu vaø thieáu maùu caáp. Caùc roái loaïn naøy coù theå xuaát hieän rieâng reõ hoaëc phoái hôïp ôû baát kyø giai ñoïan naøo cuûa moät BN bò CTSN (treân ñöôøng ñeán beänh vieän, trong beänh vieän taïi phoøng moå hoaëc khoa hoài söùc). Hieän taïi vaãn chöa coù moät thang ñieåm chung cho pheùp ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa caùc roái loaïn naøy. Ngöôõng ñeå töø ñoù xaùc ñònh laø coù roái loaïn cuõng nhö thôøi gian keùo daøi bao laâu thay ñoåi tuøy theo nghieân cöùu. Ñieàu ñoù giaûi thích taïi sao coù moät söï cheânh leäch nhieàu veà tyû leä cuûa caùc roái loaïn naøy trong caùc nghieân cöùu khaùc nhau. Theo moät nghieân cöùu coâng phu cuûa tröôøng ñaïi hoïc EDINBURGH [28,61] moät baûng caùc giaù trò ngöôõng cuûa caùc chæ soá treân moät BN bò CTSN ñöôïc ñeà ra vaø khi giaù trò cuûa caùc chæ soá ñöôïc theo doõi treân vöôït quaù ngöôõng naøy trong thôøi gian treân 5 phuùt thì beänh nhaân ñöôïc coi nhö coù roái loaïn. BAÛNG 2.1.4 : Caùc giaù trò ngöôõng cuûa caùc roái loaïn toaøn thaân Haï HAÑM PAS < 90 mmHg PAM < 70 mmHg Taêng HAÑM PAS > 160 mmHg PAM > 110 mmHg Thieáu oxy maùu SpO2 < 90 % PaO2 < 60 mmHg Taêng thaùn khí maùu PaCO2 > 45 mmHg Giaûm thaùn khí maùu PaCO2 < 22mmHg 19 2.1.4.1. Haï HAÑM: Laø roái loaïn toaøn thaân hay gaëp vaø coù haïi nhaát. Theo caùc thoáng keâ [17,21,23] moät tyû leä haï HAÑM khi nhaäp vieän cuûa caùc BN bò CTSN laø khoaûng 15 – 33%. Coøn trong quaù trình naèm ñieàu trò taïi khoa hoài söùc thì tyû leä naøy coù theå leân tôùi 70%. Khi coù haï HAÑM tyû leä töû vong cuûa caùc BN bò CTSN seõ taêng leân gaáp 2,5 laàn [23]. Hieän töôïng caùc BN khoâng bò CTSN coù theå chòu ñöïng ñöôïc chæ soá HAÑM raát thaáp vaø sau ñoù coù theå phuïc hoài hoaøn toaøn khoâng coù di chöùng cho thaáy taàm quan troïng cuûa haï HAÑM treân caùc BN bò CTSN nhö theá naøo. Nhö ta ñaõ bieát naõo laø moät trong caùc toå chöùc ñöôïc cung caáp maùu nhieàu nhaát trong cô theå (50ml/100g/ phuùt). Khi xuaát hieän tình traïng haï HAÑM thì löôïng maùu leân naõo cuõng giaûm theo haäu quaû laø caùc teá baøo naõo seõ khoâng ñöôïc cung caáp ñuû O2 vaø glucose ñeå hoaït ñoäng. Do khoâng coù khaû naêng döï tröõ naêng löôïng vaø söï chuyeån hoùa trong teá baøo naõo ñoøi hoûi nhieàu O2, neân toå chöùc naõo ñaëc bieät nhaïy caûm vôùi tình traïng thieáu maùu. Treân lyù thuyeát, teá baøo naõo seõ cheát neáu tuaàn hoaøn bò ngöøng trong 5 phuùt. Tuy nhieân nhö phaàn 2.1.3.5 ñaõ ñeà caäp, möùc ñoä toån thöông cuûa caùc teá baøo naõo seõ phuï thuoäc vaøo thôøi gian vaø möùc ñoä thieáu maùu cuûa nhöõng vuøng naõo xung quanh oå toån thöông tieân phaùt sau CTSN. Sinh lyù beänh cuûa thieáu maùu naõo coù lieân quan ñeán roái loaïn huyeát ñoäng trong CTSN khaù phöùc taïp. Nhieàu nghieân cöùu [21,22,59] cho thaáy haï HAÑM gaây ra nhöõng toån thöông thieáu maùu naõo thöù phaùt, hoaëc coù lieân quan ñeán TALNS hoaëc coù lieân quan ñeán giaûm ALTMN, tuøy theo cô cheá töï ñieàu hoaø löu löôïng maùu naõo coù coøn hay khoâng. Khi cô cheá töï ñieàu hoøa naøy coøn ñöôïc duy trì, haï HAÑM seõ gaây ra giaõn maïch naõo laøm taêng ALNS töông öùng vôùi möùc ñoä giaûm HA. Khi cô theå maát cô cheá töï ñieàu hoøa, LLMN seõ phuï thuoäc tröïc tieáp vaøo ALTMN vaø noù seõ thay ñoåi moät caùch tuyeán tính theo HAÑM trung bình. Caû hai tình traïng naøy ñeàu daãn ñeán nguy cô thieáu maùu naõo vaø haäu quaû cuoái cuøng laø nhöõng toån thöông naõo khoâng hoài phuïc. Phaàn lôùn caùc taùc giaû chaáp nhaän giaù trò 20 ngöôõng khi HA taâm thu < 90mmHg hoaëc HAÑM trung bình < 70mmHg töùc laø tình traïng thieáu maùu naõo seõ xuaát hieän khi chæ soá HA taâm thu hoaëc HAÑM trung bình haï thaáp döôùi caùc giaù trò treân trong thôøi gian treân 5 phuùt. Tuy nhieân caùc giaù trò naøy roõ raøng laø khoâng ñuû ñeå duy trì moät ALTMN thích hôïp trong tröôøng hôïp coù taêng ALNS. Do ñoù, moät vaøi taùc giaû ñaõ ñeà nghò nhöõng phaùc ñoà ñieàu trò döïa treân söï duy trì moät ALTMN vaøo khoaûng 70 - 80 mmHg treân nhöõng BN ñöôïc theo doõi ALNS. Trong nhöõng phaùc ñoà ñoù, ngoaøi caùc bieän phaùp laøm giaûm ALNS (Manitol, giaûm thaùn khí maùu coù kieåm soaùt, daãn löu DNT), thì ALTMN phaûi luoân ñöôïc duy trì > 70 mmHg baèng caùch naâng HA trung bình leân bôûi dòch truyeàn vaø caùc thuoác co maïch. Tröôøng hôïp BN khoâng ñöôïc ñaët caùc thieát bò theo doõi ALNS, thaùi ñoä thích hôïp nhaát luùc ñoù laø giöõ HA taâm thu sao cho luoân > 90 mmHg hoaëc HA trung bình > 75 mmHg. Phaàn lôùn caùc chæ soá veà huyeát ñoäng hoïc chæ ñöôïc ño ôû moät thôøi ñieåm nhaát ñònh, ví duï nhö luùc vaøo vieän, trong khi moå, sau moå. Coøn yeáu toá thôøi gian keùo daøi bao laâu hoaëc coù laäp ñi laäp laïi khoâng thì chöa ñöôïc löu yù. Trong moät thöïc nghieäm treân khæ, ngöôøi ta ñaõ chöùng minh ñöôïc raèng naõo chòu ñöïng moät laàn haï HA trong voøng 15 phuùt toát hôn laø 3 laàn haï HA moãi laàn keùo daøi 5 phuùt. Ngöôøi ta cuõng nhaän thaáy thôøi gian ñeå taùi laäp laïi moät tình traïng tuaàn hoaøn naõo bình thöôøng sau khi haï HAÑM phaûi keùo daøi trong nhieàu giôø. Trong thôøi gian naøy, toå chöùc naõo raát deã bò toån thöông neáu xaûy ra tình traïng haï HAÑM. Thôøi gian cöûa soå ñeå hoài phuïc sau giai ñoïan thieáu maùu naøy ôû ngöôøi chöa ñöôïc bieát roõ. Moät thí nghieäm khaùc treân ñoäng vaät bò CTSN cho thaáy haï HAÑM sau chaûy maùu seõ laøm giaûm cung caáp O2 cho naõo vaø tình traïng naøy coøn keùo daøi sau nhieàu giôø ngay caû khi HAÑM ñaõ veà bình thöôøng. Ñieàu ñoù chöùng toû raèng khoaûng thôøi gian thieáu maùu naõo keùo daøi hôn nhieàu so vôùi khoaûng thôøi gian haï HAÑM vaø do ñoù caùc toån thöông thieáu maùu naõo caøng naëng theâm ngay caû khi ta ñaõ ñieàu trò huyeát aùp veà laïi giaù trò bình thöôøng. Moät soá taùc giaû coøn chæ ra haï HAÑM coù lieân quan tröïc tieáp ñeán maát maùu vaø hoøa loaõng maùu thöù phaùt sau khi BN ñöôïc truyeàn nhieàu dòch maø bieåu hieän treân laâm 21 saøng baèng söï giaûm Hematocrite. Khi khoâng coù toån thöông naõo, thieáu maùu khoâng keøm giaûm khoái löôïng maùu löu haønh seõ coù ngöôõng chòu ñöïng toát cho tôùi möùc Hematocrite laø 25%. Coøn trong CTSN khi tröõ löôïng O2 trong maùu giaûm thì cô cheá buø tröø taïi naõo laø giaõn maïch laøm taêng khoái löôïng maùu leân naõo daãn ñeán taêng ALNS laøm tình traïng thieáu maùu naõo caøng naëng theâm. Haï HAÑM trong CTSN hay xaûy ra vaøo 2 thôøi ñieåm [48]: * Sôùm (töø khi bò CTSN ñeán vaøi giôø sau): nguyeân nhaân thöôøng do maát maùu daãn ñeán giaûm khoái löôïng maùu löu haønh. * Muoän (töø vaøi giôø sau CTSN ñeán vaøi ngaøy sau ñoù): nguyeân nhaân thöôøng do giaûm khoái löôïng maùu löu haønh keát hôïp vôùi taùc ñoäng taùc duïng cuûa caùc thuoác an thaàn. 2.1.4.2. Giaûm oâxy maùu: Laø moät roái loaïn toaøn thaân thöôøng gaëp treân caùc BN bò CTSN maø nguyeân nhaân laø coù theå do uøn taéc ñöôøng hoâ haáp treân hoaëc do coù moät chaán thöông khaùc phoái hôïp. Thieáu oâxy maùu coù theå xuaát hieän ngay taïi nôi xaûy ra tai naïn vaø dieãn ra trong suoát quaù trình vaän chuyeån ñeán beänh vieän duø ñaõ coù nhöõng caûi tieán ñaùng keå trong caáp cöùu ngoaïi vieän. Trong khi naèm taïi caùc khoa hoài söùc, khoaûng hôn moät nöûa soá BN coù ít nhaát moät laàn xuaát hieän thieáu oâxy maùu (SpO2 < 90%) trong thôøi gian keùo daøi treân 5 phuùt. Ngöôøi ta ñaõ chöùng minh ñöôïc thieáu oâxy maùu laø 1 yeáu toá laøm naëng theâm ôû caùc BN bò CTSN vaø laøm taêng tyû leä töû vong leân khoaûng 22% [21,22]. 2.1.4.3. Taêng thaùn khí maùu: Söï taêng CO2 trong maùu thöôøng gaëp treân caùc BN bò CTSN naëng trong giai ñoaïn ñaàu lieân quan ñeán tình traïng hoân meâ gaây uøn taéc ñöôøng hoâ haáp treân(do dò vaät, ñôøm daõi, tuït löôõi). Taêng CO2 maùu laøm taêng löu löôïng maùu leân naõo do taùc duïng giaõn maïch naõo. Haäu quaû laø laøm taêng phuø naõo. Do ñoù, caùc BN naøy caàn ñöôïc hoài 22 söùc hoâ haáp kòp thôøi (giaûi phoùng ñöôøng hoâ haáp treân, hoâ haáp hoã trôï hoaëc ñieàu khieån) ñeå traùnh nhöõng haäu quaû xaáu treân naõo. 2.1.4.4. Thieáu maùu caáp: Neáu khoâng coù beänh gì veà naõo moät BN bò thieáu maùu caáp maø khoái löôïng tuaàn hoaøn ñöôïc buø ñuû seõ chòu ñöïng ñöôïc ngöôõng Hematocrite treân 25%. Luùc ñoù tình traïng giaûm oâxy trong maùu do thieáu hoàng caàu seõ ñöôïc buø tröø bôûi löu löôïng maùu naõo taêng leân, ñoàng thôøi ñoä nhôùt cuûa maùu cuõng giaûm bôùt vaø caùc maïch naõo daõn ra. Khi BN bò CTSN naëng thì moät söï buø tröø nhö vaäy raát coù haïi cho naõo do laøm cho tình traïng phuø naõo caøng naëng theâm leân. Tyû leä Hematocrite toái öu treân caùc BN bò CTSN hieän coøn laø vaán ñeà baøn caõi nhöng haàu heát caùc taùc giaû ñeàu thoáng nhaát neâu chæ soá naøy < 25% thì nguy cô thieáu maùu naõo seõ taêng leân raát cao. Do ñoù trong caùc tröôøng hôïp naøy moät tyû leä Hematocrite treân 30% ñöôïc coi laø caàn thieát [61]. 2.2. Chaån ñoaùn: 2.2.1. Chaån ñoaùn laâm saøng: * Tri thöùc: ñaùnh giaù tri thöùc theo thang ñieåm Glasgow laø caùch thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå xaùc ñònh tình traïng tri thöùc cuûa BN bò CTSN [2,6]. Thang ñieåm naøy döïa treân 3 loaïi ñaùp öùng vaø tuyø theo möùc ñoä phaûn xaï cuûa töøng loaïi ñaùp öùng maø ta coù moät soá ñieåm nhaát ñònh vôùi giaù trò nhoû nhaát baèng 3 vaø lôùn nhaát baèng 15. Khi Glasgow  8 chöùng toû BN bò CTSN naëng, töø 9 – 12 ñieåm laø CTSN vöøa, coøn töø 13 – 15 laø CTSN nheï. Tuy nhieân thang ñieåm Glasgow chæ tin caäy ñöôïc khi noù ñöôïc ñaùnh giaù sau khi BN ñaõ ñöôïc hoài söùc qua giai ñoaïn soác luùc ñaàu hoaëc khoâng trong tình traïng roái loaïn tri thöùc do röôïu. Baûng 2.2.1: Thang ñieåm Glasgow 23 Môû maét Töï nhieân 4 ñieåm E Khi goïi 3 Khi kích thích ñau 2 Khoâng môû 1 Traû lôøi Chính xaùc 5 V Laãn loän(khi duùng khi sai) 4 Khoâng phuø hôïp 3 Khoâng hieåu BN noùi gì 2 Im laëng 1 Vaän ñoäng Thöïc hieän theo y leänh 6 M Ñaùp öùng ñuùng khi gaây ñau 5 Co chi laïi khi gaây ñau 4 Gaáp chi baát thöôøng 3 Duoãi chi baát thöôøng 2 Naèm yeân khoâng ñaùp öùng 1 * Hoäi chöùng thaàn kinh khu truù : Caùc daáu hieäu lieät nöûa ngöôøi hay giaûm vaän ñoäng moät phaân chi theå thöôøng laø nhöõng trieäu chöùng chæ ñieåm cuûa moät khoái choaùn choã lôùn trong naõo caàn ñöôïc phaùt hieän sôùm ñeå can thieäp ngoaïi khoa kòp thôøi. 2.2.2. Chaån ñoaùn hình aûnh : Thöôøng CT Scanner soï naõo laø bieän phaùp ñöôïc tieán haønh ngay töø ñaàu noù cho pheùp xaùc ñònh ñöôïc caùc toån thöông cuï theå nhö: vôõ xöông, maùu tuï trong naõo, 24 daäp naõo, phuø naõo… Chæ coù nhöõng toån thöông thaân naõo laø coù theå khoâng thaáy treân CT Scanner maø phaûi nhôø tôùi IRM (coäng höôûng töø haït nhaân) [50,33]. 2.3. Ñieàu trò: 2.3.1. Xöû trí kyø ñaàu: Ngay taïi nôi xaûy ra tai naïn hoaëc ngay khi tieáp nhaän BN vaøo caáp cöùu taïi beänh vieän, tröôùc khi khaùm xeùt veà thaàn kinh cho BN caàn tieán haønh caùc bieän phaùp caáp cöùu nhaèm duy trì caùc chöùc phaän soáng [35,46,47]: - Baûo ñaûm ñöôøng hoâ haáp treân: laáy boû dò vaät, chaát noân, maùu, ñôøm daõi; choáng tuït löôõi - Baûo ñaûm thoâng khí toát: treân nguyeân taéc neáu BN hoân meâ Glasgow  8 ñieåm thì caàn ñaët oáng noäi khí quaûn vaø cho thôû maùy. - Ñaët ñöôøng truyeàn tónh maïch côõ lôùn ñeå coù theå boå sung dòch thuoác deã daøng trong caùc tröôøng hôïp caàn hoài söùc choáng soác. 2.3.2. Ñieàu trò ngoaïi khoa: Khi coù toån thöông taïo moät khoái choaùn choã trong hoäp soï chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu giaûi quyeát nguyeân nhaân phaûi ñöôïc ñaët ra nhö moät ñieàu trò öu tieân haøng ñaàu. Ñoù laø caùc toån thöông: vôõ luùn xöông soï, maùu tuï ngoaøi maøng cöùng, maùu tuï döôùi maøng cöùng caáp tính, daäp naõo xuaát huyeát lôùn, maùu tuï trong naõo lôùn. 2.3.3. Ñieàu trò choáng phuø naõo: - Daãn löu tö theá: neân ñaët ñaàu BN ôû tö theá doác 300 vaø traùnh caùc tö theá caûn trôû ñöôøng tónh maïch trôû veà nhö xoay ñaàu, ngöûa coå quaù, daây buoäc oáng noäi khí quaûn quaù chaët. Chính nhöõng bieän phaùp ñôn giaûn naøy raát coù yù nghóa trong vieäc giaûm bôùt ALNS. 25 - Thoâng khí nhaân taïo nhaèm baûo ñaûm paO2 > 90mmHg vaø paCO2 töø 30 – 35mmHg (giaûm thaùn khí trong phaïm vi an toaøn). - An thaàn giaûm ñau. - Haï thaân nhieät - Ñieàu trò noäi khoa khaùc: thaåm thaáu lieäu phaùp (Manitol), Barbiturique, corticoide, choáng roái loaïn nöôùc ñieän giaûi, roái loaïn ñöôøng maùu, nuoâi döôõng ñaày ñuû [16,54]. 2.3.4. Ñieàu trò haï HAÑM : 2.3.4.1. Giai ñoaïn sôùm: Haï HAÑM trong giai ñoïan naøy thöôøng do maát maùu gaây giaûm KLMLT neân nguyeân taéc ñieàu trò laø buø laïi khoái löôïng maùu ñaõ maát baèng caùc loaïi dòch vaø caùc saûn phaåm cuûa maùu [27]. Baûng 2.3.4.1: Thaønh phaàn, aùp löïc keo, aùp löïc thaåm thaáu cuûa moät soá dòch truyeàn [55] Dung Na Cl K Lactate Glucose ALTT ALK dòch (mmol/l _ _ _ _ (mosm/l) (mmHg) HEA 6% 154 154 308 20 Ringer -lactate 131 111 5,4 28,4 278 0 NaCl 0,9% 154 154 308 0 Glucose 5% 278 278 0 HEA: Hydroxyethylamidon - ALTT: aùp löïc thaåm thaáu - ALK: aùp löïc keo Dòch ñöôïc söû duïng ôû ñaây thöôøng laø caùc dung dòch ñaúng tröông (Isotonique). Caùc loaïi dung dòch glucose töø laâu ñaõ ñöôïc khuyeán caùo khoâng neân söû duïng vì coù 26 nhöõng taùc duïng baát lôïi treân naõo. Sau khi truyeàn vaøo cô theå moät thôøi gian ngaén glucose seõ khuyeách taùn vaøo heát trong teá baøo vaø chæ coøn nöôùc ôû laïi trong caùc khoaûng gian baøo daãn ñeán tình traïng thöøa nöôùc ngoaïi baøo töø ñoù laøm phuø naõo naëng theâm. Hôn nöõa, truyeàn dòch coù glucose thöôøng laøm taêng ñöôøng maùu ñaõ cao saün trong CTSN vaø ñaây laø moät yeáu toá laøm caùc toån thöông thieáu maùu, tình traïng taêng axit lactic treân naõo tieán trieån naëng theâm. Quan ñieåm hieän nay laø neân truyeàn phoái hôïp dung dòch nöôùc muoái sinh lyù vôùi dòch cao phaân töû Hydroxyethylamidon. öu ñieåm cuûa söï phoái hôïp naøy laø haàu nhö khoâng laøm aûnh höôûng ñeán phuø naõo duø vôùi moät löôïng dòch truyeàn lôùn caàn duøng trong caùc tröôøng hôïp roái loaïn huyeát ñoäng do giaûm KLMLT. Caùc saûn phaåm cuûa maùu (hoàng caàu laéng, maùu toaøn phaàn, huyeát töông töôi ñoâng laïnh, Albumine... ) cuõng ñöôïc söû duïng trong caùc tröôøng hôïp maát maùu nhieàu. Dung dòch nöôùc muoái öu tröông NaCl 5% ñang trong quaù trình nghieân cöùu ñeå aùp duïng vaøo laâm saøng vôùi nhieàu höùa heïn. Tuy nhieân caàn löu yù neáu truyeàn quaù nhieàu dòch seõ daãn ñeán quaù taûi tuaàn hoaøn laøm taêng aùp löïc tónh maïch trung taâm vaø laøm phuø naõo naëng theâm. Do ñoù, löôïng dòch truyeàn söû duïng caàn ñöôïc tính toaùn caån thaän vaø toát nhaát neân caên cöù vaøo aùp löïc tónh maïch trung taâm. 2.3.4.2. Giai ñoaïn muoän: Haï HAÑM trong giai ñoïan naøy thöôøng do taùc duïng phuï cuûa caùc thuoác an thaàn ñöôïc söû duïng cho beänh nhaân. Giaûm KLMLT cuõng coù theå laø nguyeân nhaân gaây haï HA do taùc duïng lôïi nieäu quaù möùc cuûa caùc thuoác choáng phuø naõo ñöôïc söû duïng (Manitol, lôïi tieåu). Nguyeân taéc ñieàu trò ôû ñaây laø keát hôïp buø laïi KLMLT baèng truyeàn dòch vôùi caùc loaïi thuoác vaän maïch. Dopamin laø thuoác vaän maïch hay ñöôïc söû duïng nhaát vôùi lieàu kích thích  vaø  (5 - 10/kg/phuùt). Noadrenaline cuõng coù theå ñöôïc söû duïng vôùi muïc ñích taêng HA do taùc duïng co maïch ngoaïi vi lieàu töø 0,2 - 2/kg/ph. 2.4. Tieán trieån vaø bieán chöùng: 27 2.4.1. Tieán trieån: Caùc BN bò CTSN naëng thöôøng tieán trieån theo 2 giai ñoaïn: ñaàu tieân laø pha toån thöông naõo thöù phaùt tieán trieån vaø phuø naõo naëng, sau ñoù laø pha thoaùi trieån daàn cuûa phuø naõo trong voøng 8 – 10 ngaøy. Nhöõng bieän phaùp ñieàu trò tích cöïc phaûi ñöôïc tieán haønh trong suoát 2 giai ñoaïn naøy vaø coù theå keùo daøi 2 – 3 tuaàn ôû caùc BN bò raát naëng. Quaù trình tieán trieån seõ ñöôïc ñaùnh giaù döïa treân caùc trieäu chöùng laâm saøng, tuaàn hoaøn naõo vaø keát quaû kieåm tra CT scanner naõo[53]. - Tieán trieån thuaän lôïi: bieåu hieän baèng söï oån ñònh cuûa ALNS döôùi söï kieåm soaùt cuûa caùc bieän phaùp ñieàu trò. Khi khoâng coù hoaëc ngöng an thaàn, BN seõ tænh daàn vaøo khoaûng cuoái tuaàn thöù nhaát. Bieåu hieän baèng môû maét nhìn, tieáp xuùc ñöôïc töø töø. Giai ñoaïn naøy thöôøng BN coù bieåu hieän laãn loän vaø kích ñoäng vaän ñoäng maø ta coù theå kieåm soaùt ñöôïc baèng caùc thuoác an thaàn hoaëc giaûm ñau. - Tieán trieån xaáu: giai ñoaïn caáp cuûa BN thöôøng xuyeân coù taêng ALNS maø caùc bieän phaùp ñieàu trò tích cöïc khoâng theå kieåm soaùt ñöôïc. Sau ñoù hoaëc BNtöû vong do khoâng hoài phuïc hoaëc ôû giai ñoaïn thoaùi lui caùc BN naøy khoâng tænh laïi hoaëc tænh raát chaäm khoâng theå tieáp xuùc ñöôïc, BN trong tình traïng thöïc vaät hoaëc coù caùc di chöùng veà taâm thaàn vaän ñoäng naëng neà. 2.4.2. Bieán chöùng: Nhieãm khuaån beänh vieän laø bieán chöùng hay gaëp nhaát trong ñoù nguy hieåm hôn caû laø vieâm maøng naõo thöôøng lieân quan ñeán caùc BN bò CTSN coù toån thöông xöông, maøng naõo. Sau ñoù laø caùc bieán chöùng vieâm phoåi lieân quan ñeán thôû maùy daøi ngaøy, hoäi chöùng traøo ngöôïc daï daøy, öù ñoïng do naèm laâu; nhieãm truøng ñöôøng tieát nieäu... Loeùt caùc ñieåm tyø vaø vieâm taéc maïch cuõng laø nhöõng bieán chöùng thöôøng gaëp treân caùc beänh nhaân naøy do baát ñoäng daøi ngaøy. 28 29 3. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 3.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu: 3.1.1. Tieâu chuaån löïa choïn BN: BN bò CTSN naëng (Glasgow  8 ñ) coù chæ ñònh can thieäp phaãu thuaät soï naõo caáp cöùu trong voøng 48 giôø ñaàu keå töø khi vaøo vieän. 3.1.2. Caùc BN bò loaïi khoûi nghieân cöùu:  BN bò CTSN coù keøm theo noàng ñoä Alcool trong maùu cao hoaëc hôi thôû chaát noân coù muøi röôïu.  BN bò moå laïi laàn 2 do maùu tuï taùi phaùt. 3.2. Phöông phaùp nghieân cöùu: 3.2.1. Moâ hình nghieân cöùu: Nghieân cöùu moâ taû 3.2.2. Caùch tieán haønh: Ñeà taøi nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän taïi khoa gaây meâ hoài söùc beänh vieän nhaân daân 115 töø thaùng 4/ 2000 ñeán thaùng 6/ 2001. Taát caû caùc BN bò CTSN naëng (G  8) coù chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu trong voøng 48 giôø ñaàu ñöôïc theo doõi töø khi vaøo vieän cho ñeán khi ra vieän. Caùc BN naøy ñöôïc ñieàu trò theo moät phaùc ñoà chung nhö sau: * Taïi phoøng caáp cöùu: öu tieân hoài söùc duy trì caùc chöùc naêng soáng . + Hoài söùc hoâ haáp: khai thoâng ñöôøng hoâ haáp treân, ñaët oáng noäi khí quaûn vaø hoâ haáp hoã trôï baèng boùp boùng hoaëc thoâng khí nhaân taïo baèng thôû maùy khi caàn thieát. 30 + Hoài söùc tim maïch: thieát laäp moät ñöôøng truyeàn tónh maïch ngoaïi vi vôùi catheter côõ 16-18 G ñeå truyeàn dòch, duøng caùc thuoác vaän maïch neáu caàn thieát ñeå duy trì HA taâm thu > 90 mmHg. + Chuïp CT Scanner soï naõo ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh toån thöông soï naõo. * Taïi phoøng moå: BN ñöôïc gaây meâ toång quaùt baèng phöông phaùp gaây meâ phoái hôïp. + Khôûi meâ ñeå ñaët oáng noäi khí quaûn nhanh: baèng Thiopental vaø Suxameùthonium. + Duy trì meâ: baèng thuoác meâ boác hôi (Isoflurane), Morphinique (Fentanyl) vaø daõn cô daøi. Hoâ haáp ñieàu khieån trong quaù trình gaây meâ baèng maùy gaây meâ Omeda vôùi taàn soá hoâ haáp = 14 laàn/phuùt, VT = 10 ml/kg, FiO2 = 100%. + Buø dòch tinh theå,ø dòch keo, maùu tuøy theo löôïng maùu maát vaø chæ soá HA taâm thu. + Xöû duïng caùc thuoác vaän maïch (Epheùdrine, Dopamine) khi ñaõ truyeàn dòch nhieàu maø HA taâm thu vaãn < 90mmHg. * Taïi khoa hoài söùc: + Ñieàu trò choáng phuø naõo:  Ñaàu cao 30o  Duy trì thôû maùy cheá ñoä IPPV nhaèm duy trì PaO2 > 90mmHg vaø PaCO2 töø 30 - 35 mmHg.  An thaàn giaûm ñau: Midazolam (1 - 3 mg/h) + Fentanyl (100- 150 g/h) duy trì baèng bôm tieâm ñieän  Lôïi nieäu thaåm thaáu (Manitol) : truyeàn tónh maïch nhanh 0,25 - 0,5 g/Kg/ moãi 6 giôø keùo daøi trong voøng 48 - 72 giôø ñaàu sau moå.  Choáng taêng thaân nhieät: haï nhieät baèng chöôøm laïnh vaø Dafalgan ñaët haäu moân. + Ñaët catheùter tónh maïch trung taâm (thöôøng laø tónh maïch döôùi ñoøn beân phaûi) cho caùc BN coù haï HAÑM. + Ñieàu trò haï huyeát aùp: truyeàn dòch tinh theå (NaCl 0,9%, Ringer Lactat), dòch keo (HAES STERIL 6%), maùu toaøn phaàn ñeå duy trì ñuû theå tích maùu löu thoâng(caên cöù theo aùp löïc tónh maïch trung taâm) vaø sao cho Heùmatocrite cuûa BN >30%. Keát hôïp 31 thuoác vaän maïch khi ñaõ ñieàu trò truyeàn dòch ñuû maø huyeát aùp taâm thu khoâng leân treân 90 mmHg. + Ñieàu chænh roái loaïn nöôcù ñieän giaûi, thaêng baèng kieàm toan + Khaùng sinh choáng nhieãm khuaån. + Nuoâi döôõng: baèng ñöôøng tónh maïch trong voøng 24 - 36 giôø sau ñoù keát hôïp baèng ñöôøng tónh maïch vaø ñöôøng tieâu hoùa treân nguyeân taéc baûo ñaûm 1500 - 1800 Kcal trong 24 giôø. * BN ñöôïc chuyeån khoa ngoaïi thaàn kinh ñieàu trò tieáp khi ñaõ hoài phuïc veà tri thöùc(Glassgow > 10) hoaëc oån ñònh veà hoâ haáp vaø tim maïch. Caùc chæ soá theo doõi: - Glasgow khi vaøo vieän. - HAÑM: Ñöôïc ño theo phöông phaùp khoâng xaâm laán(phöông phaùp Korotkoff) baèng huyeát aùp keá bao hôi coù ñoàng hoà aùp löïc vaø oáng nghe hoaëc baèng phaàn ño HA töï ñoäng cuûa maùy Monitor Datascope. Chæ soá HA ñöôïc theo doõi trong moãi 15- 30 phuùt ôû phoøng caáp cöùu vaø ôû khoa hoài söùc sau moå, moãi 3 phuùt taïi phoøng moå. Ñònh nghóa coù haï HAÑM (theo baûng giaù trò ngöôõng cuûa caùc roái loaïn toaøn thaân ñeà ra bôûi Gentlement D.- Tröôøng ñaïi hoïc Edinburgh [28]) laø khi BN coù HA taâm thu < 90mmHg trong thôøi gian treân 5 phuùt. Trong nghieân cöùu naøy caùc BN bò CTSN naëng ôû giai ñoaïn cuoái coù HA taâm thu thaáp döôùi caùc chæ soá treân do roái loaïn trung taâm ñieàu hoøa tim maïch ôû haønh naõo seõ khoâng ñuôïc tính laø haï HAÑM. - Nguyeân nhaân gaây ra tai naïn. - Caùc toån thöông soï naõo tieân phaùt (ñöôïc ñaùnh giaù treân CT Scanner vaø trong quaù trình moå cuûa phaãu thuaät vieân):  Toån thöông xöông: nöùt, vôõ, luùn xöông soï, vôõ neàn soï, chaán thöông haøm maët. 32  Toån thöông trong soï: maùu tuï ngoaøi maøng cöùng, döôùi maøng cöùng, daäp naõo, xuaát huyeát - Thôøi gian phaãu thuaät - Toång löôïng dòch truyeàn vaø maùu duøng trong moå, soá löôïng töøng loaïi. - AÙp löïc tónh maïch trung taâm (CVP) treân caùc BN ñöôïc ñaët catheter tónh maïch döôùi ñoøn. - Thuoác vaän maïch ñöôïc xöû duïng trong vaø sau moå (neáu coù). - Hematocrite tröôùc moå, ôû ngaøy thöù nhaát vaø ngaøy thöù hai sau moå. Xeùt nghieäm naøy ñöôïc thöïc hieän treân maùy CD1700 vôùi giôùi haïn bình thöôøng cuûa Heùmatocrite laø 37- 50%. - Thôøi gian thôû maùy, thôøi gian naèm hoài söùc, thôøi gian naèm vieän. - Keát quaû ñieàu trò: döïa treân thang ñieåm GOS Thang ñieåm GOS laø thang ñieåm ñaùnh giaù tieán trieån cuûa BN sau CTSN naëng vaøo caùc thôøi ñieåm khi chuyeån khoûi khoa hoài söùc, khi ra vieän, 3 thaùng, 6 thaùng vaø 1 naêm sau CTSN. Caùc BN ñöôïc chia thaønh 5 möùc ñoä vôùi keát quaû ñieàu trò töø toát tôùi xaáu: - Ñoä 1: hoài phuïc toát (khoâng coù hoaëc coù di chöùng nheï) - Ñoä 2: coù di chöùng trung bình nhöng vaãn hoaït ñoäng ñoäc laäp ñöôïc - Ñoä 3: coù di chöùng naëng tænh taùo nhöng phaûi coù ngöôøi phuïc vuï - Ñoä 4: traïng thaùi soáng thöïc vaät - Ñoä 5: töû vong Trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi daùnh giaù BN vaøo thôøi ñieåm BN ra vieän hoaëc töû vong vaø chia keát quaû ñieàu trò thaønh 3 möùc ñoä sau: Loaïi 1: hoài phuïc toát vaø di chöùng trung bình Loaïi 2: di chöùng naëng Loaïi 3: tình traïng soáng thöïc vaät vaø töû vong 33 Sau khi thu thaäp ñuû soá lieäu,