Bài giảng Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi cấp - Liệu pháp kháng đông trong điều trị và phòng ngừa tái phát thuyên tắc phổi

Cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Thuyên tắc phổi cấp Liệu pháp kháng đông trong điều trị và phòng ngừa tái phát thuyên tắc phổi PGS. TS. Nguyễn Văn Trí Đại học Y Dược TP.HCM Thuyên tắc phổi (TTP) : nguyên nhân của bệnh tật, nhập viện và tử vong • Hầu hết những biểu hiện lâm sàng nặng của TTHKTM là nguy cơ cao của tử vong sớm * – 9–11% tử vong trong 1 tháng đầu – 8.6–17% tử vong lúc 3 tháng • Rất ít ca TTP được chẩn đoán chính xác trước khi tử vong Konstantinides et al, 2014 34% 59% 7% Tỉ lệ tử vong liên quan # Sudden fatal PE Undiagnosed PE Pre-diagnosed PE N=317,000 *Registries and hospital discharge datasets of unselected patients; #2004 data from 6 EU countries (total population 454.4 million) Nguy cơ tái phát TTHKTM kéo dài • Nguy cơ tái phát cao nhất sau biến cố cấp và giảm dần sau đó 1,2 – Điều trị kháng đông không đầy đủ (không kiểm soát INR khi sử dụng VKA) là yếu tố nguy cơ tái phát sớm 1 • Nguy cơ tái phát không bao giờ biến mất – Thậm chí sau 10 năm, nguy cơ tái phát vẫn không về mức 0 3 1. Konstantinides et al, 2014; 2. Limone et al, 2013; 3. Prandoni et al, 2007 V e n o u s th ro m b o e m b o lic e ve n ts p e r p e rs o n -y e ar Tỉ lệ tái phát TTHKTM sau HKTMS/TTP2 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Thời gian tái phát (tuần) sau biến cố ban đầu Kháng đông trong điều trị TTHKTM cấp và phòng ngừa tái phát Điều trị TTHKTM cấp : sử dụng kháng đông tác dụng nhanh, hiệu quả là quan trọng để phòng ngừa : • Tử vong do TTP1 • Tiến triển từ HKTMS đến TTP1 • Tái phát VTE2 Thuốc kháng đông trong điều trị cấp : • VKAs: khởi phát tác động chậm, do đó cần điều trị gối đầu bằng điều trị kháng đông đường tiêm tác dụng nhanh (~5 ngày) đến khi INR trong khoảng 2.0-3.0 trong ít nhất 24 giờ 3 • Kháng đông mới đường uống: tất cả các thuốc trong nhóm đều có khởi phát tác động nhanh và có nhiều thuận lợi hơn VKAs 1. Kearon, 2003; 2. Limone et al, 2013; 3. Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011 Điều trị Thuyên tắc phổi (TTP) cấp tùy thuộc vào mức độ nặng của TTP • Biểu hiện lâm sàng của TTP thường khác nhau nhiều ở các bệnh nhân1,2 • TTP được phân tầng và điều trị tùy theo nguy cơ tử vong sớm * được hiện ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ TTP1,2 • Phân tầng nguy cơ ảnh hưởng trên chiến lược điều trị và chẩn đoán đã được đề nghị1,2 1. Torbicki et al, 2008; 2. Konstantinides et al, 2014 >15% <1% Shock và/ hoặc tụt HA *In-hospital death or death within 30 days of diagnosis Nguy cơ của tử vong sớm * Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Không shock và/hoặc tụt HA – cần phân tầng nguy cơ thêm Phân loại độ nặng TTP theo nguy cơ tử vong sớm (IB) Konstantinides et al, 2014 *Defined as systolic blood pressure 15 mins, if not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia or sepsis; #in-hospital death or death within 30 days of diagnosis Nghi ngờ TTP cấp Shock hay tụt huyết áp ?* Không Có Nguy cơ cao Nguy cơ không cao 2014 ESC: Phân loại độ nặng Thuyên tắc phổi theo nguy cơ tử vong sớm Nguy cơ tử vong sớm Chỉ số và thang điểm nguy cơ Sốc hoặc tụt HA PESI class III–V or sPESI >1* Dấu hiệu suy chức năng thất phải trong chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm men tim Cao + (+)# + (+)# Trung bình Trung bình cao - + Cả hai (+) Trung bình thấp - + Chỉ 1 hoặc không có chỉ số (+) ‡ Thấp - - Có thể đánh giá chọn lọc, nếu đánh giá thì cả hai (-) ‡ Konstantinides et al, 2014 *PESI class III–V: moderate to very high 30-day mortality risk; sPESI ≥1 point(s): high 30-day mortality risk; #neither calculation of PESI (or sPESI) nor laboratory testing are considered necessary in patients with hypotension or shock; ‡patients with PESI class I–II/sPESI of 0, and elevated cardiac biomarkers/signs of RV dysfunction, are to be considered as intermediate-low risk So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE Konstantinides et al, 2014 Parameter Original version Simplified PESI* Age Age in years 1 point (age >80 years) Male sex +10 points - Cancer +30 points 1 point Chronic heart failure +10 points 1 point Chronic pulmonary disease +10 points 1 point Pulse rate ≥110 bpm +20 points 1 point Systolic blood pressure <100 mm Hg +30 points 1 point Respiratory rate >30 breaths/min +20 points - Temp <36 °C +20 points - Altered mental status +60 points - Arterial oxyhaemoglobin saturation <90% +20 points 1 point class I (≤65 points), class II (66–85 points), class III (86–105 points), class IV (106–125 points), and class V (>125 points) 2014 ESC Phác đồ xử trí Thuyên tắc phổi (TTP) theo nguy cơ Konstantinides et al, 2014 Nghi ngờ TTP Nguy cơ cao Có Không Phác đồ cho trường hợp không nghi ngờ TTP nguy cơ cao Phác đồ cho nghi ngờ TTP nguy cơ cao Trung bình thấp Xác định PE Tưới máu nguyên phát Kháng đông; theo dõi; xem xét tưới máu cứu vãn Nhập viện; kháng đông Xem xét xuất viện sớm và điều trị tại nhà Xác định PE Nguy cơ trung bình Chức năng thất phải ; men tim Chỉ một ‘+’‘–’ Cả hai ‘+’ PESI class III–V/sPESI ≥1 PESI class I–II /sPESI=0 Shock hoặc tụt HA? Đánh giá nguy cơ LS (PESI or sPESI*) *sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give preference to one score over another Trung bình cao Thấp TTP xuất viện sớm và điều trị tại nhà Khuyến cáo xuất viện sớm và điều trị tại nhà Mức độ khuyến cáo Độ mạnh bằng chứng Bn TTP cấp có nguy cơ thấp nên xem xét xuất viện sớm và tiếp tục được điều trị ngoại trú và kháng đông có thể được dùng IIa B Konstantinides et al, 2014 2014 ESC : khuyến cáo điều trị TTP bằng NOACs : lựa chọn điều trị cho nhóm TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình (điều trị giai đoạn cấp) Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm Mức độ khuyến cáo Độ mạnh bằng chứng Rivaroxaban (15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó là 20 mg ngày 1 lần) I B Apixaban (10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó là 5 mg ngày 2 lần) I B Dabigatran (150 mg ngày 2 lần, hoặc 110 mg ngày 2 lần ở bn ≥80 tuổi hoặc bn có điều trị đồng thời verapamil) theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp I B Edoxaban* theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp I B Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban không được khuyến cáo ở bn suy thận nặng# III A *Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl <30 ml/min for rivaroxaban, dabigatran and edoxaban, and <25 ml/min for apixaban Konstantinides et al, 2014 Thời gian điều trị TTP Khuyến cáo thời gian điều trị TTP Mức độ khuyến cáo Độ mạnh bằng chứng TTP với yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể đảo ngược được) : điều trị 3 tháng I B TTP không có yếu tố khởi phát≥3 tháng I A TTP lần đầu, không có yếu tố khởi phát và có yếu tố nguy cơ XH thấp : xem xét điều trị mở rộng (>3 tháng) IIa B TTP lần 2 : thời gian không xác định I B Lợi ích –nguy cơ của việc điều trị liên tục kháng đông nên được đánh giá lại định kz I C Currently, no assessment score for risk of VTE recurrence: persistent risk factors (as opposed to major, temporary) may affect decision on duration of anticoagulation after index PE Konstantinides et al, 2014 Rivaroxaban, dabigatran và apixaban nên được xem xét trong điều trị mở rộng Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm Mức độ khuyến cáo Độ mạnh bằng chứng NOACs: xem xét điều trị thay thế VKA (ngoại trừ bệnh nhân suy thận nặng *) • Rivaroxaban: 20 mg ngày một lần • Dabigatran: 150 mg ngày 2 lần (or 110 mg ngày 2 lần cho bn >80 tuổi /trên bn sử dụng verapamil) • Apixaban: 2.5 mg ngày 2 lần IIa B# Đối với bn từ chối hoặc không thể dung nạp kháng đông uống: aspirin có thể được xem xét IIb B *CrCl <30 ml/min for rivaroxaban and dabigatran, and <25 ml/min for apixaban; #B refers to the level of evidence available for each drug separately Konstantinides et al, 2014 Tóm tắt những thông tin cập nhật từ ESC 2014 • Nhìn chung các nguyên tắc phân tầng nguy cơ TTP vẫn như cũ, có vài điểm mới như : – Những bệnh nhân được xác định có nguy cơ tử vong 30 ngày thấp (PESI class I–II or sPESI = 0) có thể được xem xét điều trị tại nhà – Phân tầng nguy cơ ở mức trung bình thấp và trung bình cao có thể được xem xét điều trị mở rộng • NOACs được khuyến cáo điều trị TTP trong giai đoạn cấp như là liệu pháp thay thế LMWH/VKA cho bệnh nhân có nguy cơ TTP từ thấp đến trung bình (class I level B) • NOACs được khuyến cáo điều trị mở rộng như là liệu pháp thay thế VKA trong trường hợp cần điều trị mở rộng (class IIa level B) Bằng chứng lâm sàng Liệu pháp kháng đông đường uống mới trong điều trị và dự phòng tái phát của TTP Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần (21 ngày), sau đó là 20 mg Ngày 1 lần1* Apixaban 10 mg ngày 2 lần (7 ngày), sau đó là 5 mg ngày 2 lần (từ ngày 8 đến 6 tháng), sau đó là 2.5 mg ngày 2 lần(>6 tháng)2 Liệu pháp 1 thuốc Tăn g đ ộ p h ứ c tạp VKA (chỉnh liều theo INR, ngay từ ngày 1) Thuốc tiêm(≥5 ngày) Liệu pháp bắc cầu4 1. Xarelto SPC, 2014; 2. Eliquis SPC, 2014; 3. Pradaxa SPC, 2014; 4. Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011 *In patients with moderate (CrCl 30–49 ml/min) or severe (CrCl 15–29 ml/min) renal impairment, 15 mg od should be considered if patient’s assessed risk for bleeding outweighs risk for recurrent DVT/PE; #110 mg bid for patients ≥80 years or patients who receive concomitant verapamil Thuốc tiêm (≥5 ngày) Dabigatran 150 mg ngày 2 lần3# Liệu pháp chuyển đổi 1. The EINSTEIN Investigators, 2010; 2. The EINSTEIN–PE Investigators, 2012; 3. Agnelli et al, 2013; 4. Schulman et al, 2009; 5. Schulman et al, 2014; 6. The Hokusai-VTE Investigators 2013 Các nghiên cứu pha III trên bn điều trị VTE Drug Trial Design Treatments and dosage Duration (months) Patients (n) Index event* Primary efficacy event Principal safety outcome Rivaroxaban EINSTEIN DVT1 Open- label Riva (15 mg bid for 3 weeks, then 20 mg od) vs enoxaparin/VKA 3, 6 or 12 3449 DVT Recurrent VTE Major/clinically relevant non- major bleeding EINSTEIN PE2 4832 PE Apixaban AMPLIFY3 Double- blind, double- dummy Apix (10 mg bid for 7 days, then 5 mg bid) vs enoxaparin/ warfarin 6 5395 DVT /PE Recurrent VTE or related death Major bleeding Dabigatran RE-COVER4 Double- blind, double- dummy Parenteral/dabi (150 mg bid)* vs parenteral/ warfarin 6 2539 DVT /PE Recurrent VTE or related death Major bleeding RE-COVER II5 2589 DVT /PE Edoxaban Hokusai- VTE6 Double- blind, double- dummy Parenteral/edox (60 mg od or 30 mg od*) vs parenteral/warfarin 3–12 8240 DVT /PE Recurrent VTE Major/clinically relevant non- major bleeding *All index DVT/PE events were acute, symptomatic and objectively confirmed NOACs trong điều trị VTE : tóm tắt các bằng chứng lâm sàng • Tất cả NOACs ít nhất có hiệu quả không kém hơn liệu pháp đường tiêm/VKA trong các nghiên cứu pha III trong điều trị và dự phòng tái phát ở bn VTE cấp : – Rivaroxaban: tương tự về tần suất XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an toàn chính) và giảm đáng kể xuất huyết nặng 1 – Apixaban: giảm đáng kể tần suất XH nặng (kết cục an toàn chính) và XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng 2 – Dabigatran (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin) : tần suất XH nặng tương đương và giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng 3 – Edoxaban (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin): tần suất XH nặng tương đương và giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an toàn chính) 4 1. Prins et al, 2013; 2. Agnelli et al, 2013; 3. Schulman et al, 2014; 4. The Hokusai-VTE Investigators, 2013 Rivaroxaban trong điều trị TTHKTM : tóm tắt các bằng chứng lâm sàng • Rivaroxaban cung cấp liệu pháp kháng đông “một thuốc” trong điều trị và phòng ngừa tái phát với liều sử dụng hiệu quả và đơn giản – Rivaroxaban là thuốc NOACs duy nhất được nghiên cứu với nghiên cứu riêng cho bn TTP cấp (có hoặc không kèm HKTMS) • Rivaroxaban có hiệu quả tương đương điều trị quy ước ở nhóm bệnh nhân TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình và với tỉ lệ xuất huyết nặng thấp hơn so với liệu pháp đường tiêm LMWH/VKA Kết luận • Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp cần phân độ nặng theo nguy cơ tử vong sớm vì phác đồ điều trị phụ thuộc vào phân độ • Với phân độ nặng cần xem xét điều trị tái tưới máu • NOACs là giải pháp đơn giản, đối với trường hợp nguy cơ tử vong thấp có thể xuất viện sớm và điều trị tại nhà. BACK-UP SLIDES 01 2 3 4 5 6 0 1 ≥2 R e cu rr e n t V TE (% ) Rivaroxaban SOC Simplified PESI: post hoc analysis of EINSTEIN PE • 0–1: low rates of major clinical outcome events during first 30 days of treatment versus scores ≥2 • ≥2: more frequent adverse outcomes initially and longer term versus scores 0–1 • Rivaroxaban showed lower rates of recurrent VTE and fewer instances of major bleeding in high-risk sPESI (≥2) patients versus LMWH/VKA 0 1 2 3 4 5 6 0 1 ≥2 M aj o r b le e d in g (% ) sPESI score Up to day 30 Full treatment period Erkens et al, 2013