Bài giảng Cấp cứu tràn dịch màng tim gây ép tim

CẤP CỨU TRÀN DỊCH MÀNG TIM GÂY ÉP TIM ThS.BS Hoàng Việt Anh Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai Màng ngoài tim – Giải phẫu • Gồm ngoại tâm mạc và thượng tâm mạc • Giữa 2 lớp bình thường có 10-50ml dịch • Dịch màng tim được hấp thu bởi hệ ống bạch huyết của lồng ngực Màng ngoài tim – Chức năng 1) Đối với các buồng tim.  Hạn chế giãn ra quá mức của các buồng tim.  Tạo thuận lợi cho tương tác giữa các buồng tim. 2) Đối với cả quả tim.  Giữ quả tim có vị trí ổn định trong lồng ngực .  Làm cho quả tim hoạt động trơn tru, hạn chế ma sát. 3) Hàng rào ngăn cản vi khuẩn. Tràn dịch màng ngoài tim  HIV, bacterial (incl mycobacterial), viral, fungal  CA - Esp lung, breast, Hodgkin’s, mesothelioma  Radiation tx  Meds - Hydralazine, Procainamide, INH, Minoxidil  Post-MI (free wall ventricular rupture, Dressler’s syndrome)  Connective tissue dzs – SLE, RA, Dermatomyositis  Uremia  Trauma  Iatrogenic – (eg, from TLC / PA Cath / TV pacemaker insertion, coronary dissection & perforation, sternal bx, pericardiocentesis, GE jnx surgeries)  Other - Pneumopericardium (d/t mech ventilation or gastropericardial fistula), Pleural effusions  Idiopathic Các nguyên nhân gây TDMT Các yếu tố gây ép tim Tốc độ của TDMT Thể tích dịch trong khoang MNT Độ giãn của màng ngoài tim Sinh lý bệnh Tăng thể tích trong khoang màng tim Chèn ép tâm nhĩ, tĩnh mạch chủ, các TM phổi Giảm đổ đầy thất phải trong thì tâm trương Giảm thể tích nhát bóp, giảm cung lượng tim Xẹp thất phải NGỪNG TIM Hậu quả của ép tim do TDMT Tốc độ của TDMT Thể tích dịch trong khoang MNT Độ giãn của màng ngoài tim Tràn dịch màng ngoài tim CẤP TÍNH vs MẠN TÍNH Cuối thở ra Hít vào Thở ra 15 mm 10 mm 20 mm 15 mm 14 mm 15 mm 15 mm 14 mm 15 mm Pleural space RV LV RV LV RV LV Braunwald E. Atlas of Heart Diseases Vol 2. 1994: pp. 13.9 Thay đổi tại tim theo hô hấp trong ép tim EXPIRATION INSPIRATION EXPIRATION B l o o d P r e s s u r e 130 mmHg 100 mmHg 70 mmHg Thay đổi của huyết áp theo hô hấp trong ép tim Time: hours, days, weeks, months Increasing Pericardial Effusion COMPENSATED TAMPONADE 120 mmHg 30 mmHg 0 mmHg Spodick, D.H. Prog. Cardiov. Dis. 1967: 10, 64-96 P r e s s u r e Systolic Blood Pressure Venous Pressure Mean RA Pressure RV Diastolic Pressure Thay đổi các áp lực buồng tim theo lượng DMNT Grade Pericardial Volume (mL) Cardiac Index MAP CVP HR Beck's Triad I <200 Normal or ↑ Normal ↑ ↑ usually not present II ≥200 ↓ Normal or ↓ ↑ (≥12 cm H2O) ↑ May or may not be present III >200 ↓↓ ↓↓ ↑↑ (≤30–40 cm H2O) ↓ Usually present From Shoemaker WC, Carey SJ, Yao ST, et al: Hemodynamic monitoring for physiologic evaluation, diagnosis, and therapy of acute hemopericardial tamponade from penetrating wounds. J Trauma 13:36, 1973. Thay đổi các thông số tim theo số lượng DMNT Thay đổi dòng chảy qua van tim theo hô hấp trong tim bình thường Thay đổi dòng chảy qua van tim theo hô hấp trong tim có TDMNT Tăng áp lực TM Giảm huyết áp ĐM Tiếng tim mờ ÉP TIM: TAM CHỨNG BECK Mạch đảo  Giảm HA tâm thu > 10-12 mmHg khi hít vào.  Có thể gặp trong COPD, tắc ĐM phổi, tràn khí màng phổi, hen PQ nặng Điện tâm đồ trong TDMT có ép tim Dấu hiệu luân phiên điện học XQ tim phổi Nikita Joshi MD Ép thất phải đầu tâm trương Ép nhĩ phải cuối tâm trương Siêu âm tim trong TDMT có ép tim Siêu âm tim trong TDMT có ép tim TDMNT có ép tim Chọc hút dẫn lưu MNT là điều trị duy nhất và cần thực hiện nhanh chóng Chọc dẫn lưu DMNT trong ép tim ATLS 8th Edition • Acute cardiac tamponade due to trauma is best managed by pericardiotomy via thoracotomy • Pericardiocentesis may be used as a temporizing maneuver when thoracotomy is not an available option ATLS 7th Edition • Pericardiocentesis is the initial management of traumatic tamponade Chọc hút dẫn lưu dịch MNT  Chỉ định: Khi có dấu hiệu ép tim trên lâm sàng (tam chứng BECK)  Chống chỉ đinh: CCĐ tuyệt đối: không có CCĐ tương đối: rối loạn đông máu, TDMNT do chấn thương Essential equipment includes the following: Antiseptic solution Sterile drapes, gown, and mask Local anesthetic (eg, lidocaine 1%) Syringes, 10 mL and 60 mL Scalpel, No. 11 Needles, 18 ga, 1.5 in; 25 ga, 5/8 in Spinal needle, 18 ga, 7.5-12 cm Recommended equipment includes the following: Commercially produced pericardiocentesis kit Nasogastric tube Ultrasound machine Sterile ultrasound probe cover Alligator clip connector for connection to V 1 lead of ECG machine Chọc hút dẫn lưu dịch MNT - Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ cấp cứu, sẵn sàng trong tầm tay. - Đặt đường truyền tĩnh mạch cho BN - Monitor theo dõi: ĐTĐ, SpO2 - Có thể gây mê (ở bệnh nhân kích thích) - Atropin được tiêm cho BN - Siêu âm kiểm tra ngay trước khi chọc dịch MNT. - Đặt sonde dạ dày nếu dạ dày chướng hơi - Sát trùng vùng chọc bằng Povidine 10% - Gây tê vùng chọc bằng Lidocaine 1% Dụng cụ chọc dịch MNT Tư thế lý tưởng để chọc dịch MNT Bệnh nhân nằm tư thế Fowler (45 độ so với phương ngang) Các điểm mốc chọc dịch MNT Các điểm mốc chọc dịch MNT Chọc dịch MNT có hướng dẫn ĐTĐ Biến đổi ĐTĐ khi chọc vào tim ST chênh lên kiểu tổn thương màng ngoài tim Biến đổi ĐTĐ khi chọc vào tim Chọc dịch MNT có hướng dẫn SÂT From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan Xác định điểm mốc chọc • Góc chọc: 30- 45° so với mặt da, sát mũi xương ức • Hướng chọc: hướng về giữa xương đòn trái From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan Sau khi hút được máu không đông: kiểm tra xem đầu kim nằm trong khoang MNT không bằng cách tiêm dung dịch cản âm có soi SÂ Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan Luồn dây dẫn From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan Nong đường vào tạo thuận để luồn sonde dẫn lưu dịch MNT Tỷ lệ gặp khoảng 4-40%, bao gồm: • Rối loạn nhịp tim • Chọc vào động mạch vành • Chọc vào ĐM vú trong trái • Tràn máu màng phổi • Tràn khí màng phổi • Tràn khí màng tim • Tổn thương gan • Huyết khối tắc kim  Không hút được dịch dù đầu kim trong khoang MNT • Chọc vào buồng tim: máu đông Biến chứng của chọc hút DMNT KẾT LUẬN • Tràn dịch màng tim gây ép tim là tình trạng bệnh cấp cứu có thể dễ dàng gây tử vong. • Triệu chứng lâm sàng điển hình là TAM CHỨNG BECK: tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt và tiếng tim mờ. • Chọc hút dẫn lưu màng ngoài tim là phương pháp điều trị tích cực, cần tiến hành nhanh chóng và đúng kỹ thuật, đảm bảo cứu sống bệnh nhân, giảm thiểu biến cố. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !!!