Bài giảng Bệnh đái tháo đường - Lê Văn Chi

1BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Lê Văn Chi 2ĐỊNH NGHĨA WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng G máu. Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”. 3Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: “ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết tiết insuline, kh.khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, RL chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu “. 4DỊCH TỂ HỌC 30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán. 59 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 (theo WHO): 1. Tiền sử GĐ mắc ĐTĐ đặc biệt là bố mẹ và anh chị em ruột. 2. Béo phì (  20% trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc BMI  25 kg/m2). 3. Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao. 4. Tuổi  45. 5. Bị RLDNG hoặc RLGMĐ trước đây. 66. Tăng huyết áp ( 140/90 mmHg ở người lớn). 7. HDL  1mmol/l (0,38 g/l) và/hoặc triglyceride  2,3 mmol/l (2 g/l). 8. Giảm hoạt động thể lực. 9. Tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con > 4,5 kg. 7- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết. 2012: 371 triệu 8> 65 tuổi ở các nước phát triển 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển. 3,2 triệu tử vong do biến chứng ĐTĐ / năm # 6 trường hợp/phút. 9- Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước: 2000: 791.653 người ĐTĐ  2030: 2.342.879 người (TCYTTG) 10 • Toàn quốc: 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%. • Hà Nội + 1991: 1,2%, + 2001: tuổi 20-74 5,7%, RLDNG 7,4%, Nội thành 8,1%, ngoại thành: 3,5%. • Thành phố Huế + 1992: 0,96%, + 2007 (người trên 15 tuổi): ĐTĐ 6,57%, Rối loạn G máu đói: 7,58%. 11 • TP HCM Minh: 2001: tần suất thô ĐTĐ: 6,6%, RLGMĐ 3,2%; tần suất sau khi hiệu chỉnh theo tuổi và giới của ĐTĐ là 3,8%, của RLGMĐ là 2,5%. • Thái Bình, Nam Định (2004): ĐTĐ ở người 30-65 tuổi: 4,2%. RLĐH đói: 1,4%. RLDNG: 6,6%. • Vinh 2000: ĐTĐ 5,64%. RLDNG: 7,88%. • Đà Nẵng (2008): 20-64 tuổi: ĐTĐ 7,38%, RLDNG: 14,9%. RLGMĐ: 3,67%. Theo tuổi: 20-29: 2%; 30-39: 0,8%, 40-49: 6,9%, 50-59: 10,5%, 60-64: 15,2%. 12 Nguäön: TCYTTG - 4.2002 13 BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. ĐTĐ type 1 - Di truyền: HLA - Yếu tố môi trường: nhiễm trùng, nhiễm độc. - Yếu tố miễn dịch + MD thể dịch: ICA, IAA, IA-A2, IA2, GAD65. + MD tế bào. 2. ĐTĐ type 2 - Yếu tố di truyền - Yếu tố môi trường Tuổi, béo phì, tĩnh tại. Hội chứng chuyển hóa. 14 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006 15 16 17 18 19 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006. Chẩn đoán (+) nếu có 1 trong 2 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2 thời điểm khác nhau: 1. Go  126 mg/dL (7mmol/l) HOẶC 2. G2  200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm NP dung nạp G uống (OGTT) . 20 Giai đoạn trung gian: + Rối loạn G máu đói (IFG): 6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l. + Rối loạn dung nạp G (IGT): 7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l VÀ Go < 126 mg/dl (7 mmol/l). G h.tương tĩnh mạch; 2 lần 6,1 7,0 7,8 11,1 Go Tăng glucose máu RLGM đói ĐTĐ ĐTĐ Tăng glucose máu RLDNG G2 22 23 24 2. T. chuẩn chẩn đoán của ADA 2010 Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn (tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở một thời điểm khác): • HbA1c ≥ 6,5% • Go ≥ 7 mmol/l • G2 ≥ 11,1 mmol/l • G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng tăng G máu điển hình hoặc các triệu chứng của cơn tăng G máu cấp 25 Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường): • Rối loạn glucose máu đói: 5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l • Rối loạn dung nạp glucose: 7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l • 5,7% ≤ HbA1c < 6,5% 26 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể chính là ĐTĐ type 1 và type 2. 1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn) 2. ĐTĐ type 2 3. Các týp đặc biệt khác: - Giảm ch.năng TB bêta do kh.khuyết gene: MODY1 - MODY 6. - Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene. - BL tụy ngoại tiết. - Bệnh nội tiết. 4. ĐTĐ thai nghén. 27 CẬN LÂM SÀNG 1. Glucose huyết tương tĩnh mạch 2. Insulin máu 3. Nồng độ C-peptide 4. HbA1c 5. Fructosamin 6. XN MD - di truyền 7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp 28 PHÂN BIỆT ĐTĐ TÝP 1 VÀ TÝP 2 (WHO-WPRO 2005) Đặc điểm Type 1 Type 2 Khởi phát Cấp, triệu chứng rõ Muộn, thường không triệu chứn LS Sụt cân, tiểu nhiều, uống nhiều Béo phì, TS GĐ ĐTĐ, Chủng tộc. Chứng gai đen. HC buồng trứng đa nang Nhiễm ceton Thường có Hiếm C-peptide Thấp/không Bình thường/tăng Tự KT ÍA, Anti GAD, ICA 512 Âm Điều trị Insulin Thay đổi lối sống, thuốc uống, insulin Bệnh tự miễn phối hợp + - 29 BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng cấp - Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ typ 2. - Hạ glucose máu: ĐTĐ typ 1 và 2. - Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ typ 2. - Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2. 30 2. Biến chứng mạn tính 2.1. Biến chứng vi mạch - Bệnh lý võng mạc ĐTĐ Nguyên nhân chính gây mù. - Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ) Nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. - Biến chứng thần kinh ĐTĐ. 2.2. Biến chứng mạch máu lớn 31 3. Biến chứng nhiễm trùng 4. BC khác: tăng HA, Bàn chân ĐTĐ 1. Giáo dục bệnh nhân Phối hợp: chuyên gia về dinh dưỡng, vận động, tâm lý và nội tiết. Giáo dục liên tục: nhập viện, tái khám. 3212/24/2020 ĐIỀU TRỊ 1. Giáo dục bệnh nhân Nội dung: + Lý do cần điều trị đặc hiệu. + Ảnh hưởng của điều trị. + Hiệu quả của tiết thực và luyện tập. + Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại nhà. + Cách đánh giá và thay đổi điều trị dựa vào kết quả G máu. + Cách phòng ngừa, phát hiện, điều trị tai biến hạ glucose máu  khi nào? 3312/24/2020 2. Chế độ vận động Quên hoặc không được nhấn mạnh trong điều trị ĐTĐ. Cải thiện tác dụng insulin, làm giảm G máu lúc đói, G máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ. 3412/24/2020 2. Chế độ vận động Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày. Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn. Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành  tầm soát bệnh tim mạch: 3512/24/2020 2. Chế độ vận động Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện. Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi ngờ hạ G máu. 3612/24/2020 2. Chế độ vận động ĐTĐ týp 2: tiết thực + vận động giúp: + Duy trì cân nặng đã đạt được + Ngăn ngừa tăng cân trở lại + Làm giảm huyết áp + Điều chỉnh rối loạn lipid máu. 3712/24/2020 2. Chế độ vận động Lưu ý một số biến chứng gây nguy hiểm: Bàn chân ĐTĐ BL TK tự động ĐTĐ (+) BL TK ngoại biên 3812/24/2020 3. Tiết thực Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự tham gia của chuyên gia tiết thực. Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn, lượng carbohydrate, chỉ số đường máu, lượng protein, cholesterol, chất xơ. Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6 bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ đối với ĐTĐ týp 1. 3912/24/2020 3. Tiết thực Năng lượng: + Để tăng trọng: 35 - 40 kcalo/kg + Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg + Để giảm trọng: 20 - 25 kcalo/kg Carbohydrat: 50 – 55% Lipid: 30 - 35% Protid: 15% 4012/24/2020 41 ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 BẰNG THUỐC Điều trị bằng insulin - Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày - LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm 42 43 44 ADA CDA IDF NICE (UK) HbA1c < 7,0% ≤ 7,0% 6,2–7,5% ≤ 6,5–7,5% Go mg/dl (mmol/l) 70–130 (3,9–7,2) 72–126 (4,0–7,0) 91–120 (5,1–6,5) 72–144 (4,0–8,0) G sau ăn mg/dl (mmol/l) < 180* (< 10,0) 90–180† (5,0–10,0) 136–160‡ (7,6–9,0) < 180‡ (< 10,0) Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 trưởng thành 45 Thuốc uống ĐTĐ và/hoặc insulin. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 BẰNG THUỐC Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 WHO/WPRO 2005 IDF 2007 ADA 2010 Go mg/dl mmol/l 80-110 (44-6,1) < 100 (< 5,5) 70-130 (3,9-7,2) G sau ăn 1-2 h mg/dl mmol/l 80-145 (4,4-8,0) < 140 (< 7,8) < 180 (< 10) HbA1c % ≤ 6,5 < 6,5 < 7,0 47  GLUCOSE MÁU Impaired insulin secretion  Sulfonylureas  Meglitinides  Nateglinide TỤY Glucose RUỘT GAN CƠ  Metformin  TZDs TZDs Metformin  -Glucosidase inhibitors MÔ MỠ  Glucose uptake  Hepatic glucose output 48 THUỐC CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn thuốc và đề ra mục tiêu điều trị: • Mức HbA1c cần đạt - Tính an toàn • Tác dụng phụ - Dung nạp • Tuân thủ dài hạn - Tài chính • Tác dụng ngoài G - Tuổi thọ • Nguy cơ hạ G máu 49 Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào: - T.chất, đặc điểm của thuốc - Trị số G lúc bắt đầu đ.trị - Thời gian mắc ĐTĐ - Điều trị trước đó - ... THUỐC 50 1. METFORMIN • Giảm SX G ở gan • Cải thiện khả năng gắn ins • Tăng vchuyển G ngoại biên • Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL tim mạch • Không gây tai biến hạ G máu 51 2. SULFONYLUREAS (SUs) Tăng tiết Insulin. Giảm HbA1c 1,5%. TD phụ: - Hạ G máu (người già). Thuốc thế hệ mới: ít gây hạ G máu hơn. - Tăng cân (2 kg)  XẤU cho tim mạch. - Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch:  52 2. SULFONYLUREAS (SUs) • Glibenclamide: DAONIL, HEMI-DAONIL, DAONIL FAIBLE, MANINIL • Gliclazide: PREDIAN, DIAMICRON, DIAMICRON MR, CLAZIC SR • Glimepiride: AMARYL 53 3. GLINIDES • Tăng tiết Insulin như SU nhưng vị trí tác động khác. • Chỉ kích thích tiết Ins khi ăn, không tiết khi đói. • Có T1/2 ngắn  dùng nhiều lần (trước ăn 15-30 phút). 54 3. GLINIDES Tác dụng phụ: - Hạ G máu (ít hơn SU) do tách khỏi thụ thể nhanh hơn (Nateglinide > Repaglinide 90 lần). - Tăng cân như SU. 55 4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs) • Giảm G máu sau ăn, không gây tai biến hạ G máu. Giảm HbA1c 0,5-0,8%. • TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch vành mức độ nặng 56 4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs) • Ít hiệu quả hơn SU và Metformin. • TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi. • Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ: 25-45%. 57 4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs) • Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol. • Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với liều thấp nhất 25 mg. Tăng liều mỗi 4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày. 58 5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs) = GLITAZONES : Insulin sensitizers Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan. Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs. TD ngoài G máu: - Giảm 16% tử vong, NMCT, đột quị: (pio.) - Tăng 30-40% NMCT (rosi.). - TD có lợi trên lipid (pio.).  ADA-EASD: dùng pioglitazone. 59 5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs) = GLITAZONES : Insulin sensitizers TD phụ: - Giữ nước, tăng cân  suy tim hay làm suy tim nặng hơn (x 2 lần). - Tăng kh.lượng mỡ (dưới da), giảm mỡ tạng. TZD phối hợp với Metfotmin, SU, glinide, insulin. 60 6. INSULIN • Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào. • Không có liều tối đa. • TD có lợi trên HDL-C, TG. • Bắt đầu bằng Ins trung gian, chậm ( Ins căn bản). Ins nhanh. • TD phụ: tăng cân, hạ G máu. 61 6. INSULIN • Chỉ định điều trị: Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán. Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống. Mất bù: - Nhiễm trùng, stress , chấn thương. - Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu và/hoặc nhiễm ceton niệu. - Sụt cân không kiểm soát được. - SD thuốc gây ĐTĐ: Glucocorticoid 62 6. INSULIN • Chỉ định điều trị (tt): Phẫu thuật. Có thai. Bệnh gan, thận Dị ứng hay phản ứng phụ nặng do thuốc uống. 63 7. CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN (Insulin analogues) • Loại có TD ngắn (Ins Lispro, Ins Aspart, Ins Glulisine) giảm nguy cơ hạ G máu. • Loại có TD dài và không có đỉnh (Ins Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ G máu 64 65 66 8. CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1 (Exendin 4: EXENATIDE) GLP-1  tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon, giảm nhu động DD  giảm G máu sau ăn. Biệt dược: BYETTA Được FDA chấp thuận vào 2005. TDD 2 lần/ngày Giảm HbA1c 0,5-1%. 67 9. CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN (Pramlintide) • Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ tiết ra. • Làm giảm tiết glucagon, làm chậm vơi DD  giảm G máu sau ăn. • Tiêm dưới da trước ăn. • Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay insulin nhanh. 68 10. Dipeptidyl peptidase IV (DPP-4) inhibitors • DDP 4 giáng hóa GLP-1. • Giảm HbA1c 0,6-0,9%. • Không gây hạ G máu khi dùng đơn độc. Chất ức chê ́ DPP 4 • Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006 • Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008 • Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009 • Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim 5. 2011 • Alogliptin (Nesina) Takeda 1.2013 69 70 71 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010) A1c < 7% MỤC TIÊU Go: 70-120, G sau ăn < 160 Tự chăm sóc Giáo dục Tự theo dõi G máu Tiết thực, vận động Chỉnh liều Tiết thực và vận động Chuyên gia tiết thực Hạ A1c 1-2% Hô ̃ trợ tâm lý Trầm cảm, lo âu Lúc mới chẩn đoán, theo dõi A1c 7-8,9% Go 150-200 G bk 200-300 (Metf nếu A1c ≥ 6,5% Metformin (nếu không dung nạp hay CCĐ thì chọn bước tiếp) Chỉnh liều hiệu quả Phối hợp thuốc nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng Phối hợp 2 thuốc Nếu không đạt mục tiêu 72 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010) + SU Hạ G máu nhanh SD lâu Rẻ Hạ G máu, tăng cân + DPP-4 Inhib Dung nạp tốt Uống đơn giản Không TB hạ G máu Giá đắt Không ảnh hưởng P + GLP-1 Agonist Giảm cân Không TB hạ G máu Tiêm Đắt TD phụ tiêu hóa A1c 9-11% Go 201-300 G bk 301-350 Phối hợp 3 thuốc Chỉnh liều hiệu quả Nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng Phối hợp 2 thuốc Thiếu Ins Thiếu Incretin ĐK Ins + TZD (Pio) Cải thiện đề kháng Giảm nguy cơ TM Cải thiện lipid Đắt Phù, tăng cân, ah xương 73 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010) + Ins nền, hay TZD, DPP-4, GLP-1 + Ins nền, hay TZD, SU A1c > 11% Go > 300 G bk > 350 (nên bắt đầu phác đồ ins nhiều mũi) Insulin nhiều mũi Chỉnh liều hiệu quả Nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng Phối hợp 3 thuốc + Ins nền, hay SU, DPP-4, GLP-1 Ins nền, Ins bữa ăn chính ± thuốc uống Ins hỗn hợp ± thuốc uống Insulin nền, Ins các bữa ăn ± thuốc uống ADA-EASD 2012 74 Bệnh nhân: thái độ, mong muốn điều trị Nguy cơ phối hợp với hạ G máu, các TD phụ khác Tuổi bệnh Tuổi thọ Bệnh kèm nặng BL tim mạch (+) Nguồn lực, hỗ trợ Chặt chẽ nhiều Ít chặt chẽ ADA-EASD 2012 76 77 78 Đơn trị Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực Metformin: hiệu quả cao; hạ G máu: ít; cân nặng: giảm, không ảnh hưởng; TD phụ: tiêu hóa, nhiễm toan lactic; giá rẻ Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng + SU Hiệu quả Hạ G máu Cân nặng TD phụ Giá + TZD + DPP-4 I + GLP-1 + Ins (nền)2 thuốc Cao Vừa Tăng cân Hạ G Rẻ Cao Thấp Tăng cân Phù, S.tim, gãy xương Rẻ Vừa Thấp Không Hiếm Đắt Cao Thấp Giảm DD-R Đắt Cao nhất Cao Tăng Hạ G Thay đổi + TZD DPP-4 I GLP-1 Ins 3 thuốc + SU DPP-4 I GLP-1 Ins + SU TZD Ins + SU TZD Ins + TZD DPP-4 I GLP-1 Ins nền nhưng không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 -6 tháng Insulin (nhiều mũi/ngày)Ins ADA-EASD 2012 79 Thuốc không insulin Ins nền ( + thuốc uống) Ins nền + 1 Ins nhanh Ins hỗn hợp 2 lần/ngày Ins nền + ≥ 2 Ins nhanh ++++ + Linh hoạt Số lần Phức tiêm tạp 0,1-0,2 UI/kg HbA1c ≥ 9%