Bài giảng Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tiếp cận chẩn đoán và điều trị

BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 1.DỊCH TỄ HỌC 2.TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XUẤT HUYẾT 3.CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XH 4.CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH 5.KẾT LUẬN NỘI DUNG  Tỉ lệ TV sau ACS giảm nhiều nhờ vào tiến bộ trong tái tưới máu sớm cũng như sự phát triển và lựa chọn liệu pháp chống huyết khối.  Mặc dù điều trị chống HK giảm nguy cơ nhồi máu tái phát, nhưng nó làm tăng nguy cơ XH và nhu cầu truyền máu.  Ngược lại biến chứng XH sẽ làm tăng nguy cơ nhồi máu, ĐQ, HK trong stent và TV  CẦN CÓ CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ VÀ PHÒNG NGỪA THÍCH HỢP DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS Rao.SV: Epidemiology and Management of Bleeding in Acute Myocardial Infarction. In Morrow.DA: Myocardial Infarction: A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2017: 353-362.  Nhiều định nghĩa khác nhau về mức độ xuất huyết ở BN ACS.  Các định nghĩa về XH được hình thành dựa vào các yếu tố dữ liệu nằm trong 3 nhóm:  Thay đổi về Hb và Hct  BC LS (XH dạ dày-ruột hay XH nội sọ)  Hậu quả (ví dụ như truyền máu hay XH gây TV)  Nhiều hệ thống định nghĩa khác nhau sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ XH.  Hiện nay đang dùng thang điểm của ARC (Academic Research Consortium) DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS R.Mehran, et al.: Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium.Circulation.123:2736-2747. 2011 DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS Type 0: không XH Type 1: XH vi thể Type 2: bất kỳ XH nặng hay XH thấy rõ trên LS. Type 3: - Type 3a: + XH thấy rõ kèm giảm Hb từ 3 đến < 5g/dL - Type 3b: + XH thấy rõ kèm giảm Hb ≥ 5g/dL. - Type 3c: + XH nội sọ (ngoại trừ vi XH hay chuyển dạng XH), XH trong cột sống,xuất huyết nội nhãn làm giảm thị lực - Type 4: XH liên quan đến CABG: -Type 5: XH gây TV: Định nghĩa về XH của ARC (BARC)  Tỷ lệ XH trong điều trị ACS : 1%-12%.  Yếu tố nguy cơ XH cao :  Các thủ thuật xâm lấn như thông tim, can thiệp mạch vành qua da (đường ĐM quay hoặc ĐM đùi) , phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)  chia XH thành 2 loại: XH liên quan đến đường vào của thủ thuật và XH không liên quan đến đường vào của thủ thuật.  Thuốc chống huyết khối  Nguy cơ từ người bệnh DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS TỶ LỆ XUẤT HUYẾT và YTNC của XUẤT HUYẾT DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS TỶ LỆ XUẤT HUYẾT và YTNC của XUẤT HUYẾT Phân loại XH theo đường vào của thủ thật ở BN ACS CÁC THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN XUẤT HUYẾT DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS .S.Subherwal, et al.: Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score.Circulation.119:1873-1882. 2009 XH ồ ạt Nặng (bao gồm XH nội sọ) Trung bình Nhẹ Truyền máu Tụt huyết áp, Shock TV Nhồi máu cơ tim Điều trị kháng kết tập tiểu cầu quá mức DỊCH TỄ HỌC XH TRONG ACS TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XH M.W.Sherwood, S.V.Rao: Acute coronary syndromes: blood transfusion in patients with acute MI and anaemia.Nature Reviews Cardiology.10:186-187. 2013 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XH NHẸ NHƯ XH DA NIÊM, XH RĂNG  BN NMCT đang điều trị thuốc chống HK nếu thấy xuất hiện XH niêm mạc mũi hoặc XH răng đơn lẻ thì vẫn tiếp tục điều trị hiện tại và không cần ngưng thuốc.  BN có XH trên hai vùng trở lên kèm theo nguy cơ XH cao thì nên tạm ngưng thuốc chống đông Heparin đường chích, tiếp tục dùng KTC kép và theo dõi sát tình trạng XH của BN. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Truyền máu chọn lọc Chỉ truyền máu khi Hb < 8g/dl Nguy cơ tái XH cao (Rockall ≥ 5) ngưng aspirin, tiếp tục Clopidogel, bắt đầu lại Aspirin sau 2 tuần Truyền máu đại trà HSTC/ICU Truyền duy trì Hb > 10.0 g/dl PPI Ngưng kháng kếp tập tiểu cầu trong 24h Nội soi chẩn đoán và điều trị đường tiêu hóa trên trong 24h sau nhập viện Đánh giá nguy cơ HK trên stent liên quan đến dùng kháng đông quá mức Đánh giá nguy cơ tái XH tiêu hóa Nguy cơ tái XH thấp (Rockall < 5) tiếp tục kháng kết tập tiểu cầu kép Tái XH tiêu hóa Ngưng cả 2 Aspirin và Clopidogel, kiểm tra hàng ngày, bắt đầu lại Clopidogel sau 1-2 tuần Lâm sàng nguy cơ tử vong cao? Rối loạn huyết động và shock và/hoặc bằng chứng về thiếu máu cơ tim, suy tim sung huyết. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT NÃO Cần xem xét có liên quan đến TSH hay không? Nếu có xin xem sơ đồ Nếu không cần ngưng các thuốc Heparin, kháng KTTC và dùng lại ASA sau 1-2 tuần khi xuất huyết não đã ổn. 2015 Guideline for the management of spontaneuos intracerebral hemorrhage CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XUẤT HUYẾT NÃO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT XH LIÊN QUAN ĐẾN VỊ TRÍ CHỌC ĐỘNG MẠCH Nếu vị trí thủ thuật đi đường ĐM đùi thì nguy cơ xuất huyết nhiều hơn ĐM quay Biến chứng XH trên mạch máu can thiệp có thể thay đổi từ máu tụ trên da đến thông động-tĩnh mạch và giả phình động mạch cho đến những biến chứng nặng hơn như XH trong phúc mạc. ĐT bằng băng ép tại chỗ. Những trường hợp trên, tiếp tục điều trị chống TC kép là tương đối an toàn. Đối với XH trong phúc mạc, ngưng sử dụng kháng đông là cần thiết vì giảm tình trạng XH. G.Ndrepepa, et al.: Validation of the Bleeding Academic Research Consortium definition of bleeding in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention.Circulation.125:1424-1431. 2012 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TRUYỀN MÁU  Quyết định truyền máu không dựa trên nguyên nhân gây ra XH mà phải dựa trên tình trạng BN, triệu chứng và nguy cơ thiếu máu cấp.  Trong tình trạng thiếu máu cấp thứ phát sau mất máu, đầu tiên cần truyền dịch tinh thể, sau đó truyền 1-2 đơn vị máu tùy thuộc vào tình trạng BN và mức độ mất máu.  Chiến lược truyền máu chọn lọc có thể thích hợp, nhằm duy trì Hgb > 8g/dl. M.W.Sherwood, S.V.Rao: Acute coronary syndromes: blood transfusion in patients with acute MI and anaemia.Nature Reviews Cardiology.10:186-187. 2013 CÁC BIỆN PHÁP LÀM GIẢM BC xuất huyết ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ  TMCB: NMCT/Tử vong  BC Xuất huyết CHIẾN LƯỢC XỬ LÝ THỦ THUẬT THUỐC  Không xâm lấn >  Stent thường > Stent thuốc  CABG: trì hoãn  KT Sheath nhỏ  Vị trí chọc kim ở vùng an toàn  Heparin liều thấp  Rút sheath sớm  Dụng cụ đóng mạch máu  Kháng KTập TC  Fondaparinux (+)  Bivalirudin (+)  GP IIb IIIa Inhi. (-)  PPInhibitor (+) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CÂN BẰNG NGUY CƠ- TMCB/CHẢY MÁU Đánh giá nguy cơ ( tử vong hoặc NMCT) theo thang điểm GRACE Đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm CRUSADE Yếu tố nguy cơ: Yếu tố nguy cơ:  Tuổi.  Tuổi.  Nhịp tim.  Nhịp tim.  Huyết áp  Huyết áp  Creatinin ( mg / dl ).  Creatinin ( mg / dl ).  Phân loại Killip.  Phân loại Killip.  Giới nữ.  Giới nữ.  Đái tháo đường.  Đái tháo đường.  Có tình trạng ngừng tim. Hematocrite.  Biến đổi ST.  Bệnh mạch máu trước đây.  Tăng men tim. CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH 1 Sử dụng thuốc và liều thích hợp thuốc kháng đông:  3 or 2 thuốc  Chỉnh liều phù hợp 2 Sử dụng kháng đông trúng đích hay thay thế (targeted anticoagulants) 3 Chiến lược đánh giá mạch máu (nên đi đường quay). Trên nhiều BN, phối hợp các biện pháp trên giúp làm giảm nguy cơ XH. MINH HỌA BỆNH ÁN  BN nữ 74 tuổi  TC: THA, ĐTĐ type II  Nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ, tăng ĐH  Sau 2 ngày bị:  Shock nhiễm trùng  Toan chuyển hóa do tăng ĐH  Chuyển HSTC:  Men tim tăng động học, BNP tăng, ECG có thay đổi động học ST  Chẩn đoán thêm: NMCT không ST chênh lên  ĐT thêm: enoxaprine, 40mg 2 lần/ngày; plavix, aspirin  Sau 2 ngày XHTHBN được ĐT XHTH cầm máu  BN được ĐT giống như ban đầu và bị XHTH tiếp tục. BN được NS cầm máu CC và sau đó được HC CK TM chỉ dùng Plavix. Sau 1w thêm ASA. XUẤT VIỆN KẾT LUẬN  BN có nguy cơ XH cao, như người lớn tuổi, phụ nữ, và suy thận cần được đánh giá và có chiến lược dự phòng để giảm tối thiểu nguy cơ XH.  Cân nhắc thực hiện can thiệp thông qua động mạch quay.  Liều kháng đông và KTC thích hợp là rất cần thiết. Thuốc kháng đông cần được cân nhắc lựa chọn dựa trên tình trạng XH hiện có của BN và nguy cơ đông máu. Chiến lược phòng ngừa XH một trong những yếu tố quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất cho những BN ACS.  Các khuyến cáo chính : (1) ngưng hoặc trung hòa điều trị chống HK trong trường hợp XH nặng trừ khi việc khống chế máu chảy đạt được bởi các điều trị đặc hiệu khác, (2) không truyền máu ở những BN ổn định với Hb >8g/dl và không còn XH, (3) tiếp tục ĐT chống HK ở những BN XH nhẹ.