Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

9/21/2019 1 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS.CK2.Đinh Thị Thảo Mai Phó khoa Nội Tiết BVCR NỘI DUNG 1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại ĐTĐ) 2. Thuốc hạ ĐH 3. Điều trị ĐTĐ 9/21/2019 2 NỘI DUNG 1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại ĐTĐ) 2. Thuốc hạ ĐH 3. Điều trị ĐTĐ ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng ở khu vực châu Á IDF 2017 (Liên đoàn ĐTĐ thế giới 2017) 80% người bệnh ĐTĐ sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình IDF Diabetes Atlas - 8th Edition 2017 4 9/21/2019 3 Cơ chế bệnh sinh chính của ĐTĐ típ 2 Thu nạp glucose ngoại viGantăng tổng hợp glucose Tụy giảm tiết Insulin Tụy tăng tiết glucagon Hấp thu carbohydrate tại ruột Tác động incretin Tăng đường huyết ? Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011 Các yếu tố khác trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 _ _ + Bài tiết glucose qua thận 9/21/2019 4 Phân loại ĐTĐ 1. ĐTĐ típ 1: Do tự miễn, phá hủy tế bào β ở tụy dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối 2. ĐTĐ típ 2: Do đề kháng indulin, dần dần giảm tiết insulin do suy chức năng tế bào β tụy 3. ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ 2, thứ 3 của thai kỳ 4. Típ đặc biệt: ĐTĐ khởi phát ở người trẻ Bệnh lý tụy Do thuốc (glucocorticoid, điều trị HIVAIDS, hay sau ghép tạng) ADA 2019 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - ADA 2019 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 1. ĐH đói ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) (nhịn đói tối thiểu 8 giờ). Hoặc 2. ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) (uống 75-g glucose theo tiêu chuẩn của WHO) Hoặc 3. HbA1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol). (Xét nghiệm theo P.Pháp NGSP hay DCCT) Hoặc 4. ĐH bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) với triệu chứng của tăng ĐH (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân 9/21/2019 5 Bệnh thần kinh ĐTĐ Nguyên nhân hàng đầu của hội chứng bàn chân đái tháo đường và cắt cụt chi dưới không do chấn thương Các biến chứng mãn cảu Đái tháo đường CVD, cardiovascular disease; QoL, quality of life; T2DM, type 2 diabetes mellitus 2013 Edition. International Diabetes Federation. Accessed August 2014 Fowler MJ. Clinical Diabetes 2008;26:77-82 ADA. Diabetes Care. 2013;36:1033-46 Bệnh thận ĐTĐ Nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh thận gđ cuối Bệnh võng mạc ĐTĐ Nguyên nhân hàng đầu gây mù mắt ở tuổi lao động Đột quỵ ĐTĐ gia tăng 150–400% nguy cơ Bệnh tim mạch Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN ĐTĐ típ 2 Bệnh mạch máu ngoại biên Nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi dưới không do chấn thương 9 BiẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ BiẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN UKPDF-KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TÍCH CỰC SỚM LÀM GiẢM BiẾN CHỨNG Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1577-1589; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-853. 9/21/2019 6 Các nghiên cứu liên quan kiểm soát đường huyết tích cực Study Microvasc CVD Mortality UKPDS       DCCT / EDIC*       ACCORD    ADVANCE    VADT    Long Term Follow-up Initial Trial * in T1DM Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Mục tiêu điều trị ĐTĐ (theo ADA 2019) Mục tiêu điều trị HbA1C < 7 % (53 mmol/mol). ĐH mao mạch đói 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L) ĐH mao mạch sau ăn <180 mg/dL (10.0 mmol/L) Mục tiêu điều trị tùy thuộc từng cá nhân dựa trên: thời gian ĐTĐ, tuổi/kỳ vọng sống, bệnh phối hợp, bệnh tim mạch, biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ, nguy cơ hạ ĐH ĐH sau ăn: 1-2 giờ sau ăn 9/21/2019 7 ADL:activities of daily living Hơn 50% BN ĐTĐ châu Á không đạt mục tiêu HbA1c <7.0% Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the analysis. *p<0·05. †p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs. 0 20 40 60 80 100% ~70% Yeung RO, et al. JADE Programme. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 935–43 Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the analysis. *p<0·05. †p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs. 14 Tình hình kiểm soát ĐH tại Châu Á 9/21/2019 8 Brunton SA. Int J Clin Pract, October 2015, 69, 10, 1071–1087 Diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ týp 2 Biến chứng xuất hiện từ những giai đoạn rất sớm NỘI DUNG 1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại ĐTĐ) 2. Thuốc hạ ĐH 3. Điều trị ĐTĐ 9/21/2019 9 Lịch sử thuốc hạ ĐH Diabetes Spectrum 2014 May; 27(2): 82-86 9/21/2019 10 So sánh hiệu quả giảm HbA1c (%) của các thuốc hạ ĐH Australian Diabetes Society. A new blood glucose management algorithm for type 2 diabetes. A position statement of the Australian Diabetes Society. Australia: Australian Diabetes Society, 2014 Vị trí tác động của thuốc hạ ĐH củ 9/21/2019 11 Các thuốc hạ ĐH củ Agent MOA Dosage Avoid Side Effects Notes Sulfonylureas: glyburide gliclazide glimepiride stimulate insulin secretion -Once or twice daily -gliclazide extended release is QD Severe hepatic /renal dysfxn - hypoglycemia (esp glyburide) if elderly, poor meal schedules, worsening renal function - weight gain (esp glyburide) - nausea, anorexia - take 30 min before a meal - Alcohol  risk of hypoglycemia - β-blockers – mask hypoglycemia cardiac Sx’s Biguanides: metformin - Inhibits gluconeogene sis - insulin sensitivity -Particularly suitable if overweight -500 mg qd up to 2250 mg daily in divided doses - renal impaired (ClCR<60) - liver impaired - heart failure - GI discomfort - weight loss (mild) - lactic acidosis (rare) **stop it before using iodinated contrast media** - B12 deficiency - does not cause hypoglycemia - has  lipid effect -glucosidase Inhibitors: acarbose delays CHO absorption from GI tract 50 mg qd up to 50-100 mg tid with first bit of each meal - severe renal dysfunction/ liver cirrhosis - IBD - GI discomfort -  LFT’s – dose related (rare) - does not cause hypoglycemia by itself -  digoxin levels Thiazolidinedio nes: Pioglitazone Rosiglitazone - PPAR-γ receptor agonist -  insulin sensitivity -Pioglitazone 15-45 mg qd -Rosiglitazone 2-8 mg qd - caution in HF - Use with insulin may precipitate HF - Class 3,4 HF - weight gain - edema - anemia - LDL but  after 8 weeks - triglycerides - 3 week onset, peak 8-12 weeks -with or w/o food -Should not cause hypoglycemia if used alone -Monitor LFT’s Meglitinides: Repaglinide Nateglinide Stimulate insulin production like sulfonylureas Repaglinide 0.5 to 4 mg tid ac Nateglinide 120-180 mg ac tid -hepatic dysfunction - weight gain - Hypoglycemia less than SU’s -take immed. before meals. Skip dose if meal is missed. New Vị trí tác động của thuốc hạ ĐH mới 9/21/2019 12 Beta cells Alpha cells GLP-1 không hoạt động giảm ĐH Cơ quan tiêu hóa Phóng thích incretin ở ruột Thức ăn Hấp thu glucose ở cơ sx glucose ở gan DPP-4 enzyme Glucose dependent Glucagon from alpha cells (GLP-1) Glucose-dependent Insulin from beta cells (GLP-1 & GIP) Active GLP-1 & GIP Pancreas Vai trò của Incretins trong cân bằng ĐH DPP-4=dipeptidyl-peptidase 4 GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide GLP-1=glucagon-like peptide-1 GLP-1 không hoạt động Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876-913 Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126-1131 Mixed meal GLP-1 actions Plasma GLP-1 (7-36) active Intestinal GLP-1 release Rapid inactivation (>80% of pool) Renal clearance GLP-1 (9-36) inactive DPP-IV DPP IV Inhibitor GLP-1 Receptor Agonist Điều trị incretin 9/21/2019 13 Điều trị incretin DPP-4 Inhibitors Orally administered Inhibits degradation of native GLP-1 Physiologic concentrations of GLP-1, GIP and other peptides GLP-1 Receptor Agonists SC administered exogenous peptide Direct interaction with GLP-1R Pharmacological concentrations of GLP-1R agonist Analogs of Hman GLP-1 Liraglutide Taspoglutide Albiglutide Exenatide BID Exenatide QW Native Exendin-4 Lixisenetide Sitagliptin Vildagliptin Alogliptin Saxagliptin Linagliptin Nhóm thuốc ức chế men DPP-4 Tên hoạt chất Tên thương mại Nhà sản xuất Năm được cấp phép Liều dùng Sitagliptin Januvia® Merck 2006 (US, EU) 100mg qd Vildagliptin Galvus® Novartis 2007 (EU) 50mg bid Saxagliptin Onglyza® AZ/BMS 2009 (US, EU) 5mg qd Alogliptin Nesina® Takeda 2010 (Japan, US) 25mg qd Linagliptin Tradjenta® Boehringer Ingelheim/Lilly 2011 (US, EU) 5mg qd 9/21/2019 14 Thuốc ức SGLT2 (Sodium-glucose co-transporter 2) diabetes-medications/ Molecule Approval/development status Canagliflozin 40 countries including EU, USA, China, Russia Dapagliflozin 40 countries including EU, USA, Japan, Empagliflozin Empa-Reg outcomt study Ipragliflozin Japan Luseogliflozin Under review for approval in Japan Tofogliflozin Phase 3 Thuốc ức SGLT2 đã được công nhận ở Hoa Kỳ & Châu Âu 9/21/2019 15 Clinical pharmacology of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors Molecule Dose range Oral bioavaila bility (%) Elimination pathway Dose modifications Dapagliflozin 5–10 mg once daily 78 Hepatic and renal UGT1A9 Should not be initiated in patients with eGFR <60 ml/mt/1.73 m2 No dose adjustment in patients with eGFR >60 ml/min/1.73 m2 Canagliflozin 100–300 mg once daily 65 UGT1A9 and 2B4 Dose limited to 100 mg once daily in patients with eGFR >45 <60 ml/min/1.73 m2 Stopped in patients with eGFR <45 ml/min/1.73 m2 Empagliflozin 10–25 mg once daily N/a UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9, and UGT2B7 Dose adjustment in patients with creatinine clearance <60 ml/min Contraindicated in patients with creatinine clearance <45 ml/min No adjustment in hepatic failure Ipragliflozin 100–300 mg once daily 65 UGT1A9 and UGT2B4 Dose limited to 100 mg once daily in patients with eGFR >45 <60 ml/min/1.73 m2 Not recommended in patients with eGFR <45 ml/min/1.73 m2 NỘI DUNG 1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại ĐTĐ) 2. Thuốc hạ ĐH 3. Điều trị ĐTĐ 9/21/2019 16 1998-2008 1977-1997 9/21/2019 17 33 METFORMIN: Lựa chọn đầu tay điều trị ĐTĐ týp 2 trong tất cả các khuyến cáo Hướng dẫn ADA (Hội ĐTĐ Hoa Kỳ) Đồng thuận ADA/EASD (Hội N/C ĐTĐ châu Âu) Hướng dẫn IDF (Liên đoàn ĐTĐ Thế giới) Hướng dẫn Hội Nội Tiết & ĐTĐ VN Melanie J. Davies et al. Dia Care 2018;41:2669-27012018 by American Diabetes Association Tiếp cận thuốc hạ ĐH theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2019 9/21/2019 18 35 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÍP 2 -HỘI NỘI TIẾT & ĐTĐ VN (VADE) 2017 St ep w ise a pp ro ac h 9/21/2019 19 9/21/2019 20 Chỉ định insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2 Tạm thời : Phẫu thuật Thai kỳ, sanh sản NMCT, nhiễm trùng cấp Biến chứng cấp của ĐTĐ Liên tục : − Khi chức năng của tế bào beta tụy giảm, thất bại với thuốc viên hạ ĐH • Nguyên phát • Thứ phát – Tuy nhiên vẫn còn tồn tại 2 câu hỏi: • Bắt đầu điều trị insulin khi nào ? • Phương pháp điều trị nào là thích hợp nhất? 9/21/2019 21 ADA 2017 ADA 2017 9/21/2019 22 Kết luận • Kiểm soát ĐH tích cực làm giảm các biến chứng mm lớn & mm nhỏ • Điều trị ĐTĐ tùy thuộc từng cá thể, bệnh phối hợp, bệnh lý tom mạch đi kèm • Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ dựa vào hiệu quả, an toàn & giảm được nguy cơ tim mạch