Bài giảng Bằng chứng LS trong chẩn đoán và xử trí chuyển dạ sinh non

1 BAÈNG CHÖÙNG LS TRONG CHAÅN ÑOAÙN & XÖÛ TRÍ CHUYEÅN DAÏ SINH NON ThS BS LÊ QUANG THANH 1 CHAÅN ÑOAÙN CHUYEÅN DAÏ SINH NON THAÄT SÖÏ 2 TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN  cơn gò: gây đau, sờ thấy, > 30” và 4 cơn/30’  thay đổi: vị trí, mật độ, chiều dài, mở CTC  SÂ đường ÂĐ: phát hiện CTC ngắn  fetal Fibronectin (fFN): hỗ trợ cho lâm sàng  fFN + SÂ đường ÂĐ đo độ dài CTC:  chủ yếu là giá trị tiên đoán âm  phát hiện thai phụ không có CD sinh non Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non J Mat Fet Neon Med 2011 J.Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 3 CTC bình thöôøng 3.76 cm 4 Thay ñoåi chieàu daøi CTC 5  CL >2.5 cm Not true labor  CL <1.5 cm May be true labor 6 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 2 Fetal Fibronectin  Protein ngoại bào  Bình thường:  Bề mặt tiếp giáp giữa màng rụng và nhau  Chất kết dính giữa các màng và niêm mạc tử cung  Chuyển dạ sinh non:  chất tiết CTC và ÂĐ  ELISA 7 Fetal Fibronectin & US as predictors of PTD: “có nhiều test được đề nghị để nhận biết chuyển dạ sinh non; tuy nhiên, chỉ siêu âm và fFN cho thấy có lợi ích” Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol .2003;101:1039-1047. ACOG 8 Kết quả fFN Dương tính Âm tính CL > 2.5 cm CL > 2.5 cm CL < 2.5 cm CL < 2.5 cm Thuốc giảm gò & steroids (kháng sinh?) ko điều trị, theo dõi ko điều trị nhưng theo dõi (<32 tuần NV & đánh giá lại; > 32 tuần theo dõi ngoại trú) NV, theo dõi & steroids 9 XÖÛ TRÍ CHUYEÅN DAÏ SINH NON THAÄT SÖÏ 10 THUOÁC GIAÛM GOØ Nhóm thuốc được cấp phép  Đồng vận beta (Ritodrine, Terbutaline, Salbutamol)  Đối vận thụ thể oxytocin (Atosiban) Nhóm thuốc không được cấp phép  Chẹn kênh calcium (Nifedipine, Nicardipine)  ức chế tổng hợp PG (Indomethacin, Sulindac)  Cung cấp nitric oxide (NO donors - GTN)  Magnesium sulphate J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non J Mat Fet Neon Med 2011 11 Ñoàng vaän beta  Được cấp phép là thuốc giảm gò để điều trị sinh non  Liên quan cấu trúc với adrenalin và noradrenalin  Tác động trên thụ thể tại TC: ức chế cơn gò tử cung1  Tác dụng phụ:  đánh trống ngực, lạnh run, buồn nôn, nhức đầu và đau ngực 2  Có báo cáo tác dụng phụ nặng liên quan tử vong 3  OAP: suất độ khoảng 1/400 (Grade A) 3  RCOG: theo dõi tại ICU 2 1. Hearne A.E and Nagey D.A. (2000). Clin Obstet Gynecol, 43: 787 – 801; 2. RCOG (2002). London, RCOG Press. 3. Di Renzo GC et al. J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 12 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 3 GSK khuyeán caùo: Salbutamol lieân quan ñeán thieáu maùu cô tim khi ñieàu trò sinh non 13 FDA: không sử dụng Terbutaline để điều trị chuyển dạ sinh non 14 Hướng dẫn quôc gia 2009 Ñoàng vaän beta Tuyến xã  Salbutamol: viên 2 mg, ngậm 2 viên - 4 viên/ngày (chia đều) Tuyến huyện  Truyền TM salbutamol: 5 mg/500 ml glucose 5%, TTM XX giọt/phút (10 mcg/phút). Có thể tăng liều dần, tối đa tới 45 giọt/phút (> 20 mcg/phút). Không truyền khi có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.  Salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên - 4 viên/ngày nếu cơn co tử cung nhẹ hay tiếp theo sau khi truyền tĩnh mạch. 15 Cheïn keânh Calcium (CCB)  Chưa được cấp phép là thuốc giảm gò điều trị chuyển dạ sinh non  Ức chế dịch chuyển ion calcium vào TB cơ TC 1  Tránh kết hợp MgSO4 và nifedipine 3  hạ calcium  ức chế thần kinh-cơ  ngộ độc tim kể cả tử vong 1. Hearne A.E and Nagey D.A. (2000). Clin Obstet Gynecol, 43: 787 – 801 3. Di Renzo GC et al. J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 16  Tác dụng phụ:  nóng bừng mặt  nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt  hạ huyết áp tạm thời: hiếm gặp  tăng báo cáo tác dụng phụ, đặc biệt là song thai  một ca nhồi máu cơ tim: thai phụ 29 tuổi dùng nifedipine ngay sau khi TTM ritodrine. Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non Cheïn keânh Calcium (CCB) J Mat Fet Neon Med 2011 J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 17 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non Cheïn keânh Calcium (CCB)  Chưa có liều chuẩn  Liều thường dùng trong RCT:  Tấn công: 30 mg (10 mg / 20 – 30’)  Duy trì: 10 – 20 mg / 4 – 6 h Hướng dẫn quốc gia 2009  Tấn công: nifedipin 10 mg, ngậm dưới lưỡi. Nếu còn cơn co, cứ 20 phút ngậm 1 viên, tổng liều không quá 4 viên  Duy trì: sau viên cuối của liều tấn công 3 giờ, dùng nifedipin tác dụng chậm 20 mg, uống 1 viên / 6 - 8 giờ J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011; Hướng dẫn quốc gia 2009 18 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 4  Cơ chế: cạnh tranh trên thụ thể oxytocin tại TC  So sánh với β-agonists:  Hiệu quả tương đương hoặc hơn  Khả năng kéo dài thai kỳ tăng lên  An toàn hơn  Tác dụng phụ thấp đáng kể trên hệ tim mạch  Giảm tỉ lệ ngưng θ do tác dụng phụ nặng J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non Ñoái vaän Oxytocin 20 Atosiban cho thấy là một thuốc giảm gò ưu việt hiện nay, và nên được cân nhắc xem là điều trị đầu tay. Atosiban được cấp phép tại châu Âu J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non Ñoái vaän Oxytocin 21 J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366: Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non So saùnh caùc thuoác ñieàu trò sinh non Đặc tính salbutamol nifedipine Atosiban (TRACTOCILE) Nhóm thuốc Đồng vận beta Chẹn kênh canxi Đối kháng oxytocine Được duyệt chính thức cho chỉ định sinh non Có Không Có Chống chỉ định Loạn nhịp Bệnh tuyến giáp, tiểu đường không được kiểm soát tốt Bệnh tim, bệnh lý thận, huyết áp thấp ở người mẹ, không dùng chung với MgSO4, Không Tác dụng phụ lên mẹ Loạn nhịp tim, loạn nhịp thở, phù phổi, thiếu máu cơ tim, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, thở gấp, tăng glucose máu, hạ kali máu, run, lo lắng, buồn nôn, nôn mửa Bừng mặt, nhức đầu, tụt huyết áp thoáng qua, nhịp tim nhanh thoáng qua, đánh trống ngực Buồn nôn, nhức đầu, phản ứng dị ứng Tác dụng phụ lên thai nhi & trẻ sơ sinh Nhịp tim nhanh, tăng insuline máu, tăng glucose thai, hạ glucose, calci máu ở trẻ sơ sinh, phì đại cơ tim và vách ngăn, thiếu máu cơ tim, tắc ruột Thai chết bất ngờ, tình trạng nguy hiểm cho thai Đến nay chưa được ghi nhận 22 So saùnh hieäu quaû kinh teá  ATOSIBAN hiệu quả kinh tế hơn đồng vận β2: tính an toàn ưu việt của ATOSIBAN ATOSIBAN tiết kiệm hơn so với đồng vậnβ2 trong điều trị chuyển dạ sinh non Wex J, et al. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:23 (Pubmed) 23 CCÑ can thieäp  CCĐ tuyệt đối: kéo dài thai kỳ sẽ có hại  biểu hiện nhiễm trùng TC trên LS  thai dị tật bẩm sinh nặng  TSG nặng  tình trạng mẹ-thai nhi cần sinh ngay  CCĐ tương đối: cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích  chảy máu trước sinh nặng (cân nhắc nhau tiền đạo)  vỡ ối (ko sử dụng khi thai > 36 tuần)  tim thai biểu hiện không tốt trên monitor  suy thai trường diễn  tiểu đường type I ổn định: có thể dùng atosiban  đa thai (tăng V huyết tương, cường aldosteron) nguy cơ tim mạch, OAP: không sử dụng beta-agonists và CCB J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 24  Xác định chính xác chuyển dạ sinh non:  fFN  SÂ đường ÂĐ đo độ dài CTC  Giá trị tiên đoán âm cao  Sau khi chẩn đoán xác định:  Cân nhắc quyết định giảm gò hay ko?  Thai phụ có nhiều lợi ích từ thuốc giảm gò:  thai kỳ cực non  cần chuyển lên tuyến trên có NICU  dùng chưa đủ liều corticosteroids J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non Chieán löôïc xöû trí 25 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012 5 Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non Chieán löôïc xöû trí  Chọn lựa thuốc giảm gò:  Đồng vận Beta: Salbutamol  Chẹn kênh Calcium: Nifedipine  Đối vận thụ thể Oxytocine: Atosiban  Glucocorticoid trước sinh:  24 – 34 tuần  Betamethasone: 2 liều 12 mg TB cách 24 h (12 h)  Dexamethasone: 4 liều 6 mg TB cách 12 giờ J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 26 Chaân thaønh caùm ôn 27 Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012