Bài giảng Cập nhật siêu âm tim hở van hai lá (ASE 2017)

CẬP NHẬT SIÊU ÂM TIM HỞ VAN HAI LÁ (ASE 2017) PGS TS NGUYỄN ANH VŨ ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ TRUNG TÂM TIM MẠCH HUẾ CƠ CHẾ HỞ VAN HAI LÁ THEO CARPENTIER NGUYÊN NHÂN HỞ VAN HAI LÁ Hở hai lá nguyên phát (bất thường lá van): - Sa van hai lá dạng thoái hoá nhầy - Thoái hoá - Nhiễm trùng - Viêm - Bẩm sinh - Sa lá van, trôi lá van, đứt hoặc dài dây chằng - Dày, vôi hoá - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thủng, phình - Thấp tim, bệnh tạo keo mạch máu, tia xạ, thuốc - Chẻ van hai lá, van hình dù Hở hai lá thứ phát (tái cấu trúc thất): - Nguyên nhân thiếu máu cục bộ do bệnh mạch vành Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ: Giãn vòng van Rung nhĩ, bệnh cơ tim hạn chế Các thông số Nhẹ Vừa Nặng Thông số về cấu trúc tim - ĐK nhĩ trái - Đường kính thất trái - Lá van và tổ chức dưới van Bình thường Bình thường Bình thường hoặc bất thường Bình thường hoặc giãn Bình thường hoặc giãn Bình thường hoặc bất thường Thường giãn Thường giãn Bất thường/trôi van/ đứt cơ nhú Diện tích dòng chảy màu Nhỏ, dòng chảy trung tâm (thường <4cm2 hoặc <20% diện tích nhĩ trái Thay đổi Dòng chảy trung tâm diện tích >10cm2 hoặc >40% diện tích nhĩ trái, hoặc va vào thành với kích cỡ khác nhau rồi xoáy trong nhĩ. Doppler xung A trội Thay đổi E trội (>120m/s) Doppler liên tục + Đậm độ dòng chảy + Hình dạng dòng chảy Yếu Parabol Đậm đặc Thường parabol Đậm đặc Tam giác với đỉnh sớm Dòng chảy tĩnh mạch phổi Trội tâm thu Tâm thu dẹt Đảo ngược dòng chảy tâm thu Thông số định lượng - Chiều rộng VC (cm) <0,3 0,3-0,69 ≥ 0,7 - Thể tích hở (ml/nhát) <30 30-44 45-59 ≥60 - RF(%) <30 30-39 40-49 ≥50 - EROA(cm 2 ) <0,2 0,2 -0,29 0,3-0,39 ≥0,4 Lượng giá hở van hai lá ASE 2003 Lượng giá hở van hai lá ASE 2017 ASE 2017 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý • Cần đánh giá giải phẫu van 2 lá để xác định cơ chế hở, phân loại nguyên phát hay thứ phát (cơ năng), đặc biệt khi hở hai lá lớn hơn mức độ nhẹ. • Không có thông số siêu âm và Doppler đơn độc nào đủ chính xác để định lượng hở 2 lá. Tích hợp nhiều thông số là cần thiết để đánh giá mức độ nặng của hở 2 lá chính xác hơn. Khi có nhiều thông số phù hợp, độ nặng của hở 2 lá có thể được xác định với độ chính xác cao, đặc biệt với hở 2 lá nhẹ hoặc nặng. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý • Hở 2 lá mạn tính, nặng hầu như luôn dẫn đến giãn thất trái và nhĩ trái. chuẩn hóa buồng tim với bề mặt cơ thể là quan trọng để xác định buồng tim giãn hay không . • Khi đánh giá mức độ hở 2 lá dựa vào Doppler màu, luôn lượng giá 3 thành phần (dòng hội tụ, VC, diện tích dòng hở) và hướng của dòng hở. Chú ý dòng hở lệch tâm và va vào thành nhĩ thì diện tích dòng hở không đánh giá đúng mức độ nặng và không được sử dụng. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý • Thời khoảng của hở 2 lá : Hở 2 lá giới hạn ở cuối thì tâm thu (sa van) hoặc đầu tâm thu (không đồng bộ thất) thường không nặng nhưng cũng có thể bị đánh giá sai nếu chỉ dựa trên nền một khung hình màu. • Huyết áp tâm thu và vận tốc dòng hở: Vận tốc dòng hở cao (>6m/s) có thể nhìn thấy lớn trên Doppler màu mặc dù EROA hoặc RVol nhỏ. Hiện tượng này thường thấy trong tăng huyết áp, hẹp chủ nặng hoặc tắc nghẽn nặng đường ra thất trái. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý • Các thăm dò bổ sung: TEE và CMR được chỉ định khi TTE không đủ tốt, cơ chế của hở 2 lá chưa rõ, các thông số siêu âm/Doppler chưa phù hợp nhau, hoặc khi có sự không thống nhất giữa siêu âm qua thành ngực và tình trạng lâm sàng. CẤU TRÚC VAN, TÁI CẤU TRÚC TIM VÀ ĐẶC ĐIỂM DÒNG CHẢY HỞ VAN HAI LÁ NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT Hở 2 lá nguyên phát Hở 2 lá thứ phát RLCN thất trái cục bộ Hở 2 lá thứ phát RLCN thất trái toàn bộ Nguyên nhân Dạng nhầy hoặc thoái hoá lá van vôi hoá Nhồi máu cơ tim thành dưới Bệnh cơ tim không TMCB, NMCT trước rộng hoặc nhiều vị trí Tái cấu trúc thất trái Toàn bộ nếu hở hai lá mạn tính nặng Thành dưới Giãn toàn bộ có hình cầu Tái cấu trúc nhĩ trái Vừa-nặng nếu hở hai lá mạn tính Thay đổi Thường nặng Vòng van Giãn, chức năng vận động bảo tồn Không giãn hoặc giãn nhẹ, ít vận động Giãn, dẹt, không vận động Hình thái lá van - Dày - Sa hoặc trôi - Vôi hoá Có/vừa, nặng Thường có Có hoặc không Không/nhẹ Không Không/nhẹ Không/nhẹ Không Không/nhẹ Kiểu neo van (tethering) Không có Không đối xứng Đối xứng Lều tâm thu Không có Tăng Tăng rõ Khoảng cách cơ nhú Bình thường Tăng khoảng cách xơ liên van-cơ nhú sau Tăng khoảng cách liên cơ nhú Hướng của dòng chảy hở Lệch tâm hoặc trung tâm Ra sau Thường trung tâm Phổ Doppler liên tục Có thể cuối tâm thu nếu sa van, hoặc đơn dạng nếu trôi van hoặc có thoái hoá vôi Đậm độ thường đơn dạng trong suốt kỳ tâm thu Mẫu 2 pha, có tăng đậm độ dòng chảy tâm thu đầu và cuối, giảm đậm độ giữa tâm thu PISA Thường hình bán cầu Thường không có hình bán cầu Thường không có hình bán cầu, có thể 2 pha ĐỘ NẶNG TRONG HỞ HAI LÁ NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT • Hở nguyên phát: là nặng nếu như có hình ảnh trôi lá van, đứt cơ nhú, thủng lớn van, co rút nặng lá van trên siêu âm 2D và 3D. ✓ VC >=0,7cm, đảo ngược dòng chảy tâm thu ở >1 TMP là đặc hiệu hở nặng. ✓ Không thấy rõ PISA, sóng A trội là đặc hiệu hở không nặng. • Hở thứ phát: lượng giá khó hơn do thể tích tống máu giảm, lỗ hở hình lưỡi liềm ✓ Diện tích lỗ hở >=0,4 cm2 xác định nặng nhưng có thể >0,3 cm2 cũng nặng. ✓ Cần thêm nghiên cứu để xác định độ nặng trên siêu âm 2D và 3D cũng như MRI HỞ HAI LÁ CẤP TÍNH • Nguyên nhân: đứt cơ nhú (NMCT), đứt dây chằng, thủng van (VNTMNT). • Lâm sàng: hay có phù phổi do tăng áp lực nhĩ trái, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp • Siêu âm: vận tốc dòng chảy hở qua van hai lá thấp vì thế không có dòng chảy hở rối lớn trên Doppler màu. Dòng hở lệch tâm rõ vì thế bị đánh giá thấp độ nặng. • Hình ảnh giải phẫu trôi lá van hoặc đứt cơ nhú và dấu hiệu tăng động thất trái với giảm lưu lượng hệ thống trên Doppler là đủ cho chẩn đoán ngay cả khi Doppler màu không thấy dòng hở lớn. • Đảo ngược dòng chảy tâm thu của tĩnh mạch phổi hay thấy và có ích. • Siêu âm tim qua thực quản tốt hơn để chẩn đoán hở van hai lá cấp nặng. MÔ HÌNH LỰC NEO VAN ĐỐI XỨNG VÀ KHÔNG ĐỐI XỨNG TRONG HỞ THỨ PHÁT VAN HAI LÁ Dòng chảy hở trung tâm nhẹ mặc dù vượt quá ½ nhĩ trái, dòng chảy hở lệch tâm nặng dù mảnh nhưng PISA và VC lớn Độ dài dòng hở không luôn tỉ lệ với mức độ hở Tốc độ dòng hở trong hở hai lá: không tỉ lệ với mức độ hở Mặc dù hình ảnh dòng hở hai lá tương tự nhau với Doppler màu, bệnh nhân ở trên có hở hai lá nặng trong khi bệnh nhân ở dưới có hở hai lá nhẹ. CẮT NGANG HÌNH DẠNG LỖ HỞ KHÁC NHAU Hai trường hợp cho thấy đánh giá và định lượng của VC với siêu âm tim 3D. Một trường hợp hở hai lá nguyên phát (hình ở trên) với VC hình tròn và PISA hình bán cầu và trường hợp khác là hở hai lá thứ phát (hình ở dưới) với VC hình elip và PISA không có hình bán cầu. Đo VC hoặc VCA có thể đánh giá thấp độ hở hai lá thứ phát do lỗ hở không có hình cầu. (A) Một ví dụ về hở hai lá thứ phát nặng ở bệnh cơ tim giãn với van đóng hình lều rõ (mũi tên). (B) Doppler màu mặt cắt ngang cho thấy hở theo suốt chiều dài của chỗ đóng van. (C) Doppler xung ở đỉnh lá van hai lá có vận tốc sóng E cao. (D) hình tam giác của Doppler liên tục trong bối cảnh hở hai lá nặng. (E và F) PISA từ mặt cắt hai-ba buồng cho thấy hình ảnh khác nhau của hội tụ dòng chảy (không có hình bán cầu) và VC (không tròn). CÁC YẾU TỐ LÀM THAY ĐỔI CỠ DÒNG CHẢY MÀU M-MODE MÀU XÁC ĐỊNH THỜI KHOẢNG HỞ Thời khoảng tâm thu của hở van hai lá: EROA nặng trong khi thể tích dòng hở nhẹ ĐÁNH GIÁ TĂNG ĐỘ NẶNG NẾU KHÔNG HỞ TOÀN TÂM THU NẾU SỬ DỤNG EROA HOẶC VC (THEO ĐỘ RỘNG HOẶC DIỆN TÍCH) KẾT LUẬN • So với khuyến cáo 2003 ASE thì không có sự thay đổi nhiều trong bản cập nhật 2017 khi đề cập riêng từng thông số. • Đã có tiêu chuẩn rõ ràng cụ thể hơn trong việc xác định độ nặng của hở van hai lá mạn tính. • Có sự thay đổi trong việc sử dụng diện tích của dòng chảy màu hở van trong lượng giá. • Có sự khác biệt giữa lượng giá hở theo cơ chế sinh bệnh: nguyên phát và thứ phát, cấp tính và mạn tính.