Ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 497 ẢNH HƯỞNG CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI LÊN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH (ARDS) Phan Thị Xuân* TÓM TẮT Mục tiêu: Ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi bằng cách cài ñặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí lưu thông (Vt) thấp ñã ñược chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài ñặt thể tích khí lưu thông cao như trước ñây, bất lợi của chiến lược này là Vt thấp có thể gây tăng PaCO2. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm ñánh giá ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu ñộng mạch ở bệnh nhân ARDS. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu mô tả, thực hiện tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/06/2007 ñến 31/05/2008. Kết quả: có 52 trường hợp ARDS nằm trong nhóm nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ 63,5% và nữ 36,5%, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 34,6 ± 14,6. Thể tích khí lưu thông trung bình 3 ngày thở máy ñầu tiên lần lượt là 7,9 ± 1,2; 8,0 ± 1,0; 7,8 ± 0,9 ml/kg, FiO2 trung trung bình 3 ngày thở máy ñầu tiên lần lượt là 64 ± 16; 63 ± 18; 52,5 ± 17,1 %, mức PEEP trung bình 3 ngày thở máy ñầu tiên lần lượt là 10,5 ± 3,2; 10,1 ± 2,8, 8,6 ± 3,0 cmH2O. Kết quả trong 3 ngày thở máy ñầu tiên có 96,2% số bệnh nhân ñạt mục tiêu oxy máu và tăng PaCO2 ở 39,2% số bệnh nhân. Kết luận: với chiến lược thông khí bảo vệ phổi, trong 3 ngày thở máy ñầu tiên 96,2% số bệnh nhân ARDS ñạt mục tiêu oxy máu và tăng PaCO2 ở 39,2% số bệnh nhân. Từ khóa: Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS); Chiến lược thông khí bảo vệ phổi. BS. CKII. Phan Thị Xuân, phanthixuan@gmail.com, ĐT:0903367844 Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy ABSTRACT THE EFFECT OF LUNG PROTECTIVE STRATEGY ON ARTERIAL BLOOD GASES IN ARDS PATIENTS Phan Thị Xuân * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 497 - 502 Objective: In ARDS, lung protective strategy with appropriate PEEP and low tidal volume was proved to decrease mortality rate when compared with large tidal volume. Disadvantage of this strategy is PaCO2 increase. This study was to evaluate the effect of lung protective strategy on arterial blood gases in ARDS patients. Method: We performed a prospective study at Intensive Care Unit, Cho Ray hospital from 01 June 2007 to 31 May 2008. Result: 52 patients enrolled in the study, male 63% and female 36.5%, mean age 34.6 ± 14.6 years. On the first 3 days of mechanical ventilation, mean Vts were 7.9 ± 1.2; 8.0 ± 1.0; 7.8 ± 0.9 ml/kg IBW, levels of mean FiO2 were 64 ± 16; 63 ± 18; 52.5 ± 17.1 %, and levels of mean PEEP were 10.5 ± 3.2; 10,1 ± 2.8, 8.6 ± 3.0 cmH2O. With these setting, 96.2% patients reached PaO2 goal, 39.2% had PaCO2 exceeded the upper limit. Conclusion: During the first 3 days of mechanical ventilation on ARDS patients ventilated with lung protective strategy, 96.2% patients reached PaO2 goal, 39.2% had PaCO2 exceeded the upper limit. Keywords: ARDS (acute respiratory distress syndrome), Lung protective strategy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi bằng cách cài ñặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí lưu thông thấp ñã ñược chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài ñặt thể tích khí lưu thông cao như trước ñây(7). PEEP cải thiện oxy máu bằng cách giữ cho phế nang ở trạng thái mở suốt chu kỳ hô hấp. Thể tích khí lưu thông thấp tránh cho phổi khỏi bị tổn thương do căng phồng quá mức, ñiều gây lo ngại khi cài ñặt thể tích khí lưu thông thấp là tình trạng giảm thông khí gây tăng PaCO2, tăng tần số có thể giải quyết sự gia tăng PaCO2, tuy nhiên, nếu tăng tần số cao quá sẽ gây ra ứ khí phế nang. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này ñể ñánh giá ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu ñộng mạch ở bệnh nhân ARDS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS. Phan Thị Xuân ĐT: Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 498 Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian thực hiện từ ngày 01/06/2007 ñến 31/05/2008. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ñược ñưa vào nghiên cứu khi có ñầy ñủ tiêu chuẩn ARDS theo tiêu chuẩn của hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và hội Hồi Sức Cấp Cứu châu Âu năm 1994 (tiêu chuẩn AECC 1994) như sau: Bệnh nhân suy hô hấp cấp có ñủ 3 tiêu chuẩn(1). Tỉ lệ PaO2 / FiO2 ≤ 200 bất kể mức PEEP(2), X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù phế nang mô kẽ 2 bên phế trường(3). Không có bằng chứng lâm sàng và X quang của sự gia tăng áp lực nhĩ trái. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân bị các bệnh lý thần kinh cơ, xơ gan mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn. Cài ñặt và ñiều chỉnh các thông số máy thở ñối với bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu như sau(1): Cài ñặt và ñiều chỉnh các thông số máy thở ñể ñạt mục tiêu: Oxy máu ñộng mạch PaO2 = 55 - 80mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%. Áp lực bình nguyên ñường thở (p plateau) ≤ 30 cmH2O. Nếu máy thở không ño ñược áp lực bình nguyên, thì mục tiêu là áp lực ñỉnh ñường thở (p peak) ≤ 40 cmH2O. PaCO2 trong giới hạn bình thường. Trong trường hợp áp lực bình nguyên cao, ưu tiên ñạt mục tiêu áp lực bình nguyên và chấp nhận sự gia tăng của PaCO2(2). Cài ñặt và ñiều chỉnh các thông số máy thở: Kiểu thở: trợ giúp/kiểm soát (A/C). Thể tích khí lưu thông (Vt): 8 ml/kg cân nặng lý tưởng. Giảm Vt ñể ñạt mục tiêu áp lực bình nguyên, tối thiểu là 5 ml/kg. Tần số thở: 18 – 35 lần/ phút ñể ñạt mục tiêu PaCO2. Tăng Vt nếu PaCO2 > 45 mmHg dù ñã tăng tần số và áp lực bình nguyên < 30 cmH2O. Tỉ lệ I/E: 1/1,5 ñến 1/2. PEEP: khởi ñầu 5 cmH2O, tăng dần mức PEEP mỗi lần 2- 3 cmH2O, tối ña 25 cmH2O ñể ñạt mục tiêu oxy máu và có thể giảm FiO2 ñến mức ≤ 60%. FiO2: 100%, giảm dần khi PEEP có hiệu quả cải thiện oxy máu. Các số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Có 52 trường hợp ARDS nằm trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,5% và nữ 36,5%. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 34,6 ± 14,6. Nguyên nhân gây ARDS Bảng 1: Nguyên nhân gây ARDS Nguyên nhân n Tỉ lệ % Tổn thương phổi trực tiếp 1 Viêm phổi 22 42,3% 2 Dập phổi 16 30,7% 3 Thuyên tắc mỡ 2 3,8% 4 Ngạt nước 1 1,9% 5 Hít khí NH3 1 1,9% Tổn thương phổi gián tiếp 6 Sốc nhiễm khuẩn 4 7,7% 7 Sốc phản vệ 4 7,7% 8 Ngộ ñộc heroin 1 1,9% 9 Viêm tụy cấp 1 1,9% Tổng cộng 52 100% Khí máu ñộng mạch trước khi thở máy Có 44 mẫu khí máu ñộng mạch ñược lấy trước khi cho thở máy trên tổng số 52 bệnh nhân. Bảng 2: Kết quả khí máu ñộng mạch trước khi thở máy Số lượng Tỉ lệ 7,35- 7,45 15 34% < 7,35 17 38,6% pH > 7,45 12 27,4% PaCO2 35 - 45 16 36,4% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 499 > 45 5 11,4% (mmHg) < 35 23 52,2% 40 - 60 28 63,6% PaO2 (mmHg) <40 16 36,4% Các dữ liệu về thông khí, cơ học phổi và kết quả khí máu ñộng mạch khi cho bệnh nhân thở máy Bảng 3. Các dữ liệu về thông khí, cơ học phổi và kết quả khí máu ñộng mạch: Ngày thở máy N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N14 Số bệnh nhân thở máy 52 51 47 47 46 37 31 9 Vt (ml/kg) 7,9 8,0 7,8 7,7 7,8 7,9 7,8 7,9 Vt (ml) 485 477 479 478 482 485 483 487 FiO2 (%) 64 63 52 51 49 55 49 47 PEEP (cmH2O) 10 10 8 8 7 8 8 6 PaO2/ FiO2 131 136 188 165 163 172 202 189 Áp lực ñỉnh ñường thở (cmH2O) 34,4 34,6 33,3 Ap lực bình nguyên ñường thở (cmH2O) 27,5 27,4 25,1 Độ giãn nở tĩnh (ml/cmH2O) 28,5 32,1 35,7 pH 7,35 7,36 7,40 7,36 7,39 7,39 7,41 7,38 PaO2 (mmHg) 84 86 89 84 80 95 99 89 PaCO2 (mmHg) 40 43 40 41,1 40,5 44,1 41,2 36 Ghi chú: N1: ngày thở máy thứ 1, N2: ngày thở máy thứ 2, Các giá trị trên là giá trị trung bình Các thông số thể tích khí lưu thông (Vt), FiO2 và mức PEEP sử dụng trong 3 ngày thở máy ñầu tiên Bảng 4: Thể tích khí lưu thông 3 ngày thở máy ñầu tiên Vt (ml/kg) Ngày 1 (n=52) Ngày 2 (n=51) Ngày 3 (n=47) Trung bình 7,9 ± 1,2 8,0 ± 1,0 7,8 ± 0,9 Cao nhất 10 10 10 Thấp nhất 6 6 6 Vt (ml) Ngày 1 (n=52) Ngày 2 (n=51) Ngày 3 (n=47) Trung bình 485,7 ± 70,0 477,1 ± 70,1 479,3 ± 68,0 Cao nhất 620 620 620 Thấp nhất 230 230 280 Điều chỉnh Vt dựa vào áp lực bình nguyên và PaCO2 máu, kết quả cho thấy Vt ñược sử dụng trong khoảng 6-10 ml/kg, ña số bệnh nhân ñược cài ñặt Vt từ 7 ñến 9 ml/kg. Không có sự khác biệt giữa Vt trung bình ngày 1 với ngày 2 (p=0,808), và Vt trung bình ngày 2 với ngày 3 (p=0,441). Bảng 5: FiO2 (%) ba ngày thở máy ñầu tiên Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 n 52 51 47 Trung bình 64 ± 16 63 ± 18 52,5 ± 17,1 FiO2 thấp nhất 50 40 40 FiO2 cao nhất 100 100 100 FiO2 ñược cài ñặt vào ngày 1 trung bình là là 64 ± 16%, ngày 2 là 63 ± 18%, ngày 3 là 52,5 ± 17,1%. Không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 500 có sự khác biệt giữa FiO2 trung bình ngày 1 và ngày 2 (p=0,938), có sự khác biệt giữa FiO2 trung bình ngày 2 và ngày 3 (p=0,002). Như vậy vào ngày 3 nhu cầu FiO2 ở bệnh nhân ARDS giảm. Bảng 6: Mức PEEP ba ngày thở máy ñầu tiên Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 n 52 51 47 Trung bình ±SD 10,5 ± 3,2 10,1 ± 2,8 8,6 ± 3,0 PEEP thấp nhất 7 7 5 PEEP cao nhất 15 15 15 Để cải thiện oxy máu, mức PEEP cài ñặt vào ngày 1 trung bình là 10,5 ± 3,2 cmH2O, vào ngày 2 là 10,1 ± 2,8 cmH2O, vào ngày 3 là 8,6 ± 3,0 cmH2O. Không có sự khác biệt giữa PEEP trung bình ngày 1 và ngày 2 (p=0,611), có sự khác biệt giữa PEEP trung bình ngày 2 và ngày 3 (p=0,002). Như vậy vào ngày 3 nhu cầu PEEP ở bệnh nhân ARDS giảm. Kết quả khí máu ñộng mạch 3 ngày thở máy ñầu tiên Bảng 7: Kết quả pH ba ngày thở máy ñầu tiên Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Số bệnh nhân 52 51 47 Trung bình ±SD 7,35 ± 0,12 7,36 ± 0,09 7,40 ± 0,10 pH thấp nhất 7,05 7,11 7,06 pH cao nhất 7,61 7,57 7,57 n Tỉ lệ% n Tỉ lệ % N Tỉ lệ % pH < 7,35 26 50 23 45,1 13 27,6 pH 7,35-7,45 14 26,9 19 37,3 21 44,8 pH > 7,45 12 23,1 9 17,6 13 27,6 Tỉ lệ bệnh nhân bị toan máu giảm dần từ ngày 1 là 50%, ñến ngày 2 còn 45,1% (p=0,006) và ngày 3 còn 27,6% (p=0,009) do cải thiện tình trạng bệnh, cải thiện thông khí và oxy máu. Kiềm máu trong 3 ngày ñầu từ 17,6% ñến 27,6% bệnh nhân. Bảng 8: Kết quả PaO2 (mmHg) ba ngày thở máy ñầu tiên Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Số bệnh nhân 52 51 47 Trung bình ±SD 84,6 ± 15,6 86,2 ± 16,3 89,7 ± 16,8 PaO2 thấp nhất 59 49 58 PaO2 cao nhất 117 113 119 n Tỉ lệ% n Tỉ lệ % N Tỉ lệ % PaO2 < 58 0 0 2 3,9 0 0 PaO2 58 - 70 10 19,2 7 13,7 5 10,7 PaO2 71-80 14 26,9 10 19,7 15 31,9 PaO2 81-90 10 19,2 9 17,6 4 8,5 PaO2 > 90 18 35 23 45,1 23 48,9 Với mức PEEP tối ña 15 cmH2O và mức FiO2 tối ña 100%, trong 3 ngày thở máy ñầu tiên có 2 bệnh nhân không ñạt mục tiêu oxy máu, PaO2 < 58 mmHg. Bảng 9: PaCO2(mmHg) ba ngày thở máy ñầu tiên Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Số bệnh nhân 52 51 47 Trung bình ± 40,9 ± 13,9 43,5 ± 14,4 40,1 ± 14,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 501 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 SD PaCO2 thấp nhất 22 19 20 PaCO2 cao nhất 107 100 94 Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % PaCO2 < 35 18 34,6 11 21,6 17 36,2 PaCO2 35-45 22 42,3 20 39,2 18 38,3 PaCO2 > 45 12 23,1 20 39,2 12 25,5 Ngày thở máy thứ nhất, 34,6% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 42,3% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 23,1% bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg. Ngày thở máy thứ hai, 21,6% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 39,2% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 39,2% bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg. Ngày thở máy thứ ba, 36,2% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 38,3% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 25,5% bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg. Những bệnh nhân có PaCO2 > 45 mmHg là những bệnh nhân ñược cài Vt từ 6 – 7 ml/kg ñể tránh tăng áp lực ñường thở. Kết quả ñiều trị Số bệnh nhân tử vong: 20, tỉ lệ 38,5%. Ở những bệnh nhân sống, số ngày thở máy trung bình là 9,3 ± 5,2, số ngày ñiều trị trung bình tại khoa HSCC là 11,9 ± 6,0, số ngày nằm viện trung bình là 25,2 ± 13,7. BÀN LUẬN Kết quả khí máu ñộng mạch trước khi thở máy Có 44 mẫu khí máu ñộng mạch ñược lấy trước khi cho thở máy trên tổng số 52 bệnh nhân. Kết quả pH máu bình thường 34% bệnh nhân. Toan hô hấp 11,4%, gặp ở các bệnh nhân dập phổi do gãy nhiều xương sườn ñi kèm, bệnh nhân ñau nhiều nên không dám thở. Toan chuyển hoá 27,2%, gặp ở các bệnh nhân viêm phổi và bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Kiềm hô hấp 27,4%, do bệnh nhân thở nhanh. pH trung bình trước khi thở máy là 7,37 ± 0,11, pH thấp nhất 7,13 và pH cao nhất 7,58. Sau khi cho bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, 63,6% bệnh nhân có PaO2 40 - 60 mmHg và 36,4% bệnh nhân có PaO2 < 40mmHg. PaO2 trung bình trước khi thở máy là 42,7 ± 7,8 mmHg. PaO2 thấp nhất 24 mmHg và PaO2 cao nhất 57 mmHg. 11,4% bệnh nhân có PaCO2 > 45mmHg gây ra toan hô hấp như ñã nói ở trên, 36,4% bệnh nhân có PaCO2 bình thường, 52,2% bệnh nhân có PaCO2 < 35mmHg gây ra kiềm hô hấp và góp phần ñưa pH máu về bình thường ở 24,8% bệnh nhân toan chuyển hoá. PaCO2 trung bình trước khi thở máy là 34,8 ± 8,8 mmHg. PaCO2 thấp nhất 17,7 mmHg và PaCO2 cao nhất 60 mmHg. Thể tích khí lưu thông (Vt) và hiệu quả trên PaCO2 Hiện nay chiến lược thông khí cho bệnh nhân ARDS ñược các hội nghị ñồng thuận về ARDS ñề nghị là chiến lược thông khí bảo vệ phổi. Chiến lược này xuất phát từ những cơ sở lý thuyết và thực nghiệm về tổn thương phổi do thở máy. Bệnh nhân ARDS có ñặc ñiểm về giải phẫu bệnh nhạy cảm nhất với tổn thương phổi do thở máy, ñó là những phế nang còn bình thường nằm xen kẽ với những phế nang bị thương tổn và mất ổn ñịnh. Phế nang bị căng phồng quá mức và sự mất tính ổn ñịnh của phế nang theo các chu kỳ thở máy là hai yếu tố quan trọng gây ra tổn thương phổi do thở máy. Phế nang bị căng phồng quá mức liên quan ñến thể tích khí lưu thông (Vt) cài ñặt và sự ổn ñịnh phế nang liên quan ñến mức PEEP cài ñặt(1)(2)(5)(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, Vt khởi ñầu ñược cài ñặt bằng 8 ml/kg cân nặng lý tưởng. Nếu áp lực bình nguyên > 30 cmH2O, chúng tôi giảm Vt, tối thiểu là 5 ml/kg, chấp nhận PaCO2 trên mức bình thường. Nếu PaCO2 > 45 mmHg và áp lực bình nguyên < 30 cmH2O chúng tôi tăng Vt ñể ñưa PaCO2 về bình thường. Với cách ñiều chỉnh như trên, Vt trung bình ngày thở máy thứ nhất là 7,9 ± 1,2, ngày thở máy thứ 2 là 8,0 ± 1,0, và ngày thở máy thứ 3 là 7,8 ± 0,9 (ml/kg), không có sự khác biệt về Vt trung bình của 3 ngày (p>0,05). Kết quả PaCO2 trong giới hạn bình thường lần lượt 3 ngày thở máy ñầu tiên là 42,3%, 39,2%, 38,3%, PaCO2 < 35 mmHg lần lượt 3 ngày thở máy ñầu tiên là 34,6%, 21,6%, 36,2%, và PaCO2 > 45 mmHg lần lượt 3 ngày thở máy ñầu tiên là 23,1%, 39,2%, 25,5%. Như vậy ñể tránh sự tăng cao của áp lực bình nguyên, giảm tổn thương phổi do thở máy, chúng tôi phải chấp nhận sự tăng PaCO2 từ 1/4 ñến 1/3 số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Bảng 10: So sánh Vt, tần số thở và PaCO2 ngày thở máy thứ nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 502 Vt (ml/kg) Tần số thở PaCO2 (mmHg) Nghiên cứu của chúng tôi 7,9 ± 1,2 28 ± 5 40,9 ± 13,9 Esteban(3) 8,3 ± 2,5 19 ± 6 51 ± 15 Ferguson(4) 8,8 ± 2,0 19,0 ± 5,7 41,2 ± 11,4 Bảng 10 so sánh Vt, tần số thở và PaCO2 ngày thứ nhất thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi và hai nghiên cứu của nước ngoài có Vt trung bình gần bằng nhau, PaCO2 trung bình của chúng tôi thấp hơn hai nghiên cứu của nước ngoài vì chúng tôi duy trì tần số thở cao hơn. Mức PEEP sử dụng, phân suất oxy khí hít vào (FiO2), và hiệu quả trên PaO2: PEEP có tác dụng mở các phế nang bị xẹp và giữ cho các phế nang ở trạng thái phồng (không bị xẹp) trong thì thở ra nên có tác dụng cải thiện oxy máu ở bệnh nhân ARDS. Với mục tiêu oxy máu ñộng mạch PaO2 = 55 - 80mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%, kết quả ngày 1 mức PEEP là 10,5 ± 3,2 (cmH2O) và FiO2 là 64 ± 16 (%), ngày 2 mức PEEP là 10,1 ± 2,8 (cmH2O) và FiO2 là 63 ± 18 (%), ngày 3 mức PEEP là 8,6 ± 3,0 (cmH2O) và FiO2 là 52,5 ± 17 (%). Như vậy, từ ngày 3 mức PEEP và FiO2 cần ñể ñạt mục tiêu oxy máu ñã giảm rõ, ñó cũng là thời gian cần thiết ñể các biện pháp ñiều trị nguyên nhân có hiệu quả như kháng sinh ñối với các bệnh lý nhiễm khuẩn và cũng là thời gian ñể bệnh nguyên nhân bắt ñầu tự thoái lui ñối với các bệnh lý chỉ ñiều trị triệu chứng như dập phổi, sốc phản vệ, thuyên tắc mỡ. Bảng 11: So sánh mức PEEP và FiO2 ngày thở máy thứ nhất PEEP(cmH2O) FiO2 (%) Nghiên cứu của chúng tôi 10,5 ± 3,2 64 ± 16 Esteban(3) 12 ± 4 79 ± 21 Ferguson(4) 6,9 ± 4,1 71 ± 19 ARDS network(7) 9,4 ± 3,6 56 ± 19 Bảng 11 so sánh mức PEEP và FiO2 ngày thở máy thứ nhất của nghiên cứu chúng tôi và một số nghiên cứu khác, cũng cùng cách tăng dần mức PEEP ñể cải thiện oxy máu, ñồng thời giảm dần FiO2 ñể tránh ngộ ñộc oxy, với qui ñịnh về cài ñặt PEEP và FiO2 một cách chặt chẽ theo cách bắt cặp như ARDS network, FiO2 nhanh chóng ñược giảm thấp hơn, thấy rõ rệt nhất khi so sánh nghiên cứu của ARDS net với nghiên cứu Ferguson và cộng sự. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không qui ñịnh về cài ñặt PEEP và FiO2 theo cách bắt cặp, chỉ ñưa ra nguyên tắc là tăng PEEP ñể giảm FiO2 dần về mức an toàn. Trong ba ngày ñầu có 2 bệnh nhân (3,8%) không ñạt ñược mục tiêu oxy máu, trong khi số bệnh nhân tử vong là 5 bệnh nhân (9,6%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, suy hô hấp không hồi phục chiếm tỉ lệ 16% của số bệnh nhân tử vong(6). KẾT LUẬN Áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi ñể giảm tổn thương phổi do thở máy, bao gồm PEEP thích hợp và thể tích khí lưu thông thấp cho những bệnh nhân ARDS, kết quả trong 3 ngày thở máy ñầu tiên có 96,2% số bệnh nhân ñạt mục tiêu oxy máu và phải chấp nhận tăng PaCO2 ở 39,2% số bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cairo JM, Pilbeam SP (2006), “Effects and complications of mechanical ventilation”, Mechanical ventilation, physiological and clinical applications, 4th ed, Mosby Elsevier, pp. 345-416. 2. Christie JD, Lanken PN (2005), “Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome”, Principles of critical care, 3rd ed, McGraw Hill companies, New York, pp. 515-547. 3. Esteban A, Alia I, Gordo F (2000), “Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. For the Spanish lung failure collaborative group”, Chest (117), pp. 1690-1696. 4. Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A (2005), “Airway pressures, tidal volumes, and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome”, Crit Care Med (33), pp. 21-30. 5. Freyfuss D, Ricard JD (2006), “Ventilator-induced lung injury”, Principles and practice of mechanical ventilation, 2nd ed, McGraw- Hill, pp. 903–930. 6. Rubenfeld GD, Caldwell E (2005), “Incidence and outcomes of acute lung injury”, N Engl J Med (353), pp. 1685-1693. 7. The ARDS Network (2000), “Ventilation with lower tidal volume as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome”, N Engl J Med (342), pp.1301-1308. 8. Ware LB, Bernard GR (2005), “Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome”, Textbook of critical care, 5th ed, Elsevier Saunders, pp. 571-579.