Bài giảng 3 trường hợp lâm sàng

3 Trường hợp Lâm sàng • B/N 1: nam 67 tuổi, tiền sử bệnh loét dạ dày 3 tháng, đã ổn định, hiện tại nhập viện vì HCMV cấp, phân tầng nguy cơ cao • B/N 2: nam 57 tuổi, đặt stent phủ thuốc ĐMV 3 tháng, đang điều trị DAPT, xuất huyết tiêu hóa cấp (nôn máu) • B/N 3: bệnh nhân (BN2) trên sau khi được điều trị cầm máu dạ dày Câu hỏi??? • B/N 1: Có can thiệp không? Can thiệp stent gì? Nguy cơ? Dùng thuốc chống đông và kháng tiểu cầu? Bao lâu? Thuốc gì kèm theo? • BN 2: Xử trí? Ngừng thuốc DAPT? Cho thuốc gì khác? • B/N 3: Khi nào cho lại thuốc kháng tiểu cầu? Thuốc kháng tiểu cầu gì? Bao lâu? Thuốc gì kèm theo? Điều trị tối ưu ở Bệnh nhân phải dùng thuốc kháng tiểu cầu với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam Trưởng đơn vị TMCT – Viện Tim Mạch Sự phát triển của Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông trong điều trị HCVC và trong can thiệp ĐMV Vai trò không thể thiếu được của thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu trong bệnh lý ĐMV: làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong With permission from Christopher Cannon 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Tử v o n g /N M C T Chảy máu 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention < 1988 Nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu 2015 ?% ? Chảy máu nặng làm tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân ACS Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23 Nghiên GRACE trên 24.045 bệnh nhân ACS *After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies **p<0.001 for differences in unadjusted death rates OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)* 0 Overall ACS UA NSTEMI STEMI 10 20 30 40 ** ** ** ** 5.1 18.6 3.0 16.1 5.3 15.3 7.0 22.8 Tử v o n g tr o n g b ệ n h v iệ n (% ) Chảy máu trong bệnh viện Có không Có tới 50% biến cố chảy máu trong HCMV cấp là XHTH Khi đã bị XHTH rất dễ bị tái phát (thang điểm dự báo Rockall) Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509 Cân bằng giữa lợi ích chống huyết khối và nguy cơ xuất huyết??? Antithrombotic Trialists’Collaboration. Lancet 2009;373:1849–60 Aspirin better Aspirin Worse 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5 99% CI 95% CI p<0.00001 Serious vascular event* (X2 1=0.0; p=1.0) p=0.04 Ischemic stroke (X2 1=0.7; p=0.4) p<0.00001 Events per year Major coronary event (X2 1=0.6; p=0.4) 0.81 (0.73-0.90) 0.81 (0.64-1.02) 0.81 (0.75-0.87) 1487 (8.45) 314 (7.14) 1801 (8.19) 1255 (6.88) 250 (5.88) 1505 (6.69) Male Female Total 0.73 (0.50-1.06) 0.91 (0.52-1.57) 0.78 (0.61-0.99) 123 (0.67) 53 (1.17) 176 (0.77) 95 (0.51) 45 (1.04) 140 (0.61) Male Female Total 0.81 (0.72-0.92) 0.73 (0.51-1.03) 0.80 (0.73-0.88) 1057 (5.79) 157 (3.36) 1214 (5.30) 880 (4.70) 115 (2.59) 995 (4.30) Male Female Total Aspirin Control RR (CI) Vai trò của Aspirin trong bệnh ĐMV là không bàn cãi Meta-analyses of 16 secondary prevention trials (n=17,000) Hiệu quả của Aspirin đối với ngăn ngừa bệnh ĐMV không phải là cần liều cao Antithrombotic Trialists’Collaboration, BMJ, 2002;342:71-86. Aspirin (mg daily) 500-1500 160-325 75-150 <75 Any aspirin No. of Trials 34 19 12 3 65 % Odds Reduction 19 26 32 13 23 Odds Ratio Treatment effect P<0.0001 Aspirin better 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Aspirin worse O R G I B le ed in g Tuy vậy Aspirin lại có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa dù là dùng liều thấp 1.59 1.69 2.50 2.07 2 1 0 5 4 3 Derry, BMJ 2000 Sanmuganathan, Heart 2001 Weisman, Arch Int Med 2002 McQuaid, Am J Med 2006 Liên quan giữa liều lượng của ASA với biến cố chảy máu ở bệnh nhân HCMV cấp Peters RJ, et al. Circulation. 2003. Có thể phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do dùng aspirin dài ngày ở bệnh nhân bệnh ĐMV ??? G I U lc er s, B le ed o r C o m p li ca ti o n s (% ) U lc er o r er o si v e es o p h a g it is ( % ) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Lansoprazole Placebo Các thuốc chữa dạ dày nhóm ức chế H2 & PPIs làm giảm biến cố bệnh dạ dày ở bệnh nhân phải dùng Aspirin 35 30 25 20 15 10 5 0 Famotidine Placebo Taha et al. Lancet 2009;374:119-25 Lai et al. NEJM 2002;346:2033-8 404 patients with vascular disease 33.0 HR 0.13 (95% CI 0.07-0.24) P<0.001 5.9 123 patients with healed PUD & H pylori 14.8 HR 0.09 (95% CI 0.01-0.77) P=0.008 1.6 Heart 2011 Nghiên cứu OBERON P ro p o rt io n o f p at ie n ts ( % ) 7.4 0 2 8 6 4 * 1.5 * P < 0.0001 vs placebo * 1.1 Esomeprazole 40 mg (n=817) Esomeprazole 20 mg (n=804) Placebo (n=805) OBERON: peptic ulcer incidence at 6 months, overall population RRR 80% RRR 85% Values are Kaplan-Meier estimates Scheiman et al. Heart 2011;97:797–802. RRR, relative risk reduction n n PPIs hay H2RAS ??? Có một vài nghiên cứu Ngẫu nhiên cho thấy PPI làm giảm tỷ lệ XHTH, nhưng H2RAS lại không làm được Các nghiên cứu quan sát cũng khẳng định PPIs làm giảm XHTH một cách hằng định, nhưng đối với H2RAS thì kết quả lại rất khác nhau Scheimann J Cardiovasc Pharamcol 2013, Lanas N Engl J Med 2000 Nghiên cứu tổng hợp về vai trò bảo vệ dạ dày của PPI so với các thuốc khác ở BN dùng Apirin liều thấp So sánh hiệu quả của PPI so với các thuốc khác trong bảo vệ dạ dày ở BN dùng Aspirin So sánh hiệu quả của PPI so với các thuốc khác trong bảo vệ dạ dày ở BN dùng Aspirin Aspirin liều thấp là thuốc cải thiện được tiên lượng và được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh ĐMV các thể, (trừ khi có CCĐ): - Đau thắt ngực ổn định - Hội chứng mạch vành cấp (NMCT có ST chênh lên, ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên) Một mình aspirin là chưa đủ trong điều trị chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân có H/C ĐMV cấp hoặc sau can thiệp ĐMV Cần phải phối hợp với một trong Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nhóm ức chế P2Y12 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu loại ức chế thụ thể P2Y12 Liệu pháp kết tập tiểu cầu: Hiệu quả so với An toàn 1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002;324:71–86; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57 0 5 10 15 20 25 Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quị Xuất huyết nặng B ện h n h ân c ó b iế n c ố (% ) None ASA1,2 ASA + clopidogrel3 ASA + prasugrel3 hay ticagrelor4 ↓25% ↓20% ↓16%/18% ↑60% ↑38% ↑18%/33% Có thể làm gì để giảm tỉ lệ các biến cố hơn nữa? 20% 15% 12% 10% 2.4% 1.8% 1.3% 0.8% Các dân số và thiết kế nghiên cứu khác nhau không được dùng so sanh Tuy vậy!!! Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa vẫn cao ở BN dùng clopidogrel hoặc các thuốc kháng P2Y12 mới Nguy cơ XHTH với Clopidogrel: RCTs 1.3 1.1 0.7 0.5 0.5 0 1 2 1.5 Clopidogrel Placebo RR 1.78 (1.25-2.54) P<0.05 NNH 130 RR 1.96 (1.46-2.63) P<0.001 NNH 167 CURE Yusuf S et al. NEJM 2001;345:494-502 ACTIVE-A Connolly SJ et al. NEJM 2009;360:2066-78 Yếu tố dự đoán nguy cơ nhập viện do XHTH với Clopidogrel Ray W A et al. Ann Intern Med 2010;152:337-345 • • • • • Age 65 years History of hospitalization for upper GI disease or bleeding Recent use of anticoagulants Current use of other meds that  bleeding risk (systemic steroids, NSAIDs, COX-2 inhibitors) Any hospital discharge in past year Nguy cơ xuất huyết với các thuốc P2Y12 mới có xu hướng tăng 1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002;324:71–86; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57 0 5 10 15 20 25 Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quị Xuất huyết nặng B ệ n h n h â n c ó b iế n c ố (% ) None ASA1,2 ASA + clopidogrel3 ASA + prasugrel3 hay ticagrelor4 ↓25% ↓20% ↓16%/18% ↑60% ↑38% ↑18%/33% 20% 15% 12% 10% 2.4% 1.8% 1.3% 0.8% Các dân số và thiết kế nghiên cứu khác nhau không được dùng so sánh TRITON: Tỷ lệ xuất huyết với Prasugrel 15 138 events HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 NNT = 46 Clopidogrel 12.1 CV Death / MI / Stroke 9.9 10 Prasugrel 5 35 events HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03 NNH = 167 TIMI Major NonCABG Bleeds Prasugrel 2.4 1.8 Clopidogrel 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. E n d p o in t (% ) P=0.43 HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) PLATO: Tỷ lệ xuất huyết với Ticagrelor P L A T O -d e fi n e d T o ta l M a jo r B le e d in g ( % ) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Days From First Dose 10 5 0 15 0 60 120 180 240 300 360 Clopidogrel BRILINTA 11.2% 11.6% P=NS No. at risk Clopidogrel BRILINTA 9,186 9,235 7,305 7,246 6,930 6,826 6,670 5,209 5,129 3,841 3,783 3,479 3,433 6,545 Both groups included aspirin. Tóm tắt về các yếu tố dự đoán nguy cơ XHTH cao ở bệnh nhân phải dùng kháng tiểu cầu kép (DAPT) • Tuổi cao > 65 • Giới nữ • THA, ĐTĐ • Suy thận, tim, gan • HP (+) • Tiền sử XHTH/loét tiêu hóa • Dùng kèm thuốc chống đông • Dùng kèm steroid, NSAIDs • Dùng kéo dài DAPT Làm sao ngăn ngừa được các biến cố này ??? Các thuốc PPI làm giảm đáng kể xuất huyết tiêu hóa cao ở BN phải dùng kháng TC kép (các N/C ngẫu nhiên RCTs) World J Gastroenterol 2015 May 7; 21(17): 5382-5392 Tương tác PPI và Clopidogrel có làm ảnh hưởng đến tác dụng của clopidogrel ??? Vấn đề còn bàn cãi? M A C E t h ro u g h 1 y ea r (% ) Liên quan giữa dùng PPI & biến cố lâm sàng 21.2 0 15 10 5 25 20 35 30 MEDCO Database (n=14,383 on clopidogrel s/p stent) n=9862 No PPI n=4321 PPI Adj OR 1.79 (1.62-1.97) 32.5 Aubert RE et al. AHA 2008 13.4 7.7 11.1 0 8 6 4 2 12 10 14 18 16 n=877 No PPI n=176 PPI n=873 No PPI n=190 PPI CREDO Clinical Trial (n=2166 s/p PCI w/ or w/o clopidogrel) Adj OR 1.63 (1.02-2.63) Randomized to clopidogrel Adj OR 1.55 (1.03-2.34) Randomized to placebo 15.0 Dunn SP et al. AHA 2008 P ro p o rt io n o f D ea th s o r R ec u rr en t A C S 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0 0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080 Neither clopidogrel nor PPI PPI without clopidogrel Clopidogrel + PPI Clopidogrel without PPI Clopidogrel With or Without PPI Cumulative Risk of All-Cause Mortality and Recurrent ACS Period Since Discharge (days) Observational Study- VA Database Ho et al. JAMA. 2009;301:937-944. PPIs không làm tăng các biến cố tim mạch qua nghiên cứu tổng hợp World J Gastroenterol 2015 May 7; 21(17): 5382-5392 PPI so với các thuốc khác So sánh hiệu quả của PPI so với các thuốc khác trong bảo vệ dạ dày ở BN dùng Aspirin PPI so với các loại không phải PPI In contrast to clopidogrel, it is mainly metabolized by cytochrome isoenzymes CYP3A and CYP2B6, though there is a lesser contribution from CYP2C9 and CYP2C19. PPI nào? P la te le t A g g re g a ti o n , A U m in No PPI Omeprazole Pantoprazole Esomeprazole 500 300 100 (n = 64) Sibbing D et al. Thromb Haemost. 2009;101:714-719 Ảnh hưởng của loại PPI PPI and Platelet Responsiveness Patient with Prior Stents and Chronic Clopidogrel Rx 700 * * p < 0.001 (n = 162) (n = 42) Data reported as mean and interquartile range R el a ti v e p er ce n t d ec re a se i n A U C A b so lu te i n cr ea se i n V A S P A b so lu te i n cr ea se i n M P A 40.0 47.0 14.0 0 10 20 30 40 50 AUC 8.0 5.6 4.3 0 2 4 6 8 10 MPA 20.7 27.1 3.9 0 10 20 30 VASP Angiolillo DA, et al. Clin Pharmacol Ther 2011;89:65-74. Effect of Different PPI Regimens on Clopidogrel PK & PD Omeprazole simultaneously Omeprazole 12 hrs later Pantoprazole simultaneously Các khuyến cáo hiện nay về cho PPI ở bệnh nhân dùng DAPT • Không nên dùng Omeprazole • Có tiền sử XHTH • TS loét tiêu hóa • HP + • Tuổi > 65 • Đang sử dụng kèm steroid hoặc NSAIDs Khuyến cáo ESC 2011 về sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong Hội chứng ĐMV cấp Khi nào cho lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau biến cố XHTH??? • Rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên • Một nghiên cứu 150 BN • Sau XHTH cao: nội soi, truyền Pantoprazole sau đó uống • Cho lại aspirin sau 5 ngày Vs. Placebo • Tái phát XHTH 10,4% (aspirin) 5,2 % (placebo Sostres C, Lanas A. Should prophylactic low-dose aspirin therapy be continued in peptic ulcer bleeding? Drugs. 2011; 71: 1-10. Khi nào cho lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau biến cố XHTH??? Khi nào cho lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau biến cố XHTH??? • Tùy thuộc tình trạng lâm sàng BN • Có thể cho sớm ngay khi chảy máu ổn định (khoảng 7 ngày) • Nên cho lại thuốc nhóm khác hoặc giảm liều • Tránh dùng thuốc nhóm ức chế P2Y12 mới Sostres C, Lanas A. Should prophylactic low-dose aspirin therapy be continued in peptic ulcer bleeding? Drugs. 2011; 71: 1-10. Khi nào cho lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau biến cố XHTH??? Một số gợi ý • Nếu đang dùng một loại chống NTTC: thay loại khác + PPI • Nếu đang dùng DAPT: lựa chọn aspirin liều thấp (75mg) + clopidogrel + PPI • Tránh dùng với các thuốc ức chế P2Y12 nhóm mới (Ticagrelor hoặc prasugrel) • Luôn tránh dùng NSAID Life is matter of balance!