Bài giảng Các phương pháp thăm dò chức năng tim

Các phương pháp thăm dò chức năng Tim I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. 1. Mỏm tim đồ: góp phần đánh giá hoạt động cơ học của tim nhờ ghi những dao động trên thành ngực tại mỏm tim. 2. Trở kháng tim: thông qua sự thay đổi trở kháng để đánh giá tình trạng huyết động học của tim và mạch máu. 3. Động mạch cảnh đồ: đánh giá thời kỳ tiền tống máu của tim, tình trạng giao động của động mạch cảnh. 4. Tâm thanh đồ: ghi lại tiếng tim, tiếng thổi ở từng vị trí giống như các vị trí khi nghe tim. I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. • 5. Tâm thanh cơ động đồ: cùng một lúc ghi được nhiều đường cong như: điện tim, tâm thanh đồ, động mạch cảnh đồ. Góp phần đánh giá các phân thì của thì tâm thu và thì tâm trương. • 6- Véc tơ tim đồ: ghi lại hướng khử cực và diện mặt phẳng khử cực của buồng tim, để đánh giá phì đại các buồng tim, nhồi máu cơ tim. • 7. Điện tâm đồ: ghi lại hoạt động điện sinh lí học của tim, qua đó đánh giá tình trạng phì đại, giãn các buồng nhĩ, buồng thất, các rối loạn nhịp, chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim • - Có nhiều các ghi điện tim như điện tim lúc nghỉ, khi gắng sức, ghi điện tim qua thực quản, điện cực trong buồng tim, ghi điện tim liên tục 24 giờ (Holter). Điện tâm đồ Điện tâm đồ Điện tâm đồ gắng sức Holter điện tim ĐIỆN TÂM ĐỒ Trình tự khử cực của nhĩ và thất Hoạt động điện học của các buồng tim Nhĩ khử cực Thất tái cực Tên gọi các sóng trên ĐTĐ và ý nghĩa • P: sóng khử cực của nhĩ T và nhĩ P. • Phức bộ QRS: khử cực thất, Q.R.S với biên độ sóng > 5mm; q,r,s < 5mm. • Sóng Q: là sóng âm khởi đầu, đi trước sóng dương đầu tiên (R). • Sóng R,r: sóng dương đầu tiên; R’, r’: sóng dương thứ 2; R”,r”: sóng dương thứ 3. • Sóng S,s: sóng âm đầu tiên, tiếp ngay sau sóng dương R,r; S’,s’: sóng âm thứ 2 tiếp sau sóng dương R’,r’. S”,s”: sóng âm thứ 3 tiếp sau sóng dương R”,r”. • Sóng T: sóng tái cực thất. • Sóng U: chưa rõ ý nghĩa. Tên gọi các sóng trên ĐTĐ và ý nghĩa Điện tâm đồ bình thường Các chuyển đạo ĐTĐ cơ bản Chuyển đạo chi Chuyển đạo trước tim • Ba chuyển đạo lưỡng cực chi : • D1,D2 và D3 • Ba chuyển đạo đơn cực chi : aVR, aVL, aVF Các chuyển đạo ĐTĐ cơ bản Các chuyển đạo đơn cực trước tim V1: Khoang LS 4 sát bờ phài xương ức V2: Khoang LS 4 sát bờ trái xương ức  V4: Khoang LS 5 cắt đường giữa đòn trái V3: Điểm giữa đường nối V2 với V4 V5: Đường kẻ ngang từ V4 cắt đường nách trước V6: Đường kẻ ngang từ V4,V5 cắt đường nách giữa Cách tính tần số tim 1. Dùng thước tính tần số 2. Dùng bảng tần số 3. Dùng công thức tính tần số: F = 60/ RR (s) Hoặc F = 300/ RR Xác định trục điện tim Tam trục kép bayley: - 6 chuyển đạo ngoại biên lập thành 12 nửa trục dương và âm cách đều nhau một góc 30 độ. - Nhìn 6 chuyển đạo ngoại biện QRS có biên độ nhỏ nhất gọi là chuyển đạo A. Trục điện tim sẽ gần vuông góc với chuyển đạo A gọi là chuyển đạo B. - QRS của CĐ B dương thì trục điện tim trùng nửa trục dương, ngược lại trùng nửa trục âm của chuyển đạo này. Từ đó tính góc anpha. Xác định trục điện tim 10 tiêu chuẩn điện tâm đồ bình thường Nhịp bình thường: Là nhịp xoang, khi đó toàn bộ hoạt động điện của tim được chỉ huy bởi nút xoang và nút Keith-Flack. 1. Sóng P phải (+) ở D1, D2 và V2 đến V6. P (-) ở aVR 2. Khoảng PR: trong khoảng 0,12 - 0, 2 sec. 3. Độ rộng của phức bộ QRS không được vượt quá 0,07 sec. 4. Phức bộ QRS phải có dạng sóng dương ưu thế ở chuyển đạo D1 và D2. 5. QRS và sóng T thường có cùng hướng ở các chuyển đạo ngoại biên. 6. Tất cả các sóng đều âm ở chuyển đạo aVR 10 tiêu chuẩn điện tâm đồ bình thường 7. Sóng R ở các chuyển đạo trước tim phải có dạng tăng biên độ từ V1 (≥ 5mm), cao nhất là V4= 22mm. Sóng S sâu < 6mm. 8. ST phải có dạng đẳng điện, ngoại trừ ở V1 và V2, ST có thể chênh lên ≤ 1 mm. ST có thể chênh xuống < 0,5mm ở V6. 9. Không có sóng Q hay chỉ có sóng q nhỏ (rộng < 0,04 sec, sâu < 3mm) ở D1, D2 và V4 đến V6. 10. Sóng T phải (+) ở D1, avf và V3 -V6, T/R < 1/3 Nhịp xoang bình thường Điện tâm đồ bình thường Dầy nhĩ phải • Gặp trong: Tứ chứng Fallot, Hẹp ĐMP, Thông liên nhĩ, Hẹp hay hở 3 lá • Cơ chế: thay đổi về thời gian và biờn độ khử cực nhĩ (súng P) • Dầy nhĩ phải - Điện tõm đồ Sóng P cao ≥ 3mm chủ yếu thấy ở D2 Trục điện tim lệch phải. V1 có dạng QR Dầy nhĩ phải Dầy nhĩ trái • Gặp trong: HHL,HoHL, Ho ĐMC, THA. • Cơ chế: thay đổi về thời gian và biờn độ khử cực nhĩ (súng P) Dầy nhĩ trái Điện tâm đồ Sóng P rộng > 0,12 s. 2 đỉnh hay có móc ở đỉnh. DIII, avf, V1: P 2 pha +/- hay âm hẳn. Trục trái. Tăng gánh thất • Là tình trạng ứ máu ở tâm thất→ Tâm thất tăng co bóp làm cho thành thất dầy và giãn ra. Gây tăng quá trinh khử cực do đó R tăng biên độ ở chuyển đạo trực tiếp, S sâu ở chuyển đạo đối lập. • Thời gia khử cực nhiều hơn: QRS rộng ra. • Thay đổi quá trỡnh tái cực làm ST đảo ngược. Tăng gánh thất phải • Gặp trong: H HL, TP mạn, tim BS có tím và không tím, thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống ĐM đã có tăng áp ĐMP Tăng gánh thất phải Điện tâm đồ : ở V1: R cao ≥ 7mm. Có thể dạng QS, hay rS từ V1- V6. ở V5,V6: sóng S sâu hơn bình thường. RV1+SV5 ≥ 11mm ( Bloc nhánh phải hoàn toàn: RV1+SV5 ≥ 15mm Bloc nhánh phải không hoàn toàn: RV1+SV5 ≥ 12mm) Tăng gánh thất phải Tăng gánh thất trỏi • Gặp trong: tăng huyết áp, hở hay hẹp ĐMC, Hẹp eo ĐMC, còn ống ĐM, thiểu năng vành ... * ở V5, V6 - Sóng R thường cao ≥ 25 mm. - Sóng Q hơi sâu < 1/4 R, rộng < 0,04s. - Sóng S vắng mặt hoặc rất nhỏ. - Nhánh nội điện muộn > 0,045s. * ở V1, V2: R bé đi có khi mất hẳn, sóng S dài ra. Chỉ số Solokop-lyon: RV5+ SV1 ≥ 35mm V5,V6: ST chênh xuống, sóng T(-): Tăng gánh tâm thu ST bt hay chênh xuống, sóng T(+) nhọn: Tăng gánh tâm trương Tăng gánh thất trỏi Tăng gánh tâm trương: T (+) Tăng gánh tâm thu: T(-) 1. Nhịp chậm xoang – Tần số nhĩ < 60 – Sóng P có dạng và trục bình thường. – Khoảng PR bình thường hay bị kéo dài. – Dạng phức bộ QRS bình thường. 2. Nhịp nhanh xoang - TS nhĩ: 100-160 l/ phút, sóng P có hình dạng và trục bình thường. Khoảng PR bình thường hay hơi bị rút ngắn , QRS bình thường. – Đôi khi dẫn truyền lệch hướng trong 1 nhánh hay 1 phân nhánh của hệ thống His- Purkinje có thể xẩy ra thứ phát do tăng tần số . Nhịp nhanh xoang 3. Ngoại tâm thu • NTT: là các nhát ngoại vị xẩy ra sớm hơn dự kiến khi xét mối tương quan với nhịp cơ sở • ổ tạo nhịp ngoại vị có thể nằm ở nhĩ, nút nhĩ thất hay thất Ngoại tâm thu nghỉ bù: RR’R = 2RR NTT xen kẽ: RR’R= RR Ngoại tâm thu nhĩ dịch nhịp: R’R =RR KHOẢNG GHÉP CỦA NTT • Khoảng ghép: Khoảng thời gian đo từ chỗ bắt đầu của NTT tới chỗ bắt đầu của nháp bóp đI trước (RR’). – Khoảng ghép hằng định: Khác biệt giữa các khoảng ghép < 0,08s – Khoảng ghép thay đổi : khi khác biệt > 0,08s • Dựa vào khoảng ghép để xác định số ổ NTT – 1ổ ngoại vị và khoảng ghép hằng định – Nhiều ổ ngoại vị và khoảng ghép thay đổi Khoảng ghép của NTT • NTTT một ổ vơi khoảng ghép cố định. NTTT nhiều ổ với khoảng ghép thay đổi 3.1. Ngoại tâm thu thất • NTTT xuất hiện ở 1 nhánh bó His hoặc ở sợi Purkinje của tâm thất hoặc ở cơ thất. • QRS’ giãn rộng > 013s, trát đậm có móc, STT’ trái chiều. • Khụng cú súng P • Thất đồ đến sớm (RR’< RR). • Nếu các khoảng ghép thay đổi và có nhiều dạng NTT gọi là NTT nhiều ổ: tiên lượng nặng. • Có nghỉ bù nếu RR”R = 2 RR. • RR’R = RR : NTT xen kẽ. Ngoại tâm thu thất Ngoại tâm thu thất 3.2. Ngoại tâm thu trên thất (NTT nhĩ) • Định nghĩa: Nhát bóp ngoại vị do tình trạng phát xung sớm của một ổ ngoại vị có vị trí ở nhĩ gây khử cực nhĩ sớm hơn so với dự kiến • Xung động sau đó sẽ được dẫn truyền qua nhĩ  nút AV theo cách khác với xung có nguồn gốc xoang. Sau đó xung có thể hoặc không thể dẫn truyền qua nút AV để tới thất • Cơ chế: – Rất thường thấy là hậu quả của bất thường tính tự động – Song cũng có thể là biểu hiện của tình trạng vào lại trong nhĩ Ngoại tâm thu trên thất • Sóng P’ đến sớm (PP ’ < PP), có khi chồng cả lên sóng T của nhát bóp trước. P ’ thường biến dạng với P cơ sở. • QRS’ giống QRS cơ sở. • Khoảng cách từ NTT đến nhát bóp sau dài đúng bằng một khoảng RR cơ sở (R’R= RR): NTT dịch nhịp. • Có nghỉ bù: RR’R = 2 RR. Ngoại tâm thu trên thất 4. Rung nhĩ Điện tim - Mất sóng P thay bằng sóng f, to nhỏ dài ngắn không đều, tấn số khoảng 400/ phút( rõ nhất ở V1, V3R) - Các khoảng RR không đều nhau về thời gian và biên độ. Rung nhĩ Rung nhĩ 5. Bloc nhĩ thất • Là sự dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị chậm lại hay dừng hẳn. Tæn th¬ng g©y ra rèi lo¹n dÉn truyÒn nµy cã thÓ ë nót nhÜ thÊt, th©n bã His, nh¸nh bã His. • Có 3 độ: 5.1.Bloc nhĩ thất cấp 1 - Do sự chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất. + PQ > 0,20s. Sóng P, QRS: dạng bình thường. + Mỗi sóng P có 1 QRS đi cùng. 5.2. Bloc nhĩ thất cấp II • Do có một số xung động từ trên nhĩ không dẫn truyền được xuống thất nên trên điện tâm đồ ta thấy có 1 số sóng P không có phức bộ QRS đi sau. • Có 2 loại: Mobitz 1 và mobitz 2. Mobitz1(chu kỳ Wen-kebach) Sự chậm dẫn truyền nhĩ thất tăng dần tới khi xuất hiện 1 nhịp nhĩ không dẫn được xuống thất. Sau đó dẫn truyền nhĩ thất lại tiếp tục và sự chậm chễ lại bắt đầu. Trên 1 đoạn điện tim: thấy 1 chu kỳ gồm 3, 4 nhát bóp liên tiếp có PQ sau dài hơn PQ trước, đến một lúc mất hẳn QRS, chỉ còn sóng P. Khoảng cách RR sẽ ngắn dần. Mobitz 1(chu kỳ Wen-kebach) Bloc nhĩ thất cấp II mobitz 2: bloc một phần - Có một số xung động từ nhĩ không dẫn truyền được xuống thất, thể hiện bằng 1 số sóng P không có QRS. - Các khoảng PQ vẫn đều. - Cứ 2 hay 3 nháp có đủ PQRS thì có 1 sóng P đi đơn độc (mất QRS) 5.3. Bloc nhĩ thất cấp III Là hiện tượng mất hoàn toàn sự dẫn truyền từ nhĩ xuống thất. - Tần số QRS chậm 30-40 lần/ phỳt. Rất đều. - Tần số nhĩ (P): bỡnh thường, đều 70- 80 l/p. - Súng P khụng cũn liờn hệ với QRS. - QRS bỡnh thương hay dón rộng. 5.3. Bloc nhĩ thất cấp III 6. Nhịp nhanh trên thất • QRST có hình dạng bình thường • Sóng P khó thấy do nằm lẫn vào thất đồ • Cơn bắt đầu đột ngột, kết thúc cũng đột ngột, thường có một đoạn ngừng tim ngắn. • Nhịp rất nhanh: 140-220/ phút, rất đều. • ấn nhãn cầu hay xoa xoang cảnh: nhịp tim đột ngột về nhịp xoang hoặc không có biến đổi nào. • ĐTĐ ngoài cơn: QRST giống trong cơn. 6. Nhịp nhanh trên thất 7. Nhịp nhanh thất • Tần số thất khoảng 170 l/p. • QRS giãn rộng > 0,14 s, trát đậm có móc. ST và T trái chiều với R. • Trục QRS quay trên • Hình thái ở các chuyển đạo trước tim: • + Giống bloc nhánh phải hoàn toàn ở V1 và R/T ở v6. • + Giống bloc nhánh trái ở : V1 có RT > RS, V6 có dạng qR. + Phân ly nhĩ thất, có nhát bóp hỗn hợp nhát thoát thất. + Ấn nhãn cầu không có kết quả. Điện tim ngoài cơn khác hẳn điện tim trong cơn. 7. Nhịp nhanh thất 8. Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành • Thiếu máu : T âm, nhọn, đối xứng: thiếu máu dưới thượng tâm mạc. T dương cao, nhọn, đối xứng: TM dưới nội tâm mạc. • Tổn thương : ST chênh lên, cong vòm: dưới thượng tâm mạc (nhồi máu cơ tim). ST chênh xuống, thẳng đuỗn: TT dưới nội tâm mạc, trong chứng đau thắt ngực. • Hoại tử : Xuất hiện sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm. (1).Thiếu máu cơ tim Thiếu máu dưới thượng tâm mạc Thiếu máu dưới nội tâm mạc (2). Tổn thương: Đoạn ST chênh lên (2). Tổn thương: Đoạn ST chênh xuống • Có thể là: - Đi xuống - Đi lên - Đi ngang (3). Sóng Q hoại tử • Sóng Q: • Rộng ≥ 0,04s. • Sâu ≥ 5mm. I. Những phuơng pháp thăm dò không chảy máu 8. X quang tim phæi: T thÕ th¼ng: Bªn ph¶i cã hai cung: TÜnh m¹ch chñ trªn, cung nhÜ ph¶i. Bªn tr¸i cã 3 cung: Quai ®éng m¹ch, chñ th©n ®éng m¹ch phæi, cung thÊt tr¸i. 8- X quang tim phổi: Tư thế chếch phải trước: Nhĩ trái nằm phần sau, các thất nằm phần trước của bóng tim. Tư thế chếch trái trước: Thất phải nằm trước, thất trái nằm sau. Tư thế nghiêng 900: Bờ trước: Thất phải, khoảng sáng trước tim, động mạch chủ lên. Bờ sau: ĐMC xuống, nhánh ĐM phổi, nhĩ trái, thất trái, khoảng sáng sau tim I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. • 9 - Siêu âm tim- mạch: là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị đánh giá hỡnh thái, chức năng tim - mạch. Gồm: siêu âm một chiều (TM), siêu âm 2 chiều (2D), doppler (xung, liên tục, mầu). • Người ta dùng các đầu dò khác nhau để ở các vị trí khác nhau như: qua thành ngực, qua thực quản, trong buồng tim, trong lòng mạch. • Có thể siêu âm tim lúc tĩnh, siêu tim gắng sức, siêu âm cản âm, siêu âm xuyên sọ.. Siêu âm tim TM Bình thường Hẹp van hai lá Siêu âm tim 2D Hẹp van hai lá Siêu âm tim Doppler Van hai lá bình thường Hẹp van động mạch chủ Siêu âm tim Doppler mầu Hở van hai lá Hở van động mạch chủ I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. 10- đo huyết áp tự động, liên tục trong 24 giờ bằng Holter huyết áp. I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. • 11- Soi mao mạch quanh móng tay. • 12- Tim mạch học hạt nhân: II. Các phương pháp thăm dò chảy máu (có xâm nhập). • 1- Thông tim: • Thụng tim phải: đưa ống thông theo đường tĩnh mạch (TM đùi, TM dưới đòn) vào nhĩ phải, thất phải, động mạch phổi (thông tim phải) đo áp lực, chụp cản quang các buồng tim để đánh giá chức năng, xác định các luồng thông và dị tật bẩm sinh. • Nếu thông tim trái thì đưa ống thông theo đường động mạch cánh tay, động mạch đùi để vào thất trái, nhĩ trái đo áp lực, chụp cản quang các buồng tim để đánh giá chức năng, xác định các luồng thông và dị tật bẩm sinh. II. Các phương pháp thăm dò chảy máu (có xâm nhập). • 2. Sinh thiết cơ tim, màng ngoài tim qua ống thông để chẩn đoán bệnh cơ tim. • 3. Chụp động mạch vành: giúp chẩn đoán vữa xơ động mạch vành gây hẹp và/ hoặc tắc động mạch vành. Từ đó có chỉ định làm tim mạch can thiệp như nong động mạch vành bị hẹp và đặt giá đỡ (stent). H×nh ¶nh chôp ®éng m¹ch vµnh II. Các phương pháp thăm dò chảy máu (có xâm nhập). • 4. Chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp cắt để dựng hình động mạch vành từ đó phát hiện chỗ hẹp động mạch vành. • 5. Chụp động mạch chọn lọc cản quang theo phương pháp Seldinger như: động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch não, động mạch thận, động mạch chậu, động mạch chi. Giúp chẩn đoán xơ vữa động mạch, hẹp tắc động mạch, phình bóc tách, các dị tật bẩm sinh. • 6. Chụp tĩnh mạch cản quang. • 7. Chụp bach mạch cản quang.