Bài giảng Các biến chứng của thai kì sớm

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THAI KÌ SỚM BS HÀ TỐ NGUYÊN BỆNH VIỆN TỪ DŨ MỞ ĐẦU !  Siêu âm (SA) giai đoạn sớm thường được chỉ định vì thai phụ có bất thường như xuất huyết âm đạo, đau bụng, khối cạnh tử cung đau khi khám !  Mục đích của siêu âm thai sớm : "  Xác định có thai? "  Vị trí thai: thai trong hay ngoài tử cung. "  Phát hiện các trường hợp thai ngừng phát triển, túi thai trống. "  Nhận diện thai kì có nguy cơ cao ngừng tiến triển. Thai trong tử cung 23.891 70.9% Sẩy thai 5835 17.3% SA không kết luận 2998 8.9% Thai ngoài tử cung -  Tai vòi -  Cesarean scar -  Đoạn kẻ -  Cổ tử cung -  Ở sừng -  Ở buồng trứng -  Trong ổ bụng 978 822 (84%) 61 (6.2%) 55 (5.6%) 27 (2.8%) 8 (0.8%) 3 (0.3%) 2 (0.2%) 2.9% Early Pregnancy and Acute Gynaecology Assessment Unit King's College Hospital, London, UK (04/1999-10/2006) HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG CỦA TÚI THAI TRONG TỬ CUNG Nhìn thấy túi thai khi thai> 4 tuần. Yolk sac xuất hiện khi 5 tuần. Phôi có hoạt động tim nhìn thấy khi thai>6 tuần Phôi thai >7 tuần "  Yolk sac. "  Khoang màng đệm "  Khoang màng ôí HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG CỦA TÚI THAI TRONG TỬ CUNG NỘI DUNG 1.  MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM 2.  THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN 3.  SÓT NHAU – THAI 4.  THAI NGOÀI TỬ CUNG 5.  THAI TRỨNG !  Là hậu quả của sự bong nhau ở rìa mép nhau. !  Màng đệm bị tách khỏi lớp màng rụng và bị khối máu tụ nâng lên. !  Tần suất: 1-3% !  Tần suất tăng lên 40% nếu thai có triệu chứng trên lâm sàng. MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM Subchorionic hemorraghe MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM Siêu âm !  Máu tụ cấp tính: Khối máu tu có phản âm dày hay đồng dạng so với bánh nhau. !  Sau 1-2 tuần: Khối máu tụ có phản âm trống. MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM Và kết cục thai kì Máu tụ dưới màng đệm "  Doạ sẩy thai "  Sẩy thai "  Kết cục thai kì xấu "  Xuất huyết âm đạo "  Khối máu tụ lớn "  Thai <9 tuần NỘI DUNG 1.  MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM 2.  THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN 3.  SÓT NHAU – THAI 4.  THAI NGOÀI TỬ CUNG 5.  THAI TRỨNG THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN Tần suất !  Ít nhất 10–20% các trường hợp có thai trên lâm sàng. !  Khoảng 3% nếu đã nhìn thấy phôi thai trên siêu âm. !  Wilcox&cs: 20-30% sau giai đoạn làm tổ. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN SIÊU ÂM American College of Radiologists CRL> 5 mm không có hoạt động tim Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - UK MSD> 20 không có yolk sac hoặc CRL>6 mm và không có hoạt động tim Society of Gynaecologists of Canada MSD>8mm không có yolk sac MSD>16mm không có phôi Abdallah et al - 2011 Adopted by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists MSD> 25 không có yolk sac hoặc CRL>7mm không có hoạt động tim "  Túi thai trống có MSD ≥ 25 mm "  MSD ≥ 20 mm mà không có yolk sac "  Specificity, 1.00; 95% CI, 0.96–1.00 cho cả hai YOLK SAC !  Giới hạn trên của YS ở tuổi thai 5-10wks: 5.6mm !  YS >95th : Có nguy cơ thai ngừng tiến triển hoặc thai có bất thường. NỘI DUNG 1.  MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM 2.  THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN 3.  SÓT NHAU – SẨY THAI KHÔNG HOÀN TOÀN. 4.  THAI NGOÀI TỬ CUNG 5.  THAI TRỨNG SÓT NHAU – SẨY THAI KHÔNG HOÀN TOÀN Retained Products of Conception/Incomplete Misscariage !  SA đo bề dày nội mạc tử cung hay hình ảnh phản âm của đường giữa nội mạc trước đây vẫn được dùng để chẩn đoán sót nhau (SN). !  Tuy nhiên, chưa có nhiều đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm của SN. !  Chưa có sự thống nhất ngưỡng cut - off của bề dày NMTC để chẩn đoán sót nhau hay sẩy thai không hoàn toàn. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA SÓT NHAU Siêu âm đo bề dày hay tính thể tích khoang nội mạc không phải là một test đủ độ tin cậy để chẩn đoán sẩy thai không hoàn toàn. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TRONG CHẨN ĐOÁN SÓT NHAU !  Có vùng giàu mạch máu. "  Một/một nhóm lớn mạch máu. "  Khu trú ở bề mặt hay lan xuống sâu trong cơ tử cung. "  Vận tốc cao: 160cm/s !  Không có hiện diện của dòng chảy trên Doppler mau là hàm ý khối mô nhau-thai không còn hoạt động, khả năng cao sẽ tự sẩy sau đó. NỘI DUNG 1.  MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM 2.  THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN 3.  SÓT NHAU – SẨY THAI KHÔNG HOÀN TOÀN 4.  THAI NGOÀI TỬ CUNG "  Ở tai vòi "  Ở đoạn kẻ "  Thai sẹo mổ lấy thai "  Thai sừng 5.  THAI TRỨNG CÁC VỊ TRÍ CỦA THAI NGOÀI TỬ CUNG 0.5% 2% 97% 0.1% 0.03% Abdoment THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở TAI VÒI Tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm 1.  Túi thai nằm ngoài tử cung có YS và phôi (+/-) hoạt động tim thai. 2.  Khối cạnh tử cung có hình ảnh một đường echo dày bao quanh túi thai (Bagel sign) 3.  Khối phản âm không đồng dạng nằm tách khỏi buồng trứng (Blob sign) Với các tiêu chuẩn trên, có thể chẩn đoán được 70% TNTC ở lần siêu âm đầu tiên và >90% nếu có siêu âm lập lại sau đó. (The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T 2007) Bagel sign Blob sign Túi thai có phôi sống nằm ngoài TC THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở TAI VÒI SONG THAI NGOÀI TỬ CUNG CÁC DẤU HIỆU SIÊU ÂM GỢI Ý THAI NGOÀI TỬ CUNG Lòng tử cung trống (Empty Uterus) Không có túi thai thật và Không có túi thai giả và Không có hình ảnh sót nhau. Túi thai giả Pseudosac (PS) Dịch lòng tử cung được bao quanh bởi lớp phản âm dày của phản ứng màng rụng Khối cạnh TC Adnexal mass (AM) Khối tách rời hoặc không tách rời khỏi buồng trứng. Dịch tự do (Free Fluid) Dịch tự do ở túi cùng sau. TÚI THAI GIẢ TRONG THAI NGOÀI TỬ CUNG Phản ứng màng rụng (Decidual reaction) Chỉ một lớp màng rụng bao quanh túi dịch TÚI THAI THẬT Double- decidual sign: Có hai đường phản âm dày - Một đường tạo ra bời túi thai (Chorion layer) - Đường thứ hai là đường phản âm dày của nội mạc GIÁ TRỊ CỦA CÁC SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG Đánh giá sự chính xác của siêu âm trong chẩn đoán TNTC ở tai vòi khi không có hình ảnh điển hình là túi thai với phôi thai nằm ngoài tử cung. !  Khi không có hình ảnh điển hình là túi thai với phôi thai nằm ngoài tử cung thì các dấu gián tiếp gợi ý TNTC có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao trong tiên đoán TNTC !  Có các dấu hiệu gián tiếp này là hàm ý khả năng bị TNTC chứ không là bằng chứng để loại trừ TNTC. VAI TRÒ CỦA CÁC DẤU HIỆU GIÁN TIẾP TRÊN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN TNTC THAI ĐOẠN KẺ Interstitial ectopic pregnancy "  Đoạn kẻ: Đoạn ống dẫn trứng đi trong cơ TC "  Kích thước: 1-2cmx7mm "  Khả năng phát triển lớn và nguy cơ cao vỡ kèm xuất huyết nhiều. THAI ĐOẠN KẺ Tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm "  Buồng tử cung trống. "  Túi thai nằm lệch tâm và cao ở vùng đáy. "  Dấu hiệu đường kẻ (SEN 80%, SPEC 98%) "  Cơ tử cung bao quanh túi thai mỏng: <5mm ở tất cả các mặt cắt THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở SẸO MỔ LẤY THAI CỦ Cesarean Scar Pregnancy (CSP) !  Thai bám sẹo MLT ở quí một là tiền thân của nhóm bệnh lý nhau tiền đạo cài răng lược ở quí hai và ba thai kì. !  Xử trí: Ngừng thai ở quí một hay tiếp tục thai kì với nguy cơ sanh non và mất tử cung, mất khả năng sinh sản. THAI BÁM SẸO MLT Tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm 1  Buồng tử cung trống, kênh CTC trống. 2  Túi thai nằm hoàn toàn trong cơ vùng sẹo MLT hay một phần trong cơ và một phần trong lòng TC. 3  Nếu thai < 8 tuần: Túi thai hình tam giác. Nếu thai > 8 tuần: Túi thai hình tròn hay oval. 4  Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng (1-3mm) hay mất hoàn toàn. 5  Tăng sinh mạch máu nhiều ở vùng sẹo MLT. THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở SẸO MLT Túi thai nằm hoàn toàn trong cơ vùng sẹo MLT TỬ CUNG MỘT SỪNG Unicornuate Pregnancy Tử cung một sừng !  Chiếm tỷ lệ 4% các dị dạng tử cung. !  75% tử cung một sừng có kèm thêm một sừng chột. !  TNTC sừng: thai ở sừng chột. THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở SỪNG Tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm !  Tử cung chính chỉ có một đoạn kẻ. !  Túi thai di động nằm cạnh tử cung chính và có lớp cơ bao quanh. !  Có một mạch máu nối từ túi thai đến tử cung chính. D. JURKOVIC THAI KHÔNG XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ Pregnancy of Unknown Location- PUL ! Định nghĩa: Không thấy thai trong cũng không thai ngoài trên siêu âm ngã âm đạo mà xét nghiệm thai (+) !  PUL là thuật ngữ mô tả của siêu âm hơn là một chẩn đoán mang tính bệnh học. !  PUL có thể là: !  Thai trong tử cung giai đoạn rất sớm. !  Sẩy thai hoàn toàn. !  TNTC chưa được chẩn đoán. NỘI DUNG 1.  MÁU TỤ DƯỚI MÀNG ĐỆM 2.  THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN 3.  SÓT NHAU – THAI 4.  THAI NGOÀI TỬ CUNG 5.  THAI TRỨNG "  Thai trứng toàn phần "  Thai trứng bán phần "  Song thai với một thai trứng THAI TRỨNG Di truyền học !  Thai bình thường (46XX/XY) "  Một có nguồn gốc từ bố "  Một có nguồn gốc từ mẹ !  Thai trứng bán phần (69- -X) "  Hai có nguồn gốc từ bố "  Một có nguồn gốc từ mẹ !  Thai trứng toàn phần "  Một tinh trùng nhân đôi bên trong một trứng trống (46XX) "  Hai tinh trùng cùng thụ tinh với một trứng trống (46XY) THAI TRỨNG BÁN PHẦN "  Tần suất: 1/700 "  Khả năng tiến triển thành bệnh lý tế bào nuôi: 0.5% "  Siêu âm: Giống sẩy thai không hoàn toàn , thai ngừng tiến triển THAI TRỨNG TOÀN PHẦN "  Tần suất: 1/1500-1/2000 "  Khả năng tiến triển thành bệnh lý tế bào nuôi: 15% "  Siêu âm: hình ảnh nhau thoái hoá dạng tổ ong. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THAI TRỨNG "  Khả năng chẩn đoán thai trứng của siêu âm <50% "  Hầu hết thai trứng bán phần có hình ảnh giống sẩy thai hoàn toàn hay không hoàn toàn. "  Gởi GPB thường qui các thai sẩy không hoàn toàn hay thai ngừng phát triển vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. SEN SPEC THAI TRỨNG 44% 48% THAI TRỨNG BÁN PHẦN 20% 22% THAI TRỨNG TOÀN PHẦN 95% 40% GIÁ TRỊ CUẢ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN THAI TRỨNG Bệnh lý nguyên bào nuôi sau sẩy thai không hoàn toàn LOẠN SẢN TRUNG MÔ BÁNH NHAU Placental Mesenchymal Dysplasia- PMD !  Được mô tả đầu tiên bởi Moscoso năm 1991 !  Tần suất: 0.02% !  Thường được chẩn đoán thai trứng bán phần do hình ảnh bánh nhau dạng tổ ong. !  Thường có kết cục thai kì xấu. !  Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gai nhau: NST đồ bình thường 46XX/XY Thai tốt, không có biến chứng mẹ lẫn con 9% Hình ảnh siêu âm -  Nhau dạng tổ ong -  Bánh nhau dày và lớn -  Dãn các mạch máu có nguồn gốc nhau dãn -  Thai bất thường (BWS, u gan.) 80% 50% 16% 38% Kết cục thai kì -  Ngừng thai -  Thai chậm tăng trưởng trong tử cung -  Thai chết trong tử cung -  Sinh non 19% 33% 13% 52% Biến chứng mẹ (PE, Eclampsia, HELLP) 9% Ba trường hợp được báo cáo bởi A.K.SFAKIANAKI Nhau lớn và dày Tăng sinh mạch máu sau nhau Nhau dày BWS (lưỡi to) LOẠN SẢN TRUNG MÔ BÁNH NHAU (PMD) SONG THAI VỚI MỘT THAI TRỨNG Twin Pregnancy with Hydatidiform Mole !  Tần suất: 1/20 000 to 1/100 000 !  Có thể là thai trứng toàn phần hoặc bán phần và một thai bình thường. !  Đa số là song thai với một thai trứng toàn phần . !  Sinh hoá huyết thanh mẹ: !  Beta HCG cực cao (x10-50 MoM) !  AFP bình thường hay tăng nhẹ !  PAPP-A: tăng NGUY CƠ CỦA SONG THAI VƠÍ MỘT THAI TRỨNG !  Cơ hội sinh được một bé sống: 1/4 !  Nguy cơ mẹ bị bệnh lý nguyên bào nuôi sau sinh: 1/3 !  Nếu thai kì tiếp tục tiến triển, ít nhất "  20% có tiền sản giật xuất hiện sớm. "  29% thai chết do sẩy thai muộn, thai chết trong tử cung và thai chết sơ sinh. Thai sẩy lúc 24 tuần Song thai với một thai trứng toàn phần Sinh non @ 34w bé 1900gr Song thai với một thai trứng toàn phần KẾT LUẬN !  Biến chứng sớm của thai kì được chia thành 3 nhóm chính "  Thai trong tử cung có biến chứng. "  Thai ngoài tử cung "  Thai trứng !  Biết các hình ảnh siêu âm bình thường của thai quí một rất quan trọng vì giúp chẩn đoán và xử trí tốt các biến chứng này. !  Thành lập đơn vị thai sớm (Early Pregnancy Unit-EPU) đã được chứng minh là có hiệu quả, giúp giảm 40% số nhập viện. Chân thành cảm ơn