Bài giảng Bệnh cơ tim do tạo nhịp - Tôn Thất Minh

BỆNH CƠ TIM DO TẠO NHỊP Pacing- induced cardiomyopathy TS BS Tôn Thất Minh GĐ BV Tim Tâm Đức Pacemaker syndrome - HC máy tạo nhịp • Lịch sử: • 1889: McWilliam mô tả một tình trạng hạ huyết áp khi kích thích tâm thất của mèo bằng điện. • 1958: cấy máy tạo nhịp đầu tiên.  ↓Cung lượng tim (CO)  ↑ tổng kháng lực ngoại biên (TPR) ≠ ↓ CO + co thắt buồng nhĩ + (-) TPR + những sóng mạch không sinh lý  Hội chứng máy tạo nhịp Pacemaker syndrome • Định nghĩa: (Mitsui, 1969 – Furman, 1994) • Mất đồng bộ nhĩ thất ( Đồng bộ nhĩ thất kém tối ưu, bất kể chế độ tạo nhịp nào) • Dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ • Không có sự đáp ứng nhịp một cách sinh lý Pacemaker syndrome • Gồm nhiều triệu chứng đặc hiệu • Xuất hiện khi cấy máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn • Do mất đi thời gian co bóp theo sinh lý giữa nhĩ và thất. Biểu hiện lâm sàng • Thần kinh: chóng mặt, gần ngất, hoặc lẫn lộn • Suy tim: khó thở, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, hoặc phù phổi • Tụt huyết áp: thay đổi trạng thái tinh thần, lo âu, vã mồ hôi, có những triệu chứng của tụt huyết áp tư thế và sốc • Giảm cung lượng tim: mệt mỏi, yếu sức, khó thở khi gắng sức, chậm chạp và nặng đầu • Huyết động: mạch đập mạnh ở cổ và bụng, cảm giác nghẹt thở, đau mỏi hàm, đau hạ sườn phải, nhức đầu, lạnh vùng ngực • Loạn nhịp: hồi hộp • Liên quan đến tần số tim: nặng hoặc đau ngực AV dyssynchrony 1. Ventricular inhibited (VVI[R]) AV dyssynchrony • Dual- mode (DDI[R]) Những ảnh hưởng cấp và mạn của tạo nhịp thất (P) truyền thống • Chuyển hóa/ tưới máu tế bào: • Tái cấu trúc: • Huyết động: • Điện học: • Cơ học : • • Thay đổi tưới máu từng vùng • Thay đổi nhu cầu oxy từng vùng • Phì đại cơ tim không đối xứng • Thay đổi các kênh ion • Dãn buồng thất • Giảm cung lượng tim • Gia tăng áp lực đổ đầy • Giảm hoạt hóa điện trong tế bào • Tạo ra block nhánh trái • Thay đổi co bóp từng vùng • Mất đồng bộ giữa 2 thất • Mất đồng bộ trong thất • Hở van 2 lá cơ năng • Mất đồng bộ nhĩ- thất • Mất đồng bộ trong thất • Mất đồng bộ giữa 2 thất Incidence and predictors of right ventricular pacing- induced cardiomyopathy Mục tiêu: Đánh giá những yếu tố nguy cơ và tiên lượng của bệnh cơ tim do tạo nhịp (thất phải) (PICM). Phương pháp: • Hồi cứu 1750 bệnh nhân được cấy PM từ 2003 đến 2012 nhưng chỉ thu nhận những ca PM • 1 buồng hoặc 2 buồng, có LVEF bình thường và tạo nhịp thất thường xuyên ( V- pacing ≥20%) • Đánh giá lại bằng siêu âm tim ≥1 năm sau cấy máy. • PICM được định nghĩa: giảm LVEF ≥10% và LVEF <50%. Những bệnh nhân có bệnh cơ tim do những nguyên nhân khác được loại ra. Kết quả: • Có 257 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, 50 (19.5%) tiến triển PICM với mức giảm LVEF trung bình từ 62.1% còn 36.2% trong hơn 3.3 năm theo dõi. PICM thường gặp ở nam giới, mức LVEF ban đầu thấp và thời gian QRS ban đầu rộng ( Native QRS duration >115 ms was 90% specific for the development of PICM). Kết luận: PICM có thể thường gặp hơn so với những báo cáo trước, và nguy cơ có thể xuất hiện ngay cả khi mức tạo nhịp dưới ngưỡng 40% pacing. Nam giới và thời gian QRS ban đầu rộng ( >115 ms) là những yếu tố làm tăng nguy cơ. Studies on the stimulation of the right ventricle associated with outcomes Những yếu tố nguy cơ khác • Bệnh tim cấu trúc • Giảm chức năng tâm thu (LVEF < 40%) • Chỉ số khối thất trái (Left ventricular mass index) > 130 g/m2 • Bệnh mạch vành Chẩn đoán:Bệnh cơ tim do tạo nhịp • Tạo nhịp thất phải thường xuyên (≥ 20%) • Gây giảm EF ≥ 10%, dẫn đến EF < 50% • Không có nguyên nhân khác gây bệnh cơ tim Tạo nhịp 2 thất như thế nào? • Điện cực trong tĩnh mạch vành của thất trái tạo nhịp từ thành bên thất trái • Điện cực từ mỏm thất phải tạo nhịp từ mỏm thất phải và dẫn truyền qua vách liên thất  Đồng bộ giữa thành bên thất trái và vách liên thất sẽ gia tăng cung lượng tim bằng cách phục hồi việc rút ngắn thời gian phối hợp co cơ tim Khuyến cáo theo dõi kĩ và đánh giá chức năng tim thường quy trên những trẻ em có tạo nhịp thất phải. Sự tiến triển thành suy tim và bệnh cơ tim dãn nỡ ở những bệnh nhi có tạo nhịp thất phải (do block nhĩ thất ) có chỉ định tạo nhịp hai buồng thất, đáp ứng tốt với CRT. In 3D- echo Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE) • Nghiên cứu ngẫu nhiên • So sánh trực tiếp giữa tạo nhịp 2 thất và tạo nhịp thất phải ở những bệnh nhân bị block nhĩ thất • Kết quả cho thấy tạo nhịp 2 thất ưu thế hơn tạo nhịp thất phải truyền thống trong việc làm giảm thể tích thất trái, tăng chất lượng cuộc sống, tối ưu hoặc gần tối ưu hóa khả năng gắng sức. RV pacing vs biventricular pacing • Những kết quả tương tự cũng được rút ra từ các nghiên cứu COMBAT, PACE và PACE mở rộng, PREVENT- HF, BLOCK HF, BioPACE trials 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy Kết luận • Trên những bệnh nhân có tạo nhịp thất phải ( RV pacing), nên thực hiện việc siêu âm tim thường quy để đánh giá chức năng thất • Những dấu hiện của suy tim có thể bị bỏ sót cho đến khi biểu lộ triệu chứng nặng hoặc phải nhập viện. Đặc biệt lưu ý trên những đối tượng có nguy cơ cao • Khi bệnh nhân có bệnh cơ tim do loạn nhịp, nên xét chỉ định tạo nhịp 2 buồng thất sớm Cảm ơn sự theo dõi của quý vị