Bài giảng Cập nhật điều trị tăng huyết áp - Phạm Mạnh Hùng

Cập nhật Điều trị Tăng Huyết Áp PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng; FACC. FESC. Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam Trưởng Đơn Vị TMCT – Viện Tim Mạch Câu hỏi 1 (1)Bệnh nhân Nam 85 tuổi HA: 145/70 mmHg; (2) bệnh nhân nam 47 tuổi holter HA lúc 3 giờ sáng 130/80 mmHg; (3) BN nữ 57 tuổi HA 140/80 mmHg Câu hỏi: lựa chọn phương án đúng nhất, BN bị THA là: 1. BN 1 2. BN 2 3. BN 3 4. Tất cả các bệnh nhân Câu hỏi 2 Bệnh nhân Nam 80 tuổi, không bị THA, ĐTĐ và YTNC nào khác; HA: 150/90 mmHg, thái độ điều trị là: 1. Cho thuốc lợi tiểu liều thấp 2. Cho chẹn kênh calci 3. Chỉ điều chỉnh lối sống, không cho thuốc 4. Cho phối hợp CCB và ƯCMC Câu hỏi 3 Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh ĐMV; HA: 150/90 mmHg, đích điều trị là 1. Giữ nguyên 2. 140/90 mmHg 3. 140/85 4. 130/80 Câu hỏi 4 Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh ĐMV; HA: 150/90 mmHg, thuốc điều trị nên ưu tiên lựa ƯCM để điều trị THA 1. CCB 2. Lợi tiểu 3. Chẹn beta 4. ƯCMC Sự phát triển các khuyến cáo về THA 8Các khuyến cáo về điều trị THA theo thời gian và các khu vực Quốc gia / Vùng 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Hoa Kỳ EU Vương quốc Anh Trung Quốc Nhật Bản Hàn Quốc Đài Loan Canada Trên toàn thế giới Cập nhật trong 2 năm tới Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8 JNC7 NICE ESH/ESC JNC8 Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8 ISHIB CHEP ADAKDIGO Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo • Điều trị THA để làm gì? • Khi nào cho thuốc? • Đích điều trị với số HA? • Thuốc gì?? Như thế nào??? • Phối hợp thuốc? • Một số tình huống đặc biệt? Điều trị THA để làm gì?? • Không phải chỉ để hạ con số huyết áp • Làm giảm các biến cố liên quan đến THA Lợi ích của điều trị hạ huyết áp trong cộng đồng Reduction in SBP (mmHg) % Reduction in Mortality Stroke CHD Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 -4 5 -14 -9 -7 Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888 After Intervention Before Intervention Reduction in BPP re va le n ce % KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ??? Định nghĩa về THA (ESC 2013) Phân độ THA dựa trên số đo HA (mmHg) (ESC 2013) Phân độ Tối ưu Bình thường BT - Cao THA Độ 1 THA Độ 3 THA độ 3 THA tâm thu đơn độc HA tâm thu <120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥180 ≥140 và và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và HA tâm trương <80 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥110 <90 The BP category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated. Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị (dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân) Các nhóm “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 CHEP 2014 Nhóm chung > 18 tuổi - Chưa có biến chứng - Nguy cơ cao, B/C 140/90 140/90 160/100 140/90 160/100 140/90 Nhóm tuổi cao - > 60 - > 80 150/90 160/90 160/NA ĐTĐ 140/90 140/85 130/80 Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90 Phân tầng nguy cơ tim mạch để định hướng tiếp cận điều trị bệnh nhân THA 2013 ESH/ESC Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp Khởi đầu từ cách thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân THA Các hướng dẫn về bệnh THA ESH/ESC 2013 Các nhân tố nguy cơ khác, các tổn thương cơ quan hoặc bệnh không có triệu chứng bệnh Huyết áp (mmHg) Tiền cao huyết áp SBP 130-139 Hoặc DBP 85-89 Cấp I HT SBP 140-159 Hoặc DBP 90-99 Cấp II HT SBP 160-179 Hoặc DBP 100-109 Cấp III HT SBP ≥180 Hoặc DBP ≥110 Không có nhân tố nguy cơ khác Không có can thiệp huyết áp  Thay đổi lối sống trong vài tháng  Sau đó bổ sung thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống trong vài tuần  Sau đó bổ sung thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống  Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90 1-2 nhân tố nguy cơ  Thay đổi lối sống  Không có can thiệp huyết áp  Thay đổi lối sống trong vài tháng  Sau đó bổ sung thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống trong vài tuần  Sau đó bổ sung thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống  Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90 ≥3 nhân tố nguy cơ  Thay đổi lối sống  Không có can thiệp huyết áp  Thay đổi lối sống trong vài tháng  Sau đó bổ sung thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống trong vài tuần  Sau đó bổ sung thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống  Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90 Bệnh nghề nghiệp, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc tiểu đường  Thay đổi lối sống  Không có can thiệp huyết áp  Thay đổi lối sống trong vài tháng  Dùng thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống trong vài tuần  Dùng huốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống  Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90 Bệnh tim mạch triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn ≥4, tiểu đường kèm bệnh nghề nghiệp/nhân tố nguy cơ  Thay đổi lối sống  Không có can thiệp huyết áp  Thay đổi lối sống trong vài tháng  Dùng thuốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống trong vài tuần  Dùng huốc BP mục tiêu <140/90  Thay đổi lối sống  Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90 ĐÍCH ĐIỀU TRỊ ??? Đích điều trị THA theo các khuyến cáo Đích điều trị ởn bệnh nhân THA chung, ở người cao tuổi, suy thận Tất cả các hiệp hội • ACC 14; AHA/ISH; ESH 13 (no Pro); KDIGO (no Pro) • ESC 13: 130/90mmHg (protein niệu) • KDIGO 12 : < 130/80 (Pro) • ACC/AHA/ISH 2014 > 60 tuổi • ESH 2013; NICE 2011; CHEP 2014 > 80 tuổi Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn nhiều bàn cãi??? Đích điều trị THA ở người lớn tuổi • Ở tuổi ≥ 65, có một nghiên cứu chứng minh lợi ích khi hạ huyết áp SBP đến 150-140 mmHg (IA) • Có một nghiên cứu cũng chứng minh bằng chứng ở tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt (IB) • SBP < 140 mmHg là đích có thể cân nhắc cho bệnh nhân lứa tuổi 65-79 (một số NC quan sát) (IIbC) • Với bệnh nhân quá già yếu, đích hạ huyết áp cần phù hợp với dung nạp từng lứa tuổi (IIbC) 23 N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. Nghiên cứu HYVET (đích điều trị HATT <150 mmHg) LỰA CHỌN THUỐC GÌ? NHƯ THẾ NÀO? Sự phát triển các thuốc điều trị THA Eplerenone 1995CCB Amlodipine 1992 ‐Blockers β‐Blockers DRI Aliskiren 2007 ARBs 1994/95 Reserpine ACE inhibitors 1981 CCB Verapamil 1963Thiazides 1958Rauwolfia Alkaloids Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 Lựa chọn thuốc gì??? • Thuốc hạ huyết áp là cần thiết cho đại đa số bệnh nhân THA • Các thuốc nhóm chính có hiệu quả hạ HA và lâm sàng tương tự nhau • “Mặc dù có một vài nghiên cứu tổng hợp cho thấy một nhóm thuốc nào đó có vượt trội so với các nhóm khác, tuy nhiên sự vượt trội này có liên quan đến bias của nghiên cứu – Nghiên cứu tổng hợp lớn nhất không cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm” Lựa chọn thuốc điều trị THA (ESC 2013) Khuyến cáo của ESC/ESH 2013 tái khẳng định 5 nhóm thuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng (IA) • Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide) • Beta-blockers • Chẹn kênh Calcium • Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors) • Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers) Lựa chọn thuốc điều tri THA – những vấn đề đang được quan tâm • Nên chọn lợi tiểu nào? HCTZ / Chlorthalidone / Indapamide: tất cả đều có thể • Thuốc ức chế thụ thể (ARB) và ung thư: không đáng lo ngại • Thuốc beta-blockers: Có thể không phù hợp trong một số trường hợp nhưng hiệu quả ngang bằng hoặc vượt trội trong một số trường hợp khác -> không có lý do để loại trừ nhóm này khỏi lựa chọn đầu tay • ACEI vs ARBs: có thể có hiệu quả tương đương về bảo vệ cơ quan đích trong các nghiên cứu đối đầu 16885 M Có thứ tự nào ưu tiên trong lựa chọn thuốc (nhóm chung) ? • Sự phân loại lựa chọn 1st / 2nd / 3rd chỉ là “tưởng tượng”, áp đặt • Không có thuốc nào là lựa chọn hàng đầu hoặc không phải lựa chọn hàng đầu; tất cả các thuốc đều có những điểm mạnh/điểm yếu • Vấn đề là chúng ta cần nắm rõ là thuốc nào được lựa chọn phù hợp nhất cho đối tượng bệnh nhân nào dựa trên đặc điểm lâm sàng Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc là một chiến lược quan trọng Lựa chọn thuốc điều trị (CHEP 2014) Các YT nguy cơ đi kèm ? hoặc Tổn thương cơ quan đích/Biến chứng? hoặc Các bệnh lý đi kèm/tình trạng BN? Điều trị dự trên cá thể (chỉ định bắt buộc) YES Chiến lược điều trị chung khi không có chỉ định bắt buộc NO Những chống chỉ định và nguy cơ của các thuốc điều trị THA Các thuốc có thể lựa chọn khi không có chỉ định bắt buộc Hiệp hội Thuốc lựa chọn ACC/AHA/ISH 2014 NICE 2011 Lợi tiểu Thiazide; ACEi; ARB; CCB (không da đen) ESC 2013; CHEP 2014 Lợi tiểu Thiazide; ACEi; ARB; CCB; Betablockers Các chỉ định cá thể hóa ưu tiên lựa chọn thuốc theo ESC 2013 Tổn thương cơ quan đích chưa có tr/chứng Dày thất trái ƯCMC, chẹn kênh calci, ƯCTT Xơ vữa ĐM không triệu chứng Chẹn kênh calci, ƯCMC Vi đạm niệu ƯCMC, ƯCTT Rối loạn chức năng thận ƯCMC, ƯCTT Biến cố tim mạch trên lâm sàng TBMMN cũ Bất kỳ thuốc nào hạ HA hiệu quả NMCT cũ Chẹn beta, ƯCMC, ƯCTT Đau thắt ngực Chẹn beta, chẹn kênh calci Suy tim Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone Phình/tách ĐMC Chẹn beta Rung nhĩ, phòng biến cố ƯCTT, ƯCMC, chẹn beta, kháng aldosterone Rung nhĩ, kiểm soát tần số thất Chẹn beta, chẹn kênh calci kô DHP Suy thận giai doạn cuối/Đạm niệu ƯCMC, ƯCTT Bệnh ĐM ngoại vi ƯCMC, chẹn kênh calci Các bệnh lý đặc thù khác THA tâm thu đơn độc (cao tuổi) Lợi tiểu, chẹn kênh calci Hội chứng chuyển hoá ƯCMC, ƯCTT, chẹn kênh calci Đái tháo đường ƯCMC, ƯCTT THA ở phụ nữ có thai Methyldopa, chẹn beta, chẹn calci Người da đen Lợi tiểu, chẹn kênh calci Chiến lược tiếp cận đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc từ đầu Cần chuyển từ chiền lược ít quyết liệt sang chiến lược điều trị quyết liệt hơn một khi đích HA chưa khống chế được (IIbC) Lựa chọn giữa Đơn trị liệu Phối hợp 2 thuốc Tiếp tục dụng nhóm này với liều tối đa Kết hợp thêm thuốc khác liều tối đa THA nhẹ/ nguy cơ ít THA nhiều hoặc BN nguy cơ cao Thêm thuốc thứ 3 Kết hợp 3 thuốc với liều tối đa Tiếp tục phối hợp 2 thuốc trên với liều tối đa Chuyến sang phối hợp khác Thay sang thuốc nhóm khác Đơn trị liệu với liều tối đa Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013) 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Điều trị THA theo môt số tình huống đặc biệt THA áo choàng trắng Masked Hypertension Người già Người trẻ Phụ nữ Đái tháo đường HC chuyển hóa Ngừng thở khi ngủ Bệnh thận do ĐTĐ/không do ĐTĐ Bệnh mạch não Bệnh tim TMCB Xơ vữa ĐM vành / Bệnh ĐM ngoại vi Rối loạn chức năng tình dục THA kháng trị THA ác tính THA khẩn trương/ Cấp cứu THA chu phẫu THA do bệnh lý mạch thận Cường Aldosteron tiên phát Những vấn đề chống chỉ định hoặc lưu ý khi chọn thuốc điều trị THA Thuốc Chống chỉ định/không nên dùng Lưu ý Lợi tiêu (thiazides) Gout HC chuyển hóa; rối loạn dung nạp glucose; có thai; tăng calci máu; hạ kali máu Beta-blockers Hen FQ Block Nhĩ -Thất (grade 2 or 3) HC chuyển hóa; rối loạn dung nạp Glucose; bênh nhân vận động viên thể thao; COPD (trừ beta- blockers có tác dụng giãn mạch) Chẹn kênh calci(dihydropyridines) Nhịp nhanh; suy tim Chẹn kênh calci (verapamil, diltiazem) A–V block (grade 2 or 3, trifascicular block) Rối loạn chức năng thất trái nặng Suy tim Ức chế men chuyển (ACE inhibitors) Thai nghén; phù mạch tăng kali máu; hẹp ĐM thận 2 bên Nữ giới tuổi mang thai Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers) Thai nghén; tăng kali máu; Hẹp ĐM thận 2 bên Nữ giới tuổi mang thai Kháng aldosteron (Mineralocorticoid receptor antagonists) Suy thận cấp (eGFR <30 mL/min); tăng kali máu Lựa chọn thuốc điều trị THA theo một số thể bệnh đi kèm Tình trạng bệnh đo kèm Thuốc Tổn thương cơ quan đích không TC Phì đại thất trái ACE inhibitor, calcium antagonist, ARB Xơ vữa ĐM không triệu chứng Calcium antagonist, ACE inhibitor Microalbuminuria ACE inhibitor, ARB Rối loạn chức năng thận ACE inhibitor, ARB Có biến cố TM lâm sàng T/S TBMN Any agent effectively lowering BP T/S NMCT BB, ACE inhibitor, ARB Bệnh ĐMV BB, calcium antagonist Suy tim Diuretic, BB, ACE inhibitor, ARB, mineralocorticoid receptor antagonists Tách thành ĐMC BB Phòng rung nhĩ Consider ARB, ACE inhibitor, BB or mineralocorticoid receptor antagonist Giảm tần số thất ở BN rung nhĩ BB, non-dihydropyridine calcium antagonist Bện thận GĐ cuối/proteinuria ACE inhibitor, ARB Bệnh ĐM ngoại vi ACE inhibitor, calcium antagonist Tình trạng khác THA tâm thu đơn độc (già) Diuretic, calcium antagonist HC chuyển hóa ACE inhibitor, ARB, calcium antagonist ĐTĐ ACE inhibitor, ARB Có thai Methyldopa, BB, calcium antagonist Da đen Diuretic, calcium antagonist Điều trị THA ở BN ĐTĐ Khuyến cáo 2007 ESH/ESC: Ngưỡng điều trị / đích điều trị (mmHg) General hypertensive population ≥ 140/90 < 140/90 (and lower if tolerated) High / very high CV risk patients (CAD, cerebrovasc. disease / DM / Renal disease) ≥ 130/85 < 130/80 Threshold Goal Threshold / Goal identical in the elderly (up to 80 yrs of age) 14253 M 145 143145 141 Thực tế điều trị đạt được về HA ở BN ĐTĐ 110 120 150 140 130 HOT SHEP UKPDS Syst-Eur Micro-HOPEPROGRESS HT NT ADVANCE ABCD RENAAL IDNT ACCORD IR AM 145 148 155 154 143 162 144 144 134 144 153 134 143 134 119 SBP (mmHg) 170 160 140 132 139 140 Adapted from Mancia et al. J Hypertens 2009; 27: 2121-21 137138 128 Control group Benefit Partial benefit No benefit Mức đạt được HA tối đa (SBP) và giảm các biến cố tim mạch do điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ Zanchetti A Eur Heart J 2010;31:2837-2840 CV mortality/1000 pt yrs All stroke/1000 pt yrs All MI/1000 pt yrs Major CV events/1000 pt yrs Mean SBP Mean DBP HOT Study: Estimated incidence of CV events in relation to BP Lancet 1998;351:1755-62 Circulation 2011;123:2799-2810 Kết quả nghiên cứu PUBMED, EMBASE, and CENTRAL searches for randomized clinical trials (RCTs), from 1965 until October 2010, of antihypertensive therapy in patients with type-2 diabetes or IFG/IGT, enrolling at least 100 patients, with achieved systolic pressure of ≤135 mm Hg in the “intensive BP control” group and ≤140 mm Hg in the “standard BP control” group with follow-up for at least 1 year and evaluating macro- or microvascular events. Further stratification was done in the intensive group into a “less intensive”(>130 mm Hg but ≤135 mm Hg) and a “more intensive” (≤130 mm Hg) groups. Circulation 2011;123:2799- Circulation 2011; 123: 2799-2810 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ (ESC 2013) Tất cả các nhóm thuốc đều có thể dùng được – tuy vậy, nhóm ức chế hệ RAS blockers nên được lựa chọn, đặc biệt ở bệnh nhân đã có proteinuria hoặc microalbuminuria (IA) Kết hợp cùng một lúc 2 thuốc ức chế RAS là không được khuyến cáo và nên tránh ở bệnh nhân ĐTĐ (IIIB) 18517 M 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Một số điểm chú ý điều trị THA ở BN ĐTĐ Bắt đầu cho thuốc khi HATĐ ≥ 140 mmHg Đích điều trị HA < 140/85 mmHg Tất cả các nhóm thuốc có thể dùng được Kết hợp thuốc thường cần thiết trong đa số trường hợp Các thuốc ức chế RAS nên được lựa chọn/là một thành phần nên có khi kết hợp - Giảm protein niệu - Bảo vệ tiên pháp và thứ phát thận Không kết hợp 2 loại ức chế RAS 18518 M 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Một số lưu ý khác Thường THA mức độ cao/ THA ẩn dấu cũng không hiếm gặp Gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch Lợi ích điều trị THA rất rõ rệt trong việc bảo vệ các biến cố mạch lớn và thận Chưa rõ hiệu quả điều trị hạ huyết áp trên các bệnh lý võng mạc hoặc biến chứng thần kinh (several studies) 18512 M Không có bằng chứng rõ cho việc bắt đầu điều trị khi SBP < 140 mmHg Đích điều trị với SBP < 130 mmHg liên quan đến giảm proteinuria / microalbuminuria, nhưng không giảm biến cố tim mạch và chậm suy thận Lợi ích điều trị được cộng hưởng khi cho điều trị thêm với statin Không kết luận được lợi ích điều trị thường quy kèm với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Một số vấn đề khác Conclusions A clear benefit of aspirin in the primary prevention of major CV events in people with diabetes remains unproved. Sex may be an important effect modifier. Toxicity is to be explored further. BMJ 2009;339:b4531 doi: 10.1136/bmj.b4531 Treatment strategies in patients with diabetes 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Người cao tuổi S B P ( m m H g ) Đích HATĐ đạt được và lợi ích ở người cao tuổi Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923- BP  Benefit Partial benefit OS HDFP AUS MRC FEV Uncomplicated HT HT in the elderly EW PL Active SHEP MRC S. China SCOPE CW STOP S. Eur HYVET JATOS BP  Benefit Partial benefit No benefit Blood pressure separation 15 mmHg Median follow-up 1.8 years 6 mmHg N o . o f ev en ts p er 1 0 0 p a ti en ts Tử suất và bệnh suất trong nghiên cứu HYVET NEJM March 31, 2008 Fatal strokeAll stroke 0 41 2 3 Follow-up (yr) 0 41 2 3 Follow-up (yr) 7 6 8 4 5 0 10 20 3 2 1 0 30 0 3 2 1 5 4 6 5 4 3 2 1 0 7 Placebo Active treatment -30% -39% -21% -64%p < 0.0001 p = 0.019 p = 0.055 Heart failure p = 0.046 Total mortality HYVET – Hạn chế Hầu hết BN tuổi vừa trên 80 Thời gian theo dõi ngắn (TB 1.8 năm ) Bệnh nhân ít có tiền sử bị biến cố TM/ các bệnh đi kèm (có sự bias lựa chọn bệnh) Chưa rõ đích HA điều trị tối ưu Mặc dù sự dung nạp trong nghiên cứu này tốt hơn mong đợi, vấn đề đáp ứng quá mức với thuốc huyết áp ở người có tuổi rất thay đổi và cần lưu ý Evidence Class Level I A IIb C Khuyến cáo điều trị THA ở người cao tuổi 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Ở người cao tuổi bị THA, thuốc điều trị THA được khuyến cáo Khi HATĐ ≥ 160 mmHg Có thể cân nhắc (người < 80 tuổi) nếu HATĐ 140-159 mmHg, việc điều trị được dung nạp tốt 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Target SBP Values in the Elderly Post-hoc evidence that reducing SBP to < 140 mmHg is beneficial from trials (INVEST / VALUE / ONTARGET / FEVER, etc) largely based on elderly patients Chiến lược điều trị THA ở người cao tuổi 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Điều trị THA ở bệnh nhân có kèm theo bệnh tim mạch/ĐMV 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Recommendations Class a Level b Ref. C Ở BN THA cókèm bệnh ĐMV , đích HATĐ <140 mmHg cần được cân nhắc IIa B 141, 265 Ở BN THA mới bị NMCT cấp beta-blockers nên được lựa chọn. Những BN bị bệnh ĐMV kháccác loại thuốc hạ HA đều có thể chọn, nhưng beta-blockers và calcium antagonists được ưu tiên hơn, vì làm giảm triệu chứng đau ngực tốt hơn. I A 284 Lợi tiểu, beta-blockers,ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, và/hoặc mineralocorticoid receptor antagonists được chỉ định ở bệnh nhân THA có suy tim, giảm chức năng thất trái I A 411 In patients with heart failure and preserved EF, there is no evidence that antihypertensive therapy per se or any particular drug, is beneficial. However, in these patients, as well as in patients with hypertension and systolic dysfunction, lowering SBP to around 140 mmHg should be considered.Treatment guided by relief of symptoms (congestion with diuretics, high heart rate with beta-blockers, etc.) should also be considered. IIa C - ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (and beta-blockers and mineralocorticoid receptor antagonists if heart failure coexists) should be considered as antihypertensive agents in patients at risk of new or recurrent atrial fibrillation. IIa C - It is recommended that all patients with LVH receive antihypertensive agents. I B 458 In patients with LVH, initiation of treatment with one of the agents that have shown a greater ability to regress LVH should be considered, i.e.ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and calcium antagonists. IIa B 580 Điều trị THA ở bệnh nhân tai biến đột quỵ não 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Recommendations Class a Level b Ref. C It is not recommended to intervene with BP-lowering therapy during the first week after acute stroke irrespective of BP level, although clinical judgement should be used in the face of very high SBP values. III B 544, 545 Antihypertensive treatment is recommended in hypertensive patients with a history of stroke or TIA, even when initial SBP is in the 140–159 mmHg range. I B 280, 296 In hypertensive patients with a history of stroke or TIA, a SBP goal of <140 mmHg should be considered. IIa B 280, 296, 297 In elderly hypertensives with previous stroke or TIA, SBP values for intervention and goal may be considered to be somewhat higher. IIb B 141, 265 All drug regimens are recommended for stroke prevention, provided that BP is effectively reduced. I A 284 18513 M BP threshold and target ≥ 140/90 mmHg and < 140/90 mmHg, respectively No evidence of additional benefit for targets < 130 mmHg SBP No evidence of protection by initiating treatment in the high normal BP range All antihypertensive drugs acceptable CAs suggested as more effective, but large cerebrovascular protective effects also reported for ARB / Diuretic / Diuretic + ACEI 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Điều trị THA BN có TS TBMN 18514 M Importance of raised BP for risk of cognitive decline / vascular dementia clear Beneficial effects of antihypertensive treatment inconclusive -Short FU? -Evaluation problems? WMLs associated with cognitive decline / dementia but their modification by antihypertensive treatment largely unknown Prevention of WM hyperintensities by BP reduction reported in a small observational study from PROGRESS Vấn đề suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ thoái hóa chất trắng (WMLs) và điều trị THA Điều trị THA ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Recommendations Class a Level b Ref. C Lowering SBP to <140 mmHg should be considered. IIa B 303, 313 When overt proteinuria is present, SBP values <130 mmHg may be considered, provided that changes in eGFR are monitored. IIb B 307, 308, 313 RAS blockers are more effective in reducing albuminuria than other antihypertensive agents, and are indicated in hypertensive patients in the presence of microalbuminuria or overt proteinuria. I A 513, 537 Reaching BP goals usually requires combination therapy, and it is ecommended to combine RAS blockers with other antihypertensive agents. I A 446 Combination of two RAS blockers, though potentially more effective in reducing proteinuria, is not recommended. III A 331, 433, 463 Aldosterone antagonists cannot be recommended in CKD, especially in combination with a RAS blocker, because of the risk of excessive reduction in renal function and of hyperkalaemia. III C - Điều trị THA ở phụ nữ/có thai Recommendations Class a Level b Ref. C Hormone therapy and selective oestrogen receptor modulators are not recommended and should not be used for primary or secondary prevention of CVD. If treatment of younger perimenopausal women is considered for severe menopausal symptoms, the benefits should be weighed against potential risks. III A 495, 496 Drug treatment of severe hypertension in pregnancy (SBP >160 mmHg or DBP >110 mmHg) is recommended. I C - Drug treatment may also be considered in pregnant women with persistent elevation of BP ≥150/95 mmHg, and in those with BP ≥140/90 mmHg in the presence of gestational hypertension, subclinical OD or symptoms. IIb C - In women at high risk of pre-eclampsia, provided they are at low risk of gastrointestinal haemorrhage, treatment with low dose aspirin from 12 weeks until delivery may be considered. IIb B 503, 504, 505 In women with child-bearing potential RAS blockers are not recommended and should be avoided. III C - Methyldopa, labetolol and nifedipine should be considered preferential antihypertensive drugs in pregnancy. Intravenous labetolol or infusion of nitroprusside should be considered in case of emergency (pre-eclampsia). IIa B 498 Điều trị THA “Áo choàng trắng” và THA “che dấu” Recommendations Class a Level b In white-coat hypertensives without additional risk factors, therapeutic intervention should be considered to be limited to lifestyle changes only, but this decision should be accompanied by a close follow-up. IIa C In white-coat hypertensives with a higher CV risk because of metabolic derangements or asymptomatic OD, drug treatment may be considered in addition to lifestyle changes. IIb C In masked hypertension, both lifestyle measures and antihypertensive drug treatment should be considered, because this type of hypertension has been consistently found to have a CV hypertension. IIa C Điều trị THA kháng trị Recommendations Class a Level b Ref. C In resistant hypertensive patients it is recommended that physicians check whether the drugs included in the existing multiple drug regimen have any BP lowering effect, and withdraw them if their effect is absent or minimal. I C - Mineralocorticoid receptor antagonists, amiloride, and the alpha-1- blocker doxazosin should be considered, if no contraindication exists. IIa B 604, 606, 607, 608 In case of ineffectiveness of drug treatment invasive procedures such as renal denervation and baroreceptor stimulation may be considered. IIb C - Until more evidence is available on the long-term efficacy and safety of renal denervation and baroreceptor stimulation, it is recommended that these procedures remain in the hands of experienced operators and diagnosis and follow-up restricted to hypertension centers. I C - It is recommended that the invasive approaches are considered only for truly resistant hypertensive patients, with clinic values ≥160 mmHg SBP or ≥110 mmHg DBP and with BP elevation confirmed by ABPM. I C - Điều trị THA kháng trị Thanks!