Bài giảng Bảo vệ tim mạch trong tăng huyết áp - Vấn đề có khả thi?

GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC Chủ tịch Hội THA Việt nam (VSH) Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Thành viên Hội THA Thế giới ( ISH) BẢO VỆ TIM MẠCH TRONG TĂNG HUYẾT ÁP - VẤN ĐỀ CÓ KHẢ THI? MỞ ĐẦU Tỷ lệ THA ở ngƣời lớn trên thế giới 3 World Health Organization: World Health Day 2013. Tình hình kiểm soát THA hiện nay tại Đông Nam Á Data from a variety of studies conducted in 5 Asia-Pacific countries demonstrated that the majority of patients with hypertension being treated do not achieve blood pressure controla 62% 38% 74% 26% 80% 20% 73% 27% 64% 36% Korea1 Malaysia2 Philippines3 Singapore4 Vietnam5 Controlled)BPa) Uncontrolled)BP) aBlood pressure control was defined as <140/90 mm Hg in all studies. 1. Ministry for Health, Welfare and family affairs, Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2007 Korean National Health Statistical data, The Fourth Korean National Health Nutrition Examination Survey (2007), 2008; 2. Lim TO et al. Singapore Med J. 2004;45:20-27; 3. Sison J et al. PJC. 2007;35:1-9; 4. Wu Y et al. J Hypertension. 2009;27:190-197; 5. Son PT et al. J Hum Hypertens. 2011;26:268-280. 12a Mancia. Am J Cardiol. 2007;100(suppl):3J–9J. Đƣờng cong Kaplan-Meier biểu diễn tỉ lệ tử vong theo số lƣợng các thông số huyết áp không đạt mục tiêu ở nghiên cứu PAMELA Thông số HA = HA phòng khám, HA tại nhà, hoặc HA lƣu động 24h 5 0 1000 2000 3000 4000 5000 Days 3 2 1 0 T ỉ lệ s ó n g c ò n 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 Số lượng thông số huyết áp chưa đạt mục tiêu: 0 1 2 3 Giá trị dự đoán cộng thêm của mỗi thông số HA Flack JM, et al. 2002 Major CV events/year* 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 Medicated Unmedicated Total 0 DBP/SBP uncontrolled DBP uncontrolled SBP uncontrolled Uncontrolled BP results in major CV events (myocardial infarction [MI], stroke or CV-related death) HA không kiểm soát sẽ đƣa đến các biến cố tim mạch chính* 7 “Cardiovascular protection by antihypertensive treatment could be potentiated if therapy is targeted not only at achieving control of the average blood pressure values, but also at stabilizing blood pressure variability in the long term, by reducing blood pressure fluctuations between clinic visits.” Parati et al. Hypertension. 2013;62(4):682-684. “ Bảo vệ tim mạch bằng các thuốc hạ HA có thể hiệu lực nếu điều trị không chỉ nhắm đến việc kiểm soát HA ở mức trung bình mà cũng cần phải ổn định sự biến đổi HA lâu dài bằng cách giảm sự biến động HA giữa các lần khám lâm sàng. “ KHUYẾN CÁO bảo vệ tim THA Guidelines Recommendation ESC/ESH guidelines, 2013 “The therapeutic approach, therefore, should consider total cardiovascular risk in addition to blood pressure levels in order to maximize cost- effectiveness of the management of hypertension.”2 American Society of Hypertension and International Society of Hypertension guidelines, 2013 “Often, a high blood pressure is only one of several cardiovascular risk factors that require attention The goal of treatment is to manage hypertension and to deal with all the other identified risk factors for cardiovascular disease.”4 Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA 2015 – Phân hội THA, hội Tim mạch học Việt Nam - Hạ HA theo mục tiêu - Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm - Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch 3 mục tiêu trong điều trị bảo vệ tim THA 1. Kiểm soát huyết áp nhanh chóng. 2. Kiểm soát các thông số huyết áp quan trọng 3. Phát hiện & kiểm soát mọi yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm để giảm tử vong ở bệnh nhân THA GIẢI PHÁP Kiểm soát HA suốt 24h Có bằng chứng bảo vệ Tim mạch Lựạ chọn điều trị THA: 1 2 GIẢI PHÁP Kiểm soát HA suốt 24h Có bằng chứng bảo vệ Tim mạch Lựạ chọn điều trị THA: 1 2 CÕN RẤT NHIỀU BỆNH NHÂN KHÔNG BIẾT MÌNH CHƢA ĐƢỢC KIỂM SOÁT HA SUỐT 24H Chỉ kiểm soát HA cánh tay tại phòng khám là chƣa đủ VÌ SAO KIỂM SOÁT HA 24H LÀ QUAN TRỌNG? Sự biến động của huyết áp / ABPM 24 h THA GIẤU MẶT GÂY NGUY CƠ CAO CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH Ohkubo et al. J.Am.Coll. Cardiol. 2005; 46; 508-515 Kiểm soát HA 24h MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIẾN THIÊN HA 24 GIỜ & TỬ VONG TIM MẠCH BiẾN THIÊN HUYẾT ÁP VÀ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH: Phân tích dọc Adapted from: Frattola, et al. 1993. p<0.01 150 120 140 130 110 100 90 LVMI (g/m2) 120 Initial 24-hour MAP (mm Hg) n=73 Variability <group average Variability >group average 10 8 11 8 11 9 8 8 Biến thiên HA ảnh hƣởng tới tỉ lệ tử vong chung, ngay cả ở BN THA trung bình. Hastie et al. Hypertens. 2013;62:698-705. Biến thiên huyết áp ít hơn, kết cục tốt hơn Mancia et al. Hypertension. 2007;50:299-305. HA trung bình 24h và HA ban đêm dự đoán tỉ lệ tử vong tốt nhất * Nguy cơ tử vong 5 –năm đã hiệu chỉnh của nghiên cứu đoàn hệ gồm 5292 bệnh nhân theo dõi HA phòng khám & HA lưu động. * Nguy cơ tương đối được tính sau khi điều chỉnh các đặc tính ban đầu gồm: giới, tuối, ĐTĐ, tiền sử biến cố tim machj, hút thuốc . * Nguy cơ 5-năm được thể hiện bằng số người chết mỗi 100 đối tượng tham gia . Dolan et al. Hypertension. 2005;46:156-161. SO SÁNH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP 24H CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Randomised Trial of Perindopril, Enalapril, Losartan & Telmisartan in Overweight or Obese patients with Hypertensions; Springer International Publishing Switzerland 2013 Thời gian tác dụng qua chỉ số Đáy/Đỉnh ( Trough:Peak Ratio) -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 0 Hours after dosing 24 Peak Trough Blood Pressure Change mmHg Placebo Drug -25 -20 -15 -10 -5 0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 -25 -20 -15 -10 -5 0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Peak Trough Smoothness Index: mean change/SD Trough:peak ratio Change of systolic pressure mmHg Hours since drug dosing Chỉ số Đáy: Đỉnh vs Chỉ số êm dịu xác định hiệu quả thuốc trong theo dõi HA 24 giờ (Omboni et al BPM, 1998; 3:201) THUỐC CÓ TỈ LỆ ĐÁY ĐỈNH CAO SẼ YÊN TÂM VỀ KIỂM SOÁT HA 24H CHO BN 24 1. Morgan. Br J Cardiol. 1995;suppl1:S7-S9. 2. Hernandez et al. Blood Press Monit. 2001;6(1):47-57.3. McClellan et al. Drugs. 2000;60(5):1123-1140. 4. Diamant et al. J Hum Hypertens. 1999;13(6):405-412.5. Song et al. Formulary. 2001;36:487-499. 6. Flack JM, Nasser SA. Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:777-787. 7. acourcière Y, Poirier L, Lefebvre J, Archambault F, Cléroux J, Boileau G. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens. 1995;8:1154-1159. Perindopril1 Indapamide6 Lercanidipine3 Enalapril1 Lisinopril4 Ramipril1 Olmesartan5 Valsartan5 0 20 40 60 80 100 T/P ratio (%) Amlodipine2 Hidroclothiazide7 Perindopril: duy trì hiệu quả hạ HA 24h qua chỉ số đáy / đỉnh cao nhất 25 1. Morgan. Br J Cardiol. 1995;suppl1:S7-S9. 2. Hernandez et al. Blood Press Monit. 2001;6(1):47-57. 3. McClellan et al. Drugs. 2000;60(5):1123-1140. 4. Diamant et al. J Hum Hypertens. 1999;13(6):405-412. 5. Song et al. Formulary. 2001;36:487-499. Perindopril Amlodipine2 Lercanidipine3 Enalapril1 Lisinopril4 Ramipril1 Olmesartan5 Valsartan5 0 20 40 60 80 100 T/P ratio (%) Perindopril: duy trì hiệu quả hạ áp suốt 24h / Nghiên cứu PRORYV-2 2015 1. Karpov YA et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. DOI 10.1007/s40292-015-0117-0. PUBLISHED SEP 2015. Hạ HA ban đêm hiệu quả hơn về lâu dài với amlodipine+perindopril/ ASCOT HATT ban đêm Dolan et al. J Hypertens. 2009;27:876-885. Huyết áp trung tâm • HA đo trong ĐMC ở mức gần tim. • HA tương ứng tổn thương cơ quan đích (tim, não, thận). 28 HA động mạch cánh tay HA động mạch chủ trung tâm HATT trung tâm dự báo tử suất tốt hơn HATT cánh tay n=1272 Hazard ratios of the individual blood pressure variables per 10 mm Hg increment for cardiovascular mortality, accounting for age, sex, heart rate, BMI, current smoking, fasting plasma glucose levels, ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein, carotid- femoral pulse wave velocity, left ventricular mass, intima-media thickness, and estimated glomerular filtration rate. PP-B, brachial pulse pressure; PP-C, central pulse pressure; SBP-B, brachial systolic blood pressure; SBP-C, central systolic blood pressure. Wang et al. J Hypertens. 2009;27:461-467. VBWG Vận tốc sóng mạch/ Cứng mạch • Radial artery waveforms measured via noninvasive applanation tonometry • Augmentation index (AIx) defined as ratio of augmentation (∆ P) to central pulse pressure: Alx = (∆ P/PP) × 100 CAFE Investigators. Circulation. 2006;113:1213-25. SP = central aortic systolic pressure DP = central aortic diastolic pressure ED = ejection duration Pressure (mm Hg) ∆ P SP P1 DP Incisura Time (msec) ED Tác dụng các nhóm thuốc hạ HA trên độ cứng thành ĐMC và HA trung tâm Đơn trị liệu Vận tốc sóng mạch ĐMC HATT trung tâm Ức chế men chuyển   Chẹn thụ thể Angiotensin   Chẹn kênh Canxi   Lợi tiểu Thiazide  (±)  Ức chế β dãn mạch  (# hoặc )  Ức chế β không dãn mạch () # hoặc   Boutouyrie et al. Drugs. 2011;71(13):1689-1701. GIẢI PHÁP Kiểm soát HA suốt 24h Có bằng chứng bảo vệ Tim mạch Lựạ chọn điều trị THA: 1 2 Tử vong do mọi nguyên nhân là kết cục khó giảm nhất Meta-analysis of 47 randomized controlled trials of intentional blood pressure lowering 153 .825 patients Lowering blood pressure is not enough to decrease all-cause death Thomopoulos et al. J Hypertens. 2014.32:2305-2314. Sự khác nhau của ƢCMC & ƢCTT trong giảm tử vong- Các phân tích gộp gần đây 1. van Vark LC, et al. Eur Heart J. 2012;33(16):2088-2097. 2. Lv J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004136. 3. Baker WL, et al. Ann Intern Med. 2009;151(12):861-871. 4. Savarese G, et al. J Am Coll Cardiol.15;61(2):131-142. 5. Hara et al. Am J Cardiol. 2014;114(1):1-8 Van Vark et al., European Heart Journal, 2012 Để bảo vệ mạng sống trong 4,3 năm Ức chế hệ RAS Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể NNT TRONG TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN Để bảo vệ mạng sống trong 4,3 năm Ức chế hệ RAS Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể NNT TRONG TỬ VONG DO NN TIM MẠCH Van Vark et al., European Heart Journal, 2012 Perindopril 0.87 (0.81-0.94)* (n=17 141) Lisinopril (n=9067) 0.99 (0.92-1.06) Trandolapril (n=11 267) 0.98 (0.89-1.08) 0.94 (0.78-1.14) Overall 0.94 (0.90-0,98)** ACE inhibitor better Control better Enalapril/Imidapril (n=3 872) 0,8 0.9 1.0 1.1 1.2 7 TNLS N = 88 860 ** P = 0.007 *P < 0.001 (van Vark LC et al. Eur Heart J 2012;33:2088-2097) Tƣ̉ vong do mọi nguyên nhân Các thuốc nhóm ƢCMC không giống nhau Phân tích gộp hệ thống: phối hợp ƢCMC/chẹn canxi mang lại lợi ích hàng đầu Wu et al. BMJ. 2013;347:f600824. Tác động khác nhau của ƢCMC & ƢCTT lên hệ Renin-Angiotensin-Aldostesrol ACE inhibitor ARB Tác dụng Renin ↑↑ ↑↑↑ Chuyển angiotensinogen thành angiotensin I Angiotensi n II ↓↓ ↑↑↑ Đồng vận AT1 và AT2 AT1 ↓↓ ↓↓↓ Co mạch; tăng norepinephrine, aldosterone, và phóng thích vasopressin; tái hấp thu Na ở ống thận; phì đại thất trái; rối loạn chức năng nội mạc; rối loạn nhịp tim; tăng sinh tế bào AT2 ↓↓ ↑↑ Dãn mạch, ổn định nội mạc, tái cấu trúc ngược , tác dụng chống tăng sinh, tái sinh thần kinh, biệt hóa tế bào ( các dữ kiện gần đây cho thấy sự hoạt hóa có thể có hại) Bradykinin ↑↑↑ ↔ Dãn mạch tăng lưu lượng máu thận, gia tăng NO và prostacyclin, tái định dạng thiếu máu, tái ổn định tính thấm mạch máu, ho, phù mạch. Epstein et al. Ann Pharmacother 2005;39:470-480. Bằng chứng giảm tử vong của các phối hợp RAAS/Chẹn kênh Canxi 1. Dahlöf et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906. 2. Bertrand et al. Am Heart J. 2010;159:795-802. 3. Pepine et al. JAMA. 2003;290:2805-2816. 4. Jamerson et al. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428. 5. Mancia et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219. Combination regimen Trials Population Results Amlodipine/perindopril vs atenolol/thiazide ASCOT1 Hypertensi ve patients  CV mortality: - 24% (P=0.001)  Total mortality: - 11% (P=0.02) Perindopril/CCB vs CCB alone EUROPA CCB2 Stable CAD patients  CV mortality: nonsignificant  Total mortality: - 46% (P<0.01) Verapamil/trandolapril vs atenolol/HCTZ INVEST3 Hypertensive CAD patients  CV mortality: nonsignificant  Total mortality: nonsignificant Benazepril/amlodipine vs benazepril/HCTZ ACCOMPLISH 4 High-risk patients  CV mortality: nonsignificant  Total mortality: nonsignificant Valsartan/amlodipine No trial5 ― “ (the combination of) an angiotensin receptor blocker and a calcium antagonist is never systematically used in an outcome trial”5 Olmersartan/amlodipine No trial5 ― Telmisartan/amlodipine No trial5 ― Các nhóm thuốc đƣợc xử dụng nhiều nhất ở các nƣớc thuộc ISH 0 20 40 60 80 100 Metabolic syndrome Obesity Stroke Coronary heart disease Albuminuria / CKD Type 2 diabetes Elderly Uncomplicated HT ACEI ARB CCB D BB Frequency out of 31 responding societies (%) Global Survey of trends in management of hypertension was reported by HT Societies affiliated with ISH ISH Forum, Sydney, 2/10/2012- John Chalmers, The George Institute for Global HealthSydney Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu • 5 Nhóm Thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu – ESC/ESH: 2013 – Korean: 2014 – CHEP: 2013-2014 • 4 nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, Lợi tiểu – JNC8 2014 – ASH/ISH 2014 – NICE 2011 • VSH/VNHA 2014: 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta 42 HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) Thay đổi lối sống Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/ƯCTT  ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT  Bệnh mạch vành: chẹn beta, ƯCCX, ƯCMC  Suy tim: Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung ương VSH 2014 Kiểm soát HA suốt 24h Có bằng chứng bảo vệ Tim mạch 1 2 Lựạ chọn điều trị THA: GIẢI PHÁP ỨC CHẾ MEN CHUYỂN 45 TB NỘI MẠC TB CƠ TRƠN MẠCH MÁU KININOGEN BRADYKININ ANGIOTENSINOGEN ANG I ANG II ANG IV PAI-1 t-PA ƯCMC Brown et al. Heart Failure Reviews 1999 TÁC ĐỘNG AII VÀ BRADYKININ LÊN LY GIẢI FIBRIN ƯCTT 46 PHỨC HỢP TPA/PAI-1 ỨC CHẾ TIÊU HUYẾT KHỐI Mảng xơ vữa giàu Lipid Tế bào nội mạc ｔPA：Chất hoạt hóa Plasminogen ở mô PAI-1：Chất ức chế hoạt hóa Plasminogen-1 Plasminogen tPA tPA Phức hợp ｔPA/PAI-1 PAI-1 RẠN VỠ Plasmin × × Ở BN THA, có sự kích hoạt hệ Renin Angiotensin Aldosteron quá mức  tăng AG II và giảm bradykinin  tăng PAI-1 và giảm t-PA  chiều hướng hình thành huyết khối gia tăng so với ly giải huyết khối TĂNG HUYẾT ÁP - MẤT CÂN BẰNG QUÁ TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT PERINDOPRIL GIẢM XƠ CỨNG, XƠ VỮA MẠCH MÁU Giaûm teá baøo noäi maïc cheát theo chöông trình 1. Caûi thieän caáu truùc vaø chöùc naêng lôùp noäi maïc 2. Taêng ñoä chun daõn ñoäng maïch Taêng hình thaønh Elastin Giaûm Collagen Choáng taêng sinh teá baøo Giaûm tích luõy lipid Khaùng vieâm Giaûm hình thaønh huyeát khoái 3. Ngaên hình thaønh vaø tieán trieån cuûa maûng xô vöõa Khoâng phaûi ƯCMC naøo cuõng coù ñaëc tính naøy!! NGHIÊN CỨU BẢO VỆ TIM MẠCH CỦA PERINDOPRIL Van Vark LC et al. Eur Heart J 2012; 33; 2088-2097 GIẢM TỬ VONG CHUNG NỔI BẬT NHẤT TRONG NHÓM UCMC & UCTT KẾT LUẬN 1) Mặc dù số lượng các thuốc hạ áp có tăng, nhưng tỉ lệ kiểm soát HA cần phải được cải thiện. 2) Với điều kiện thời gian khám ít, BN ít có theo dõi HA tại nhà, cần lựa chọn một điều trị: - Kiểm soát HA 24h - Có nhiều bằng chứng về Bảo vệ tim THA. 3) Perindopril ( Coversyl) là thuốc nhóm UCMC đáp ứng việc giúp thực hiện tốt 2 giải pháp trên./. 52 52 Chân thành cám ơn sự theo dõi của quí Đại biểu Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên