Bài giảng Các chỉ định, chống chỉ định cho sinh thiết phổi các tai biến trong sinh thiết phổi và xử trí tai biến xảy ra

CÁC CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO SINH THIẾT PHỔI CÁC TAI BIẾN TRONG SINH THIẾT PHỔI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN XẢY RA Hoàng văn Đĩnh*, Trần Xuân Quân* *Bệnh viện phổi Trung ương I. TÓM TẮT Bệnh lý phổi là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong y học lâm sàng. Nhiều bệnh khó chẩn đoán, có nhiều kỹ thuật hỗ trợ. Sinh thiết cắt xuyên thành ngực được xem là biện pháp lý tưởng để lấy bệnh phẩm chẩn đoán các bệnh ở phổi, trung thất, rốn phổi, thành ngực, màng phổi mà các kỹ thuật khác khó tiếp cận. Năm 1981 Gobien R.P là người đầu tiên tiến hành sinh thiết phổi và trung thất dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính. Cho đến nay, sinh thiết phổi xuyên thành ngực đã trở thành một trong những thủ thuật được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới. Bệnh viện Phổi Trung ương triển khai từ năm 2010 đến nay, khoa chẩn đoán hình ảnh đã tiến hành sinh thiết cho 1149 ca đảm bảo an toàn. Trong quá trình thực hành sinh thiết, tìm hiểu, nghiên cứu chúng tôi đưa ra một số vấn đề sau: 1. Các chỉ định cho sinh thiết phổi. 2. Các chống chỉ định cho sinh thiết phổi. 3. Các chống chỉ định tương đối cho sinh thiết phổi. 4. Các biến chứng do sinh thiết phổi gây ra. 5. Xử lý các biến chứng xảy ra. Kết quả đọc của giải phẫu bệnh nhiều bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị. II. CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT PHỔI Cho tới nay có 4 phương pháp sinh thiết phổi tại Bệnh viện Phổi Trung ương tùy theo từng trường hợp bệnh nhân được thực hiện ở từng khoa. - Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, siêu âm (Khoa Chẩn đoán Hình ảnh). - Sinh thiết qua soi phế quản, soi rửa phế quản phế nang tìm nguyên nhân bệnh (Khoa Nội soi phế quản). - Sinh thiết phổi qua camera VATS (Khoa Phẫu thuật Lồng ngực). - Sinh thiết phổi mở lấy bệnh phẩm. Mổ chỉ thực hiện khi các biện pháp khác thất bại (Khoa Phẫu thuật lồng ngực). 1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi sinh thiết - Bác sĩ cần được giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà hiểu mục đích ý nghĩa của sinh thiết11 . - Bệnh nhân được chụp phim CT phân tích và đánh giá11. - Bệnh nhân nhịn bữa ăn trước khi tiến khi hành sinh thiết11. - Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông 1,11 như aspirin, kháng viêm không steroid trong vòng 7 ngày. - Bệnh nhân được xét nghiệm công thức máu, máu đông toàn phần, sinh hóa đánh giá rối loạn nội môi. 2. Giới thiệu sinh thiết phổi dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính - Kim sinh thiết thường dùng là kim cắt stercut cỡ kim 20 G. A. Các chỉ định cho sinh thiết xuyên thành ngực 66 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 21 tháng 10/2015 ISSN 1859 - 3925 CA BỆNH LÂM SÀNG - Đánh giá nốt (nodule) hoặc khối (mass) ở phổi. Đánh giá các nốt có tính chất lành tính nên theo dõi, có đặc điểm như sau10: + Nốt kèm theo vôi hóa cấu trúc vôi hình lá lamilar (target). + Nốt kèm theo vôi hóa có cấu trúc vôi hình bỏng ngô ở trung tâm (Popcorn). + Nốt kèm theo vôi hóa có cấu trúc vôi ở trung tâm giống hình đồng tử của mắt (bullseye). + Nốt có cấu trúc hoàn toàn vôi hóa (diffuse). Nốt có cấu trúc hỗn hợp tỷ trọng mỡ, vôi, sụn (hamartoma) Còn lại các nốt không có đặc điểm cấu trúc trên nên sinh thiết, xác định bản chất. - Bệnh phổi nhiều nốt nghi di căn (multiple nodules). - Lấy mẫu tổn thương nghi ngờ là viêm hoặc nghi áp xe, nấm, lao, các bệnh hệ thống, rối loạn chuyển hóa12 cần có hội chẩn. - Chẩn đoán các khối u trung thất3 (tế bào mần, tuyến ức, tuyến giáp, hạch,), giai đoạn u ác. - Chẩn đoán khói u màng phổi, dày màng phổi khu trú, lan tỏa 1,8,11. - Chẩn đoán các tổn thương thành ngực. B. Chống chỉ định cho sinh thiết phổi - Bệnh ưa chảy máu rối loạn đông máu hoặc tiểu cầu4 < 100. 000, INR < 1.3. - Bệnh nhân không hợp tác, không nằm im được, khó thở, bệnh nhân không giữ được tư thế nằm đã đặt. - Bệnh nhân bị cắt phổi bên đối diện. - Bệnh nhân (mất chức năng phổi 1 bên) nếu sinh thiết chỉ tiến bên mất chức năng. - Bệnh nhân có bóng bulla hoặc emphysema nặng 1 hoặc có cấu trúc mạch trên đường đi của kim sinh thiết. C. Chống chi định tương đối cho sinh thiết phổi: - Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông (asprin, heparin). - Phụ nữ có thai phải nói với bác sỹ để cân nhắc. - Bệnh nhân có bệnh tim mạch huyết áp cao, huyết áp thấp (tụt), suy tim, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cần được điều chỉnh ổn định trước khi làm sinh thiết. - Tăng áp lực động mạch phổi và tĩnh mạch phổi. D. Bệnh nhân cần sinh thiết lại cho phổi - Khi trả lời của giải phẫu bệnh không phù hợp với lâm sàng. - Điều trị theo chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh đủ liệu trình. Bệnh nhân không đỡ. - Bệnh phẩm xấu không đọc được. 67 ISSN 1859 - 3925 Số 21 tháng 10/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI CA BỆNH LÂM SÀNG E. Theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết phổi trong vòng 4 - 6 giờ gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp và các dấu hiệu khác như: - Da xanh nhạt - Đau ngực - Ho ra máu - Khó thở - Ngất, mệt quá Báo bác sỹ khi có một trong các dấu hiệu trên. 3. Các biến chứng trong sinh thiết phổi9 và cách xử lý 3.1. Tràn khí màng phổi và cách xử lý Theo tài liệu nước ngoài TNB tỉ lệ vào khoảng 20%. Có chỉ định điều trị là khoảng 7%. a. Tràn khí màng phổi sau khi đã lấy được bệnh phẩm Các yếu tố tăng nguy cơ tràn khí màng phổi khi thực hiện sinh thiết phổi - Tuổi bệnh nhân càng cao nguy cơ tràn khí lớn. - Bệnh nhân có COPD, Emphysema. - Bệnh nhân lấy bệnh phẩm cóthời gian kéo dài. - Bệnh nhân đang thực hiện sinh thiết có ho kèm theo, nếu ho nhiều nên dừng thủ thuật và rút kim. - Tăng đường kính kim sinh thiết. - Tăng độ sâu kim sinh thiết. - Bệnh nhân gầy thành ngực mỏng, lỏng lẻo khí vào khoang âm màng phổi qua cạnh kim dẫn. - Tổn thương nằm trên rãnh liên thùy hoặc khoang màng phổi. b. Khi tràn khí màng phổi xẩy ra khi chưa lấy được bệnh phẩm Tràn khí màng phổi khi chưa lấy được bệnh phẩm, kim sinh thiết nằm trong khoang màng phổi: coi như thất bại không lấy được mẫu bệnh phẩm. * Xử lý tràn khí màng phổi : - Mức độ ít tự hết - Nhiều đặt dẫn lưu 3.2. Biến chứng chảy máu ra mồm, mũi hoặc ho ra máu xảy ra trong quá trình sinh thiết và cách xử lý Cấu trúc phổi là cấu trúc giàu mạch có ĐMP, ĐMPQ, TMP. Theo tài liệu nước ngoài chảy máu trong sinh thiết phổi chiếm tỷ lệ 5%. - Khi thực hiện sinh thiết phổi làm đứt các mạch máu chúng chảy ra vào phế nang, phế quản rồi ra khí quản ra mồm hoặc ra mũi. - Xử lý bệnh nhân nằm nghiêng về bên sinh thiết: Có tác dụng - Máu chảy ra thoát ra ngoài không đọng trong phế quản và phế nang. - Máu chảy ra không chảy sang bên phổi lành tạo thông khí cho cơ thể. - Nằm nghiệng tác dụng trọng lực cơ thể nén nhu mô phổi bên sinh thiết lại tạo điều kiện cầm máu. Xử trí giống như ho ra máu: Tùy theo mức độ. - Ít theo dõi. - Nhiều: Thuốc cầm máu tiêm. + Còn chảy máu cắm đường truyền – đông miên, nặng truyền máu. Chảy máu chúng tôi hay gặp ở bệnh nhân: + Bệnh nhân cao tuổi. + Cắt nhiều mẫu bệnh phẩm. + Tăng đường kính kim sinh thiết. 3.3. Tai biến lệ hiếm gặp - Đau ngực 1,2 có thể do bọt khí gây bán tắc mạch động mạch vành gây thiếu máu, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chỉ cần lượng khí nhỏ 0,5ml là đủ vào mạch vành gây thiếu máu, tắc mạch, loạn nhịp dẫn đến tử vong. + Cơ chế tạo ra bọt khí là trong quá trình tiến hành sinh thiết khí đi thẳng trực tiếp từ kim vào ven tĩnh mạch phổi hoặc được tạo ra từ thông phế quản và ven tĩnh mạch hoặc thông giữa phế nang và ven tĩnh mạch phổi. Khí theo tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái lên động mạch chủ, vào các cơ quan, nguy hiểm nhất là vào động mạch vành gây nhồi máu cơ tim, vào động mạch não gây nhồi máu não. + Xử trí: Nếu nghi ngờ có thuyên tắc mạch do khí đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp, vị trí này có thể giữ khí lại trong nhĩ. Tăng lưu thông tuần hoàn và tăng thông khí 68 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 21 tháng 10/2015 ISSN 1859 - 3925 CA BỆNH LÂM SÀNG phổi - dùng 100% oxy gen tạo hấp thu bọt khí hoặc điều tri bằng oxy cao áp. - Phản ứng dây thần kinh phế vị < 1 % ngất (Vasovagal reaction). - Xoắn thùy phổi, phổi xảy ra < 1 %. - Nhiễm trùng sau sinh thiết. - Tổn thương cơ hoành và các cơ quan dưới hoành, thành ngực. - Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn. - Gây metatases khi rút kim 0.012%. - Tử vong 0,02%. - Liều tia cho 1 lần sinh thiết tương đương chụp cắt lớp. III. KẾT LUẬN Chẩn đoán tế bào qua TNB có giá trí cao chẩn đoán là có rất có ý nghĩa từ 70% tới 100%. MỘT SỐ HÌNH ẢNH SINH THIẾT PHỔI Bệnh nhân 23 tuổi u trung thất sinh thiết kết quả u tuyến ức Nốt đơn độc đường kính 12 mm được sinh thiết kết quả adenocarcinoma Tổn thương lan tỏa – sinh thiết kết quả amyloidosis Bệnh nhân Mùi văn T 14 tuổi dân tộc mường Phù yên Sơn la có ho, ho ra huyết, sốt chiều, sút cân. Sinh thiết tại Bệnh viện Nhi Trung ương, GPB đọc là lao và có hội chẩn với Bệnh viện Phổi Trung ương xác định là lao, bênh nhân chẩn đoán lao điều trị đủ tháng tại địa phương, nhưng không đỡ, chuyển đến khoa Nhi Bệnh viện Phổi Trung ương, sau khi được chụp phim có khối lớn, kiểm tra lao âm tính. Có sinh thiết, kết quả xét nghiệm tế bào học của mô phổi sinh thiết phát hiện nấm coccidioidomycosis. Bệnh nhi này đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh chống nấm thành công. Bệnh nhân hết ho máu, khối u teo nhỏ, không sốt, lên cân 6kg. 69 ISSN 1859 - 3925 Số 21 tháng 10/2015 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI CA BỆNH LÂM SÀNG Trước điều trị Sau điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Jeffrey S. Klain.MD.and MatthewA.Zarka,MD transthoracic needle biopsy page 235 -264 2000 2. David F . Yankelevitz,MD,Madeline Vazquez,MD, anClaudia I. Henschke, PhD, MD. Special techniques in transthracic needle biopsy of pulmonary nodules page 267 – 281 2000 3. Zenon Protopapas, MD, and Jack L.Westcott, MD Transthoracic hilar and mediastinal biopsy page 281- 290 2000 4. Nicholas J. Screaton,BM BCHir, MRCP, FRCP, and Christopher D.R. Flower, MB BCHir, FRCP (C),FRCR Percutaneous needle biopsy of the pleura page 293 – 300 2000 5. Lung biopsy Johns Hopkins medicine Health Library 2014 page 1 - 13 2014 6. Understanding Your Lung biopsy Lynne Eldridge MD page 1-5 2014 7. Lung needle Biopsy : Purpose,Procedure &Risks Written Kimberly Holland Medically Reviewed by George Krucik , MD page 1-6 2014 8. Andreas H. Diacon and Chris T. Bolliger Pleural Thoracentesis and biopsy page 131 – 147 2004 9. Jonathan lorenz , M.D and Matthew Blum,M.D Complacations of Percutaneous Chest Biopsy page 188-193 2006 10. Solitary and multiple nodules, masses,cavities,and cysts W.Richard webb page 271- 305 2005 11. Quang văn Trí và Ngô Thanh Bình, Một số thủ thuật trong lao và bệnh phổi, nhà xuất bản y học trang 58 – 63 2006. 12. Jonathan M,Lorenz,MD, FSIR update in percutaneous lung biopsy: new indication, techniques and controverseies 1-7 12/2012 70 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 21 tháng 10/2015 ISSN 1859 - 3925 CA BỆNH LÂM SÀNG