Bài giảng Các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán rối loạn nhiễm sắc thể trước sinh

CÁC XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ TRƯỚC SINH PHAÙT HIEÄN TRISOMY 18, 21 VAØ KHUYEÁT TAÄT OÁNG THAÀN KINH ThS BS. PHÙNG NHƯ TOÀN SAØNG LOÏC  Muïc ñích nhaän dieän caùc ñoái töôïng coù nguy cô cao maéc moät beänh lyù nhaát ñònh ñeå thöïc hieän caùc thuû thuaät hay caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn höôùng tôùi hoaït ñoäng phoøng ngöøa.  Phuïc vuï soá ñoâng daân soá .  Mang laïi lôïi ích cho nhöõng ngöôøi ñöôïc saøng loïc SAØNG LOÏC TRÖÔÙC SINH  Thuaät ngöõ: prenatal, antenatal, perinatal  Saøng loïc baát thöôøng cuûa thai nhi trong thai kyø Sieâu aâm vaø/hay XN sinh hoùa - Neural tube defect - Down’s syndrom (trisomy 21) - Edward’s syndrome (trisomy 18)  Thai kyø - Quí 1 : 10-13 tuaàn - Quí 2 : 14-26 tuaàn - Quí 3 : 27-40 tuaàn LÔÏI ÍCH CUÛA SAØNG LOÏC TRÖÔÙC SINH Xaùc ñònh nhoùm phuï nöõ caàn phaûi thöïc hieän thuû thuaät chaån ñoaùn Laøm giaûm soá löôïng thuû thuaät  khoâng caàn thieát Laøm giaûm soá tröôøng hôïp xaûy thai do thöïc hieän caùc thuû thuaät chaån ñoaùn  Giaûm chi phí chaêm soùc y teá LÒCH SÖÛ SAØNG LOÏC TRÖÔÙC SINH 1933 Moái lieân heä giöõa tuoåi meï vôùi DS 1959 Phaùt hieän Trisomy 21 ôû DS 1966 Laàn ñaàu tieân phaân tích NST/ dòch oái 1970s Saøng loïc tröôùc sinh DS döïa vaøo tuoåi meï 1977 Saøng loïc NTD döïa vaøo AFP maùu meï taêng trong quí 2 1984 Saøng loïc DS döïa vaøo AFP maùu meï thaáp (giaûm) 1988 Saøng loïc DS döïa vaøo AFP, hCG and uE3: “triple test” LÒCH SÖÛ SAØNG LOÏC TRÖÔÙC SINH 1990 Phaùt hieän NT (Nuchal Translucency) 1991 PAPP-A giaûm trong quí 1 cuûa thai kyø 1992 Free hCGß taêng trong quí 1 cuûa thai kyø Taêng Inhibin-A trong quùi 2 cuûa thai kyø 1996 Saøng loïc DS : Combined test: Phoái hôïp tuoåi meï, neáp môø vuøng gaùy, PAPP-A vaø ß-hCG 1999 Phoái hôïp caùc marker quí 1 vaø 2 cuûa thai kyø (Integrated test) 2001 Thieáu NB (Nasal Bone) trong DS Một số trường hợp dị tật bẩm sinh • Là một dị tật nặng thường gặp ở trẻ sơ sinh, chiếm tỷ lệ 1/700. • Nguyên nhân: do trong tế bào của thai nhi có thừa một NST số 21. • Trẻ bị hội chứng DOWN rất chậm phát triển trí tuệ, có thể kèm theo các dị tật bẩm sinh khác về tim, đường tiêu hóa, cơ xương, Hội chứng DOWN (3 NST số 21) • Tỷ lệ 1/7000. • Là một dị tật nặng thường gây sẩy thai hoặc chết sau sinh. • Nguyên nhân: do trong tế bào của thai nhi có thừa một NST số 18. • Trẻ bị hội chứng EDWARDS thường kèm theo các dị tật bẩm sinh khác về tim, đường tiêu hóa, đầu nhỏ, thoát vị rốn, thoát vị hoành, Hội chứng EDWARDS (3 NST số 18) Dị tật ống thần kinh • Là sự phát triển bất thường ống thần kinh phôi thai, đưa đến các hậu quả nặng nề như thai vô sọ, thoát vị não – màng não, • Gây sẩy thai hoặc chết sau sinh. Dị tật hở thành bụng • Thai nhi có dị tật hở thành bụng làm cho ruột nằm ngoài ổ bụng khi sinh. • Những thai này đôi khi kèm theo những dị tật thần kinh khác. Tất cả các thai phụ đều có nguy cơ sinh ra trẻ bị một trong các dị tật trên. Thai phụ lớn tuổi (trên 38 tuổi) thường có nguy cơ cao sinh con bị hội chứng DOWN hoặc EDWARDS. Có thai Thai phát triển tốt, đủ tháng Trai Gái Không bị dị tật bẩm sinh Không bị hội chứng DOWN XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC LÀ CẦN THIẾT TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CÓ HƯỚNG GIẢI QUYẾT THÍCH HỢP THÔØI ÑIEÅM SAØNG LOÏC Lyù töôûng nhaát Saøng loïc vaøo 3 thaùng ñaàu cuûa thai kyø : 10  12 tuaàn + 6 ngaøy Saøng loïc vaøo 3 thaùng giöõa cuûa thai kyø : 1418 (21) tuaàn Nguy cô cuûa HC Down döïa treân tuoåi ngöôøi meï BA THAÙNG ÑAÀU CUÛA THAI KYØ PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A)  Glycoprotein coù MW lôùn  Do nhau thai tieát ra  Chöa roõ chöùc naêng sinh hoïc  Noàng ñoä PAPP-A trong huyeát thanh meï  trong suoát thai kyø  Trong hoäi chöùng Down, PAPP-A thaáp hôn so vôùi bình thöôøng (nhöng chæ trong 3 thaùng ñaàu cuûa thai kyø) Free ß hCG  Baùn ñôn vò beta cuûa hCG cuõng hieän dieän ôû daïng töï do trong huyeát thanh meï  Noàng ñoä thì thaáp hôn; khoaûng 1% cuûa toaøn phaàn  Free ß hCG cao khoaûng gaáp hai laàn trong DS  Laø daáu hieäu sinh hoùa toát hôn hCG, nhöng ñoä beàn trong maãu thaáp NEÁP MÔØ VUØNG GAÙY Nuchal Translucency (NT) Tuoåi meï + ßhCG + PAPP-A + Neáp môø vuøng gaùy Saøng loïc ôû tuaàn thöù 10-13 0 20 40 60 80 100 Age 30% Age +  hCG + PAPP-A 60% Age+ NT 75% +NT Age +  hCG + PAPP-A 90% BA THAÙNG GIÖÕA THAI KYØ SAØNG LOÏC HOÙA SINH HOÏC 2nd trimester Double Test: AFP + HCG or AFP + Free Beta hCG Triple Test : AFP + HCG + u-E3 AFP + Free Beta hCG + u-E3 AFP + HCG + Inhibin-A Quadruple Test: AFP + HCG + u-E3 + Inhibin-A MS AFP  1977, noàng ñoä AFP trong huyeát thanh meï  baát thöôøng trong“khuyeát taät oáng thaàn kinh hôû” (ONTD) (Nghieân cöùu treân 18.000 case mang thai ôû Anh ).  1984: Merkatz, Macri vaø coäng söï chöùng minh raèng noàng ñoä AFP giaûm trong khi mang thai laø do NST tam ñoàng 21. MS HCG  Naêm 1988, Bogart vaø CS, chöùng minh raèng noàng ñoä hCG toaøn phaàn taêng cao trong thai kyø coù NST tam ñoàng 21.  Noàng ñoä trung bình hCG toaøn phaàn trong thai kyø coù NST tam ñoàng 21 cao khoaûng gaáp hai so vôùi thai bình thöôøng MS Free  HCG  Vaøo cuoái 1990 vaø ñaàu 1991, Macri vaø CS, K. Spencer ñaõ chöùng minh raèng noàng ñoä beta hCG töï do taêng cao trong thai kyø coù NST tam ñoàng 21.  Noàng ñoä trung bình cuûa beta hCG töï do trong thai kyø coù NST tam ñoàng 21 cao khoaûng gaáp 2,4 laàn so vôùi thai bình thöôøng ESTRIOL TÖÏ DO  3 thaùng ñaàu: Khoâng coù giaù trò  3 thaùng giöõa: Saøng loïc NST tam ñoàng soá 21 vaø 18  3 thaùng cuoái: Tình traïng thai nhi (chaäâm taêng tröôûng; sinh non; tieàn saûn giaät/saûn giaät; suy thai.) INHIBIN-A  Hormon kích thích baøi tieát FSH  Laø glycoprotein, MW khoaûng 32.000D  2 tieåu ñôn vò alpha vaø beta : beta A,beta B. Inhibin A = alpha + beta A  Ñöôïc toång hôïp ôû buoàng tröùng, tinh hoaøn vaø nhau thai  Taêng ôû quí 2 cuûa thai kyø XEÙT NGHIEÄM SAØNG LOÏC TRÖÔÙC SINH (HIEÄN NAY)  Caùc XN ñöôïc söû duïng trong thôøi kyø 1 cuûa thai kyø (nghieân cöùu vaø ñang trôû thaønh XN SL thöôøng qui) * PAPP-A + Free hCGß * PAPP-A + Free hCGß + ño NT * PAPP-A + free beta hCG + ño NT + NB (nasal bone) XEÙT NGHIEÄM SAØNG LOÏC TRÖÔÙC SINH (HIEÄN NAY) Caùc XN ñöôïc söû duïng trong thôøi kyø 2 cuûa thai kyø (phoå bieán) * AFP + hCG Double test * AFP + Free hCGß Douple test * AFP + hCG + uE3 Triple test * AFP + Free hCGß + uE3 Triple test * AFP + Free hCGß + uE3 + Inhibin A Quadruple test XEÙT NGHIEÄM SAØNG LOÏC TRÖÔÙC SINH (HIEÄN NAY) Caùc XN phoái hôïp  Combined test Tuoåi meï+ PAPP-A + Free hCGß + ño NT  Integrated test Phoái hôïp caùc marker quí I vaø quí II cuûa thai kyø TÍNH NGUY CÔ  Nguy cô ñöôïc tính döïa treân caùc marker veà sinh hoùa vaø sieâu aâm  Nhieàu yeáu toá aûnh höôûng ñeán dieãn giaûi KQ nhö : tuoåi meï, tuoåi thai, caân naëng meï, chuûng toäc, sinh ñoâi, tieåu ñöôøng phuï thuoäc Insulin, tieàn söû saûn khoa vaø IVF Phân tích kết quả Kết quả sàng lọc được đánh giá là nguy cơ Thấp (Âm Tính) và nguy cơ Cao (Dương Tính). Phân tích kết quả Âm tính Thai thuộc nhóm nguy cơ thấp đối với các dị tật bẩm sinh và rối loạn nhiễm sắc thể 18, 21. Tuy nhiên, không loại trừ hoàn toàn khả năng trẻ có thể bị dị tật. 3. Phân tích kết quả (Sơ đồ kết quả âm tính 1) 3. Phân tích kết quả (Sơ đồ kết quả âm tính 2) Phân tích kết quả Dương tính Thai thuộc nhóm nguy cơ cao, dẫn đến có khả năng thai đang mắc 1 dị tật bẩm sinh nào đó. Có khả năng chứ không phải tất cả các trường hợp dương tính đều sinh con bị di tật. 3. Phân tích kết quả (Sơ đồ kết quả dương tính 1) 3. Phân tích kết quả (Sơ đồ kết quả dương tính 2) (Sơ đồ kết quả dương tính 2) Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện khi kết quả sàng lọc dương tính Siêu âm Chọc ối CVS Máu cuống rốn Siêu âm: • Do các bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện. • Qua siêu âm, các Bác sĩ có thể phát hiện thai có các dị tật như: vô sọ, hở thành bụng, nứt đốt sống, Tuy nhiên, phương pháp này khó phát hiện được thai có hội chứng DOWN hoặc EDWARDS một cách chắc chắn. Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện khi kết quả sàng lọc dương tính Caùc thuû thuaät chaån ñoaùn tröôùc sinh  Sinh thieát gai nhau  Choïc oái  Choïc maùu cuoáng roán Chæ ñònh  Xeùt nghieäm di truyeàn teá baøo  Phaân tích chaån ñoaùn DNA  Caùc phaân tích chaån ñoaùn Enzyme Sinh thieát gai nhau  Thöïc hieän khi baøo thai 11 - 13 tuaàn döôùi höôùng daãn lieân tuïc cuûa sieâu aâm  Qua thaønh buïng hoaëc qua ngaõ aâm ñaïo  Khoái löôïng gai nhau laáy ~25mg  Thôøi gian traû keát quaû  Tröïc tieáp: ngaøy hoâm sau  FISH: 1-2 ngaøy  Caáy ngaén: 3 ngaøy  Caáy daøi: 14 ngaøy Sinh thieát gai nhau Öu ñieåm cuûa sinh thieát gai nhau  Tuoåi thai nhoû  Chaám döùt thai kyø deã  Thai phuï coù nhieàu thôøi gian ñeå suy nghó  Coù theå theo doõi xaùc ñònh theâm  Thuû thuaät qua ngaõ aâm ñaïo  Khoâng gaây ñau  Coù nhieàu beänh phaåm (teá baøo, DNA) ñeå thöïc hieän caùc chaån ñoaùn di truyeàn Nhöôïc ñieåm cuûa sinh thieát gai nhau  Ñoøi hoûi söï kheùo leùo cao  Ñoâi khi coù tình traïng khaûm khu truù cuûa baùnh nhau  Tai bieán  Saåy thai: ~ 1% saåy thai do thuû thuaät + 2 – 3% saåy thai neàn / 10 -12 tuaàn Phuï thuoäc vaøo kyõ naêng cuûa thuû thuaät vieân Dò taät ngaén chi ôû thai  ? Baát ñoàng nhoùm maùu Rhesus Choïc oái  Thöïc hieän töø 16 – 20 tuaàn döôùi höôùng daãn lieân tuïc cuûa sieâu aâm  Thôøi gian traû coù keát quaû  FISH: 1-2 ngaøy  Karyotype: 10-14 ngaøy  Qua thaønh buïng baèng kim gaây teâ tuûy soáng soá 20  Tæ leä saåy thai chung ~1%  Nguy cô saåy thai lieân quan thuû thuaät 0.5% Choïc oái Öu ñieåm  Deã thöïc hieän  Thöôøng laø choïn loïc duy nhaát khi tuoåi thai lôùn  Thuaän lôïi khi song thai  Tæ leä saåy thai thaáp  Coù theå khaûo saùt AFP trong dòch oái  Nhöôïc ñieåm  Chaån ñoaùn khi tuoåi thai treã  Thuû thuaät qua buïng coù theå gaây ñau  Khoái löôïng DNA vaø teá baøo ít hôn sinh thieát gai nhau  Tai bieán Saåy thai  Chaán thöông baøo thai  ? Baát ñoàng Rhesus Choïc oái Chæ ñònh  Tuoåi meï cao  Nguy cô bò leäch boäi nhieãm saéc theå cao baèng XN sinh hoùa  Sieâu aâm baát thöôøng  Ngöôøi mang nhieãm saéc theå chuyeån ñoaïn  Thai kyø tröôùc bò leäch boäi  Thai phuïï yeâu caàu Choïc oái Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện khi kết quả sàng lọc dương tính Chọc ối: • Phân tích NST đồ thai nhi qua chọc ối là 1 xét nghiệm di truyền tế bào giúp phát hiện các rối loạn NST một cách chắn chắn, trong đó có hội chứng DOWN và hội chứng EDWARDS. Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện khi kết quả sàng lọc dương tính Lưu ý về kỹ thuật chọc ối: Kỹ thuật này cho phép phát hiện các trường hợp hội chứng DOWN, EDWARDS và các rối loạn NST khác. Tuy nhiên, mặc dù không đáng kể, nhưng chọc hút nước ối có thể gây sẩy thai. Do đó, cần tham vấn tiền sản trước khi thực hiện thủ thuật này. Ở các nước tiên tiến, xét nghiệm này được thực hiện cho tất cả các thai phụ có nguy cơ cao và thai phụ trên 35 tuổi. Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện khi kết quả sàng lọc dương tính Qui trình thực hiện kỹ thuật chọc ối: • Chọc hút một ít nước ối bao quanh thai nhi dưới sự hướng dẫn của siêu âm. • Nuôi cấy tế bào ối. • Thu hoạch tế bào. • Nhuộm và phân tích các rối loạn NST qua kính hiển vi với hệ thống phân tích NST đồ. Ảnh thuyết minh kỹ thuật chọc ối Choïc oái döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm Nuoâi caáy caën oái trong flacon Nuoâi caáy UÛ trong tuû CO 2 Nuoâi caáy Thu hoaïch teá baøo oái Thu hoaïch teá baøo oái Phaân tích keát quaû Phaân tích qua heä thoáng Karyotyping system Phaân tích keát quaû Traû keát quaû & tham vaán cho thai phuï Hướng xử trí Tùy theo kết quả Nhiễm Sắc Thể đồ của thai nhi là bình thường hay bất bình thường sẽ có hướng xử trí thích hợp: khám thai định kỳ, chấm dứt thai kỳ, điều trị phẩu thuật cho bé sau sinh. Một số hình ảnh bộ NST thai nhi qua nuôi cấy tế bào ối (Hội chứng DOWN) (Hội chứng EDWARDS) (Hội chứng PATAU) (Hội chứng TURNER) (Hội chứng KLINERFELTER) (KYÕ THUAÄT FISH) TRISOMY 21 (KT FISH) TRISOMY 18 (KT FISH) TRISOMY 13 (KT FISH) TRISOMY X (KT FISH) Keát quaû Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän choïc oái 1700 tröôøng hôïp töø thaùng 3/1999 ñeán thaùng 8/2006 Phaùt hieän 169 tröôøng hôïp (9,94%) baát thöôøng caùc loaïi (Roái loaïn soá löôïng:162 vaø caáu truùc NST: 7) 240 620 62 30 47 74 92 535 56 52 8 6 3 7 10 27 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Toång soá beänh nhaân Caùc tröôøng hôïp baát thöôøng Keát quaû Roái loaïn veà soá löôïng : 162 Ña boäi theå theå khaûm : 2 case 69,XXX Leänh boäi : - Monosomy X (Hoäi chöùng Turner): 8 tröôøng hôïp - Hoäi chöùng Klinefelter: 2 tröôøng hôïp - Trisomy 21 (Hoäi chöùng Down): 78 tröôøng hôïp - Trisomy 18 (Hoäi chöùng Edwards): 67 tröôøng hôïp - Trisomy 13 (Hoäi chöùng Patau): 5 tröôøng hôïp Keát quaû Roái loaïn veà caáu truùc: 7 tröôøng hôïp -Maát ñoaïn: 2 tröôøng hôïp 46,XX, del (1p) 46,XY,del (8q) (5q) -Chuyeån ñoaïn hoaø nhaäp taâm: 5 tröôøng hôïp 45,XX,-14,-21,+t(14/21) 45,XY,-14,-21,+t(14/21) 46,XX,-14,+t(14/21) 46,XX,-14,+t(13/14) Keát quaû Tröôøng hôïp coù boá hoaëc meï mang chuyeån ñoaïn ñaõ ñöôïc bieát tröôùc Neân choïc oái khaûo saùt NST thai nhi GIA HEÄ BEÄNH NHAÂN VÔÙI RL NST KIEÅU t(14/21) I II III MEÏ: 45,XX,-14,-21,+t(14/21) CHA: 46,XY Tham vaán di truyeàn -> caáy teá baøo oái cho thai kyø sau KQ di truyeàn teá baøo : 1.III -> Karyotype : 45,XY,-14,-21,+t(14/21) theá heä con 2.III -> Karyotype : 45,XX,-14,-21,+t(14/21) Down T(14/21) 14/21 1 2 3 4 Karyotype III-4 14,21 t(14/21) 14,21 t(14/21) 14 t(14/21) 21 t(14/21) 14 14 21 14,21 14,21 t(14/21) 14,21 14 t(14/21) 14,21 21 t(14/21) 14,21 14 14 14,21 21 14,21 Giao töû cuûa meï Thuï tinh vôùi giao töû bình thöôøng cuûa boá 45,XX,-14,-21,+t(14/21) Bình chuyeån ñoaïn Trisomy 21 Cheát gñ phoâi thöôøng caân baèng 1/3 1/3 1/3 CÔ CHEÁ DI TRUYEÀN TEÁ BAØO Dò taät baåm sinh tim , söùt moâi cheû voøm PHAÛ HEÄ MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP ÑOÄT BIEÁN CHUYEÅN ÑOAÏN t(13;14)  Baát thöôøng nhieãm saéc theå 13, 18, 21, X, Y chieám 30% treû sinh soáng ñeán xeùt nghieäm vì DTBS trong nghieân cöùu.  Neân coù caùc böôùc saøng loïc tieàn saûn veà: sinh hoaù, sieâu aâm, choïc oái ñuùng thôøi ñieåm (tuoåi thai töø 14 – 22 tuaàn) ñeå giaûm tæ leä treû sô sinh ra bò DTBS  Caùc thai phuï  40 tuoåi: neân choïc oái. Kết luận Kết luận Các biện pháp sàng lọc và chẩn đoán các rối loạn nhiễm sắc thể trước sinh mang lợi ích cho thai phụ, gia đình và cộng đồng: • Cơ hội sinh con khỏe mạnh nhiều hơn. • Lựa chọn ngưng thai kỳ khi phát hiện thai nhi bị dị tật bẩm sinh. • Có kế hoạch sinh và chăm sóc trẻ bị dị tật một cách tốt nhất trong trường hợp thai phụ quyết định giữ thai. • Giảm lo lắng về khả năng sinh con bị dị tật. • Giảm chi phí cho gia đình và xã hội. • Góp phần cải thiện chất lượng dân số. Chaân thaønh caùm ôn