Ảnh hưởng của nhiễm cmv hoạt động tới kết quả điều trị bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng

tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 70 ẢNH HƯỞNG CỦA NHIỄM CMV HOẠT ĐỘNG TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG Ngô Tiến Đông, Phạm Văn Thắng Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm xác định ảnh hưởng của nhiễm cytomegalovirus (CMV) hoạt động ở bệnh nhi (BN) nhiễm khuẩn nặng (NKN) tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC ). Đối tượng gồm 117 BN NKN điều trị tại khoa HSCC từ tháng 1/2015 đến 8/2015. Kết quả: Điểm PRISM III trung bình 7,2 ± 4,7, tỷ lệ nhiễm CMV hoạt động 69/117 (59%), nhiễm CMV hoạt động trong máu 57/117(48.7%), tỷ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu 32/117 (27.3%). Phân tích hồi quy đa biếncho thấy nhiễm CMV hoạt động, nhiễm CMV hoạt động trong máu không ảnh hưởng đến tử vong. Trên mô hình phân tích hồi quy tuyến tính: khi có CMV hoạt động trong máu thì số ngày thở máy sẽ tăng 3,677 ngày, số ngày nằm viện sẽ tăng 10,332 ngày. Kết luận: Nhiễm CMV hoạt động không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC. Trong khi đó Nhiễm CMV hoạt động trong máu làm tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm viện ở bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng. Từ khóa: CMV hoạt động, nhiễm khuẩn nặng. ABSTRACT THe IMPACT Of ACTIVe CMV INfeCTION AMONG SeVeRe SePSIS CHIldReN OUTCOMe Objective of this study was to determine the impact of active CMV infection among severe sepsis children. Result: PRISM III score mean 7,2 ± 4, active CMV infection occurred in 59% (69/117) analysed patients. By multivariable logistic regression analyses active CMV infection had no impact on mortality (OR 2.5, 95%CI 0.37-18, p 0.3). However in the linear regression model active CMV infection in plasma make higher 3.65 day duration of mechanical ventilation, higher 10,33 days length of hospital stay. Conclusion: These data indicate an independent correlation between active CMV infection in plasma and increased morbidityin the well-defined group severe sepsischildren, active CMV infection had noimpact on mortality in this group. Keyword: Active CMV infection, severe sepsis. Nhận bài: 20-1-2017; Thẩm định: 10-6-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Ngô Tiến Đông Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương 71 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ BN nhiễm khuẩn nặng với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch của cơ thể. Yếu tố hoại tử u, giảm chức năng tế bào T hỗ trợ, ức chế tế bào diệt NK đóng vai trò trung tâm trong tái hoạt động CMV trên BN nhiễm khuẩn nặng[1], [2]. Các nghiên cứu về nhiễm CMV trên BN nhiễm trùng nặng tại các đơn vị HSCC người lớn cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV hoạt động là rất thường gặp, thay đổi từ 17 tới 68%[3], [4]. Sự biểu hiện của nhiễm CMV hoạt động trên những BN này dẫn tới tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm HSCC, tăng thời gian nằm viện, cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng bệnh viện.[3], [4], [5]. Nhiễm khuẩn nặng rất thường gặp tại các đơn vị HSCC trẻ em, đặc biệt tại các nước đang phát triển như Việt Nam, tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ em cũng cao hơn các nước phát triển[6]. Tuy nhiên cho tới nay, vẫn chưa có nghiên cứu hệ thống nào về nhiễm CMV trên BN nhi nhiễm trùng nặng tại đơn vị HSCC trẻ em. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá ảnh hưởng của nhiễm CMV hoạt động tới kết quả điều trị trên bệnh nhân nhi nhiễm khuẩn nặng. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm tất cả BN có tình trạng nhiễm trùng nặng (severe sepsis)[7], điều trị tại khoa HSCC, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2015. Tiêu chuẩn loại trừ: - Điều trị các thuốc kháng virus như ganciclovir, valaciclovir trong vòng 7 ngày trước đó. - Có biểu hiện hoặc nghi ngờ của tình trạng suy giảm miễn dịch do: + Nhiễm HIV + Đang xạ trị hoặc điều trị các thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian 6 tháng gần đây. + Có 1 trong 10 dấu hiệu cảnh báo suy giảm miễn dịch bẩm sinh – theo trung tâm hoạch định miễn dịch bẩm sinh quốc gia. - Tử vong trong vòng 24 giờ nhập khoa Hồi sức cấp cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu. - Chọn mẫu: Thuận tiện, lấy tất cả BN đủ tiêu chuẩn. - Tiến hành nghiên cứu: Các BN vào khoa HSCC, được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKN sẽ được đưa vào nghiên cứu. Các BN này sẽ được làm xét nghiệm PCR CMV máu, PCR CMV dịch nội khí quản (NKQ), IgM CMV, IgG CMV. Những BN có PCR CMV trong máu hoặc trong dịch NKQ âm tính sẽ được làm lại XN này sau mỗi 7 ngày. Các biến sẽ được phân tích để xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện, cũng như đồng nhiễm vi khuẩn bệnh viện. - Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động: được xác định khi PCR CMV trong máu hoặc trong dịch NKQ dương tính [3] [8] + Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động ở máu: được xác định khi PCR CMV trong máu dương tính và PCR CMV trong dịch NKQ âm tính. + Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động ở phổi: được xác định khi PCR CMV trong máu âm tính và PCR CMV trong dịch NKQ dương tính. + Tiêu chuẩn không nhiễm CMV hoạt động: được xác định khi PCR CMV trong máu và trong dịch NKQ đều âm tính. - Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0 3. KẾT QUẢ Từ 07/01/2015 đến 15/08/2015, có 117 BN đủ tiêu chuẩn NKN để đưa vào phân tích. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 72 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu Tất cả BN Nhiễm CMV hoạt động p Đặc điểm dTH lâm sàng n=117 (100%) Có Không n=69 (59%) n=48 (41%) Tuổi* (tháng) 7 (2 -144) 6 (2- 118) 8.5 (2 -144) 0,32 Giới nam: n(%) 76 (65%) 44 (63%) 32 (66%) 0,7+ Đặc điểm cận lâm sàng IgA, IgM, IgG bình thường +: n(%) 53/60 (93%)x 31/ 33 (93,9%) 22/24 (91,7%) 0,2 CD3, CD4, CD8 bình thường +: n(%) 38/47 (81%)x 22/27 (81,5%) 16/20 (80%) 0,17 PCT* (μg/L) n =46 4 (0,07 – 314) n= 25 6,7 (0,07 – 314) n=21 2 (0,12 -61) 0,17 Điểm PRISM III 7,2 ± 4,7 8 ± 4,9 6 ± 4 0,027 Kết quả điều trị Tử vong 32/117 (27,3%) 20/117(30%) 12/117(25%) 0,37 Ngày thở máy* 5,8(1-27) 7(1-27) 5(1-25) 0,5 Ngày nằm HSCC* 8,9(2-31) 10(2-31) 8(3-31) 0,5 Thời gian nằm viện* 20,2(5-59) 23(5-57) 18(8-59) 0,11 * Biến định lượng không phân bố chuẩn, # Biến định lượng phân bố chuẩn; + Biến định tính; x: số BN có xét nghiệm bình thường/ Tổng số BN được làm. 3.2. Ảnh hưởng của nhiễm CMV hoạt động tới kết quả điều trị Bảng 2. Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ đến tử vong Yếu tố liên quan Phân tích đa biến (Mô hình hồi quy đa biến) OR 95%CI p Giới nữ 1,7 0.15-3 0,4 Tuổi ≤ 9 tháng 1.9 1.4-3,7 0,35 Nhiễm CMV hoạt động 2,5 0,37-18 0,3 Nhiễm CMV hoạt động trong máu 1,52 0,19-2,7 0,4 Nhiễm CMV hoạt động tại phổi 1,3 1,9-3 0,7 PRISM III>8 điểm 3 1,5-7,7 0,01 Dùng corticoid 0,9 0,4-2,1 0,47 SNK có ARDS 2,5 0,7-8,7 0,5 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,9 0,35-2,5 0,9 Nhận xét: Trên mô hình phân tích hồi quy đa biến cho thấy tình trạng nhiễm CMV hoạt động, nhiễm CMV hoạt động trong máu, nhiễm CMV hoạt động tại phổi không có liên quan đến tỷ lệ tử vong (p>0,05). 73 phần nghiên cứu Bảng 3. Phân tích hồi quy tuyến tính một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thở máy Yếu tố B p VIf (Constanst) 5,643 CMV hoạt động -2,826 0,205 7,469 CMV hoạt động trong máu 3,677 0,023 3,844 CMV hoạt động tại phổi 0,604 0,712 4,110 PRISM III 0,147 0,881 1,130 SNK có ARDS -1,844 0,275 1,031 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,631 0,485 1,125 Sử dụng corticoid 0,315 0,803 1,177 Phương trình tuyến tính: Ngày thở máy = 5,643 + 3,677*(CMV hoạt động trong máu) Nhận xét: Khi có CMV hoạt động trong máu thì số ngày thở máy sẽ tăng 3,677 ngày. (Ghi chú: điểm cắt: tử vong = 0 & ngày thở máy < 15) Bảng 4. Phân tích hồi quy tuyến tính một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm HSCC Yếu tố B p VIf (Constanst) 5,328 CMV hoạt động -0,942 0,657 6,669 CMV hoạt động trong máu 2,781 0,082 3,709 CMV hoạt động tại phổi -0,978 0,529 3,578 PRISM III 0,892 0,360 1,114 SNK có ARDS -0,377 0,809 1,039 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,741 0,412 1,080 Sử dụng corticoid 0,734 0,573 1,224 Nhận xét: Không có phương trình tuyến tính phù hợp giữa các yếu tố ảnh hưởng và thời gian nằm HSCC.(Ghi chú: điểm cắt: tử vong = 0 & ngày thở máy HSCC < 20). Bảng 5. Phân tích hồi quy tuyến tính một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện Yếu tố B p VIf (Constanst) 19,817 CMV hoạt động -8,290 0,088 6,346 CMV hoạt động trong máu 10,332 0,006 3,765 CMV hoạt động tại phổi 4,648 0,176 3,213 PRISM III -1,944 0,399 1,112 SNK có ARDS -1,981 0,561 1,040 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện -0,399 0,848 1,102 Sử dụng corticoid 11,532 0,000 1,193 Phương trình tuyến tính: Ngày nằm viện = 19,817 + 11,532*(sử dụng corticoid) + 10,332*(CMV hoạt động trong máu) Nhận xét: Khi CMV có hoạt động trong máu thì số ngày nằm viện sẽ tăng 10,332 ngày khi sử dụng corticoid như nhau.(Ghi chú: điểm cắt: tử vong = 0 & ngày nằm viện < 50) tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 74 4. BÀN lUẬN Về định nghĩa nhiễm CMV tái hoạt động, theo Ljungman P: sau khi nhiễm CMV tiên phát, CMV sẽ tồn tại ở thể ẩn vì một lý do nào đó nó hoạt động trở lại gây tình trạng nhiễm CMV. Do vậy khi phân tích một số vị trí gen đặc trưng của CMV tại thời điểm nhiễm tiên phát và thứ phát sẽ không có sự khác nhau [8]. Do đó nhiễm CMV hoạt động có thể do nhiễm tiên phát, tái nhiễm một chủng mới hoặc tái hoạt động. Trên thực tế lâm sàng rất khó có thể phân biệt được nhiễm CMV hoạt động là do hình thái nào trong 3 hình thái trên. Tỷ lệ tử vong trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi là 27.3% thấp hơn có ý nghĩa so với nghiên cứu của Trần Minh Điển [9] trên đối tượng là BN sốc nhiễm trùng (65.7%). Điều này cũng phù hợp khi thang điểm PRISM, công cụ rất hữu ích trong tiên lượng tự vong tại đơn vị HSCC nhi khoa trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,2 ± 4,7, thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Minh Điển (21,9±6,98), p < 0,01.Như vậy có thể thấy xu hướng mô hình bệnh tật tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi TW khi mà BN được chuyển đến khoa HSCC sớm hơn, không còn đợi đến tình trạng quá nặng mới liên hệ chuyển khoa. Trên mô hình phân tích đơn biến và đa biến đều cho thấy nhiễm CMV hoạt động cũng như nhiễm CMV hoạt động trong máu không có liên quan đến tỷ lệ tử vong, phù hợp với nhiều nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng người[3], [2]. Chi có điểm Prism IIIlà có mối liên quan đến tỷ lệ tử vong, cụ thể: nguy cơ tử vong trên nhóm có điểm PRISM trên 8 cao gấp 3 lần nhóm có điểm PRISM dưới 8 (95% CI 1,3-7,8; p =0,01). Khi sử dụng test Mann-whitney U (không được trình bày trong bài) chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện giữa nhóm nhiễm CMV hoạt động và không hoạt động cũng như giữa nhiễm CMV hoạt động tại phổi và không hoạt động tại phổi. Tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về các kết quả điều trị trên giữa nhiễm CMV hoạt động trong máu và không hoạt động trong máu. Và để có độ tin cậy cao hơn chúng tôi tiến hành phân tích hồi quy tuyến tính đa biến, kết quả phân tích cho thấy nhiễm CMV hoạt động trong máu có liên quan đến tăng thời gian thở máy, tăng thời gia nằm viện. Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu được tiến hành trên đói tượng bệnh nhân người lớn nhiễm trùng nặng [3], [10]. 5. KẾT lUẬN Nhiễm CMV hoạt động không ảnh hưởng tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC trên nhóm BN NKN. Trong khi đó Nhiễm CMV hoạt động trong máu làm tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm viện trên nhóm BN này. TÀI lIỆU THAM KHẢO 1. döcke Wd et al (1994). Cytomegalovirus reactivation and tumour necrosis factor. Lancet, 343(8892):268-269. 2. Ho M. (1998). Cytomegalovirus infection in patients with bacterial sepsis. Clin Infect Dis; 26:1083-1084. 3. Heininger A, Helene H, Klaus H, et al (2011). Cytomegalovirus reactivation infections and associated outcome of critical ill patients with severe sepsis. Crit Care Med; 15: R77. 4. Jaber S, Chanques G, Borry J, Souche B, Verdier R, Perrigault Pf, eledjam JJ (2005). Cytomegalvirus infection in critically ill patients. Chest127: 233-241. 5. Muller lV, Klemn A, Weiss M, Schneider M, Suger-Wiedeck H, durmus N, Hampl W, Mertens T (2006). Active cytomegalovirus infection in patients with septic shock. Emerg Infect Dis12: 1517-1522. 6. Ho M (2005). Epidemiology of cytomegalovirus infection in man. In: Cytomegarole virus, biology and infection. 2nd ed. New York: Plenum Medical Book, 1991:155 7. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med; 6:2. 8. ljungman P, Griffiths P, Paya C. (2002). Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients. Clin Infect Dis, 34: 1094. 9. Trần Minh Điển (2010). Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em. Luận án Tiến sĩ Y học, ĐH Y Hà Nội, Hà Nội. 10. limaye AP et al (2008). Cytomegalovirus reactivation in critically ill immunocompetent patients. JAMA300: 413-422.