Bài giảng Các dấu hiệu chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán thiếu máu và hoại tử ruột ở tắc ruột non quai kín - Vũ Thị Thu Hương

1 Các dấu hiệu chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán thiếu máu và hoại tử ruột ở tắc ruột non quai kín Báo cáo viên: BS Vũ Thị Thu Hương Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh 2 0 1 Đặt vấn đề 0 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 0 3 Kết quả và bàn luận 0 4 Kết luận Nội dung 3 Đặt vấn đề 4 Đặt vấn đề • Tắc ruột quai kín là một dạng tắc nghẽn cơ học mà có hai hoặc nhiều điểm trên ruột bị tắc nghẽn ở một vị trí. 5 • Là nguyên nhân phổ biến nhất gây thắt nghẹt ruột → tỉ lệ tử vong cao nếu không chẩn đoán kịp thời. • Thường không tương quan hoàn toàn giữa dấu hiệu CLVT và phẫu thuật. Tắc ruột quai kín 6 • Tìm ra các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT có tiêm tương phản. → Chẩn đoán thiếu máu và/ hay hoại tử ruột ở tắc ruột non quai kín. → Dự đoán sự cần thiết của cắt bỏ ruột hay điều trị bảo tồn. Mục tiêu 7 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 8 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu • 33 bệnh nhân có chẩn đoán tắc ruột non quai kín được xác định bởi phẫu thuật. • Dựa trên các dấu hiệu phẫu thuật, BN được chia thành 3 nhóm: - Nhóm hoại tử ruột - Nhóm thiếu máu không có hoại tử - Nhóm không thiếu máu 9 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu • Hai BS CĐHA không biết trước kết quả phẫu thuật đánh giá phim CLVT và đánh giá 10 dấu hiệu CLVT. • Độ nhạy, độ đặc hiệu của mỗi dấu hiệu được so sánh giữa ba nhóm. 10 Các dấu hiệu trên phẫu thuật • Màu sắc, nhu động, mạch đập của các động mạch mạc treo. - Nhóm hoại tử: nhóm có bằng chứng của hoại tử ruột và phải cắt ruột. - Nhóm thiếu máu: có dấu hiệu thiếu máu nhưng hồi phục được. - Nhóm không thiếu máu. 11 Đánh giá hình ảnh • Thành ruột dày (>2mm ở quai ruột giãn). • Dấu hình bia (target sign). • Giảm bắt thuốc tương phản thành ruột. • Phù mạc treo. • Dấu cuộn xoáy. • Giảm bắt thuốc mạch máu mạc treo. • Giãn tĩnh mạch mạc treo. • Phân trong quai kín. • Lượng lớn dịch ổ bụng. • Khí trong thành ruột/ khí tự do ổ bụng. 12 Kết quả và bàn luận 13 Kết quả nghiên cứu Đặc điểm Nhóm không thiếu máu Nhóm thiếu máu Nhóm hoại tử Số bệnh nhân 12 12 9 Số bệnh nhân nữ 8(67%) 7(58%) 4(44%) Tuổi 55±17 59±18 54±26 Bảng 1. Các đặc điểm của 33 bệnh nhân với tắc ruột quai kín 14 Kết quả CCLVT Độ nhạy(%) Độ đặc hiệu(%) Thiếu máu hoặc hoại tử Hoại tử Thiếu máu Thiếu máu hoặc hoại tử Hoại tử Thiếu máu Dày thành ruột >2mm 17/21(81%) 7/9(78%) 10/12(83%) 6/12(50%) 8/24(33%) 8/21(38%) Dh “hình bia” 12/21(57%) 2/9(22%) 10/12(83%) 9/12(75%) 11/24(46%) 16/21(76%) Giảm bắt thuốc thành ruột 13/21(62%) 9/9(100%) 4/12(33%) 11/12(92%) 19/24(79%) 13/21(62%) Phù mạc treo 19/21(90%) 9/9(100%) 10/12(83%) 2/12(17%) 4/24(17%) 2/21(9%) Dấu cuộn xoáy 5/21(24%) 3/9(33%) 2/12(17%) 10/12(83%) 20/24(83%) 16/21(76%) Giảm tăng quang tĩnh mạch mạc treo tương ứng 8/21(38%) 7/9(78%) 1/12(8%) 12/12(100%) 23/24(96%) 12/21(57%) Ứ trệ, Giãn tĩnh mạch 5/21(24%) 1/9(11%) 4/12(33%) 9/12(75%) 17/24(71%) 17/21(81%) Phân trong quai kín 11/21(52%) 6/9(67%) 5/12(42%) 8/12(67%) 15/24(63%) 11/21(52%) Lượng lớn dịch ổ bụng 8/21(38%) 5/9(56%) 3/12(25%) 8/12(67%) 17/24(71%) 12/21(57%) Thủng ruột 0/21(0%) 0/9(0%) 0/12 (0%) 12/12(100%) 24/24(100%) 21/21(100%) Bảng 2. Giá trị của những dấu hiệu CCLVT chẩn đoán thiếu máu và hoại tử ruột 15 Nhóm hoại tử ruột • Dấu hiệu giảm tăng quang tĩnh mạch mạc treo tương ứng. Độ nhạy Độ đặc hiệu Nakashima 2014 88% 68% Chúng tôi 78% 96% 16 17 Nhóm thiếu máu hoặc hoại tử ruột Dấu hiệu giảm bắt thuốc thành ruột Độ nhạy Độ đặc hiệu Nakashima 2014 67% 100% Sheedy 2006 33,3% 100% Chúng tôi 62% 92% 18 19 Nhóm thiếu máu và nhóm hoại tử ruột Nhóm thiếu máu Nhóm hoại tử Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Nakashima 2014 55% 75% 31% 58% Chúng tôi 83% 76% 22% 46% Dấu hiệu hình bia (target sign) ≈ Balthazar 1992: 19 bệnh nhân TRQK 20 21 Nhóm hoại tử Nhóm không thiếu máu Nhóm thiếu máu Giảm bắt thuốc thành ruột 9/9 (100%) 1/12 (8%) 4/12 (33%) Giảm bắt thuốc tĩnh mạch mạc treo tương ứng 7/9 (78%) 0/12 (0%) 1/12 (8%) Ở ba nhóm Dấu hiệu giảm bắt thuốc thành ruột và tĩnh mạch mạc treo tương ứng 22 Bàn luận • Điều trị tắc ruột quai kín: phẫu thuật hoặc đôi khi có thể được điều trị bảo tồn. • Nếu CLVT có thể phân biệt các mức độ thiếu máu→ BN được phân loại thích hợp để điều trị. 23 Bàn luận • Giảm tăng quang thành ruột: Được báo cáo là dấu hiệu có thể nhận biết nhất của thiếu máu ruột trong rất nhiều nghiên cứu. • Giảm bắt thuốc các tĩnh mạch mạc treo tương ứng của quai kín: Có độ nhạy và đặc hiệu khá cao với nhóm hoại tử. • Dấu “hình bia” : Ở nhóm thiếu máu có độ nhạy và đặc hiệu khá cao so với nhóm hoại tử. 24 Bàn luận • Về bệnh học: trong TRQK, tĩnh mạch trở về từ quai ruột bị suy giảm, trong khi dòng động mạch vẫn tiếp tục được cung cấp→ thành ruột trở nên dày, phù nề lớp dưới niêm→ dấu hiệu “hình bia”. Động mạch bị thiếu máu làm thành ruột trở nên bắt thuốc kém, giảm bắt thuốc tĩnh mạch mạc treo. 25 Kết luận 26 Kết luận • Giảm bắt thuốc thành ruột và các tĩnh mạch mạc treo tương ứng là một dấu hiệu chỉ điểm tốt cho hoại tử ruột. • Dấu “hình bia” là một yếu tố dự báo về một quai ruột thiếu máu có khả năng sống được. 27 Tài liệu tham khảo • Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, et al. (1992) Closedloop and strangulating intestinal obstruction: CT signs. Radiology 185:769–775. • Kato K, Mizunuma K, Sugiyama M, et al. (2010) Interobserver agreement on the diagnosis of bowel ischemia: assessment using dynamic computed tomography of small bowel obstruction. Jpn J Radiol 28:727–732. • Sheedy SP, Earnest FT, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL (2006) CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients: diagnostic performance evaluation. Radiology 241:729–736 • Balthazar EJ (1994) George W. Holmes Lecture. CT of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 162:255–261. • Fevang BT, Fevang J, Stangeland L, et al. (2000) Complications and death after surgical treatment of small bowel obstruction: a 35- year institutional experience. Ann Surg 231:529–537. • Fager DH, Baer JW (1995) Role of CT in evaluating patients with small-bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR 16:127–140. • Burkill GJ, Bell JR, Healy JC (2001) The utility of computed tomography in acute small bowel obstruction. Clin Radiol 56:350–359. • Frager D, Baer JW, Medwid SW, Rothpearl A, Bossart P (1996) Detection of intestinal ischemia in patients with acute small-bowel obstruction due to adhesions or hernia: efficacy of CT. AJR Am J Roentgenol 166:67–71. • Balthazar EJ, Liebeskind ME, Macari M (1997) Intestinal ischemia in patients in whom small bowel obstruction is suspected: evaluation of accuracy, limitations, and clinical implications of CT in diagnosis. Radiology 205:519–522. 28 Tài liệu tham khảo • Ha HK, Kim JS, Lee MS, et al. (1997) Differentiation of simple and strangulated small-bowel obstructions: usefulness of known CT criteria. Radiology 204:507–512. • Nakashima K, Ishimaru H, Fujimoto T, et al (2014) Diagnostic performance of CT findings for bowel ischemia and necrosis in closed-loop small-bowel obstruction. Abdom Imaging 40(5):1097-1103. • Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, et al. (2001) Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Radiographics 21:341–355. • Makita O, Ikushima I, Matsumoto N, et al. (1999) CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulating obstruction. Abdom Imaging 24:120–124. • Jancelewicz T, Vu LT, Shawo AE, et al. (2009) Predicting strangulated small bowel obstruction: an old problem revisited. J Gastrointest Surg 13:93–99. • Mallo RD, Salem L, Lalani T, Flum DR (2005) Computed tomography diagnosis of ischemia and complete obstruction in small bowel obstruction: a systematic review. J Gastrointest Surg 9:690–694. • Zalcman M, Sy M, Donckier V, Closset J, Gansbeke DV (2000) Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in smallbowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 175:1601–1607. • Boudiaf M, Soyer P, Terem C, et al. (2001) CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographics 21:613–624. • Assenza M, Ricci G, Macciucca Mde V, et al. (2007) Comparison among preoperative single-slice CT and multi-slice CT in simple, closed loop and strangulating bowel obstruction. Hepatogastroenterology 54:2017–2023. • Nicolaou S, Kai B, Ho S, Su J, Ahamed K (2005) Imaging of acute small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 185:1036–1044. 29