Bài giảng Cập nhật về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC)

Kết quả : tử vong vì bệnh Nguyên nhân tử vong : suy gan, ung thư tiến triển Thời gian sống còn từ lúc chẩn đoán :18 tháng từ lúc xạ trị : 16 tháng Những phương pháp điều trị khác  Điều trị yếu tố nguy cơ HBV Lamivudine hiệu quả, an toàn, chi phí phù hợp HCV dùng interferon xơ gan điều trị xơ gan  Điều trị nâng đỡ chức năng gan  Điều trị triệu chứng : khi đã quá chỉ định điều trị tổng thế tích u > 50% thể tích gan huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới, có di căn ngoài gan tình trạng toàn thân kém

pdf88 trang | Chia sẻ: hachi492 | Lượt xem: 18 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Cập nhật về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC), để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HEPATOCELLULAR CARCINOMA – HCC) BS NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY PGĐ Trung tâm Ung Bướu Trưởng khoa U gan Bệnh viện Chợ Rẫy Mở đầu  Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) : u ác tính xuất phát từ tế bào gan nằm trong 03 loại ung thư phổ biến nhất  Yếu tố nguy cơ : Viêm gan siêu vi B mạn tính HBV-DNA Giới tính Tiền sử gia đình HBV genotype HBeAg Viêm gan siêu vi C mạn tính NAFLD, NASH Tiểu đường Xơ gan 2012 : HCC đứng thứ 7 trong các loại ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance Tình hình HCC trên thế giới : tần suất chung 13.4Guinea-Bissau19 13.4Mauritania19 13.5Benin18 14.4Burkina Faso17 15.1Vanuatu16 16.0Guatemala15 16.2Korea, Democratic Republic of14 17.0Cote d Ivoire13 17.9Liberia12 18.2Sierra Leone11 19.5Guinea10 22.0Cambodia9 22.3China7 22.3Thailand7 22.8Korea, Republic of6 24.6Viet Nam5 25.6Egypt4 25.8The Gambia3 52.6Lao PDR2 78.1Mongolia1 Age-Standardised Rate per 100,000 (World) CountryRank GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance HCC tại Việt Nam GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance HCC tại Việt Nam : dự báo 2015 GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance Khoa U gan bệnh viện Chợ Rẫy Số lượng bn HCC mới phát hiện hàng năm 2139 2403 2629 2537 2891 456 509 576 579 652 3543 311632052912 2595 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 2010 2011 2012 2013 2014  Nữ Tổng số  Nam 838 247 368 522 542 307 494 398 339 158 328 488 66 96 994 650 233 124 344 367 62 392 635 258 206 128 335 201 454 1038 2450 294 400 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 An Giang Bạc Liêu Bến Tre Bình Định Bình Dương Bình Phước Bình Thuận BRVT Cà Mau Campuchia Cần Thơ Daklak Đà Nẵng Đắc Nông Đồng Nai Đồng Tháp Gia Lai Hậu Giang Khánh Hòa Kiên Giang Kontum Lâm Đồng Long An Ninh Thuận Phú Yên Quảng Nam Quảng Ngãi Sóc Trăng Tây Ninh Tiền Giang TPHCM Trà Vinh Vĩnh Long Khác Phân bổ bệnh nhân HCC mới phát hiện theo địa chỉ Số lượng bn HCC mới phát hiện nhưng đã quá chỉ định điều trị 945 1163 1152 1116 1277 183 189 199 171 227 1504 1287 13511352 1128 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 2010 2011 2012 2013 2014  Nữ Tổng số  Nam Số lượng bn HCC mới phát hiện nhưng đã quá chỉ định điều trị / Tổng số bn HCC mới phát hiện 2595 2912 3205 3116 3543 1504 1287135113521128 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 2010 2011 2012 2013 2014  HCC mới phát hiện đã quá chỉ định điều trị HCC mới phát hiện 43.47% 46.43% 42.15% 41.30% 42.44% Một vài số liệu  Khoa U gan BVCR 2010-2014 : 15371 bệnh nhân HCC mới phát hiện 43.09 % đã quá chỉ định điều trị  Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện : 80.52 % có liên quan đến nhiễm virus viêm gan HBV 54.81 % HCV 23.34 % HBV & HCV 2.37 %  Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện nhưng đã quá chỉ định điều trị : 75.57 % có liên quan đến nhiễm virus viêm gan HBV 57.06 % HCV 16.58 % HBV & HCV 1.93 % TẦM SOÁT Kích thước khối HCC và thời gian nhân đôi thể tích khối u 3 cm2 cm~ 1 cm 5 cm ~ Kích thước khối u ~ 1 năm ~ 1 năm ~ 1 năm Thời gian nhân đôi thể tích khối u (Tumor volume doubling time -TVDT) tùy thuộc vào mức độ ác tính của khối u TVDT trung bình vào khoảng 100 ngày Cancer. 1989;63:2207-10. Tầm soát HCC Phát hiện sớm HCC sẽ giúp điều trị sớm và hiệu quả 3 cm2 cm~ 1 cm ~5 cm Kích thước u Curative treatment Palliative treatment  PT cắt gan  Ghép gan  RFA  TACE  Sorafenib HCC nhỏ, giàu mạch máu Microsatellite : rất hiếm Microscopic vascular invasion : rất hiếm Imaging undetectable satellite (+) 10% Microscopic vascular invasion (+) 27% 1 cm 2 cm HCC nhỏ, giàu mạch máu Microsatellite : rất hiếm Microscopic vascular invasion : rất hiếm Imaging undetectable satellite (+) 10% Microscopic vascular invasion (+) 27% 1 cm 2 cm Điều trị triệt để RFA HCC nhỏ, giàu mạch máu Microsatellite : rất hiếm Microscopic vascular invasion : rất hiếm Imaging undetectable satellite (+) 10% Microscopic vascular invasion (+) 27% 1 cm 2 cm Điều trị triệt để RFA Tái phát tại chỗ Tái phát trong gan  Phát hiện sớm khi u còn có kích thước nhỏ sẽ cải thiện tỉ lệ sống và ngăn ngừa tái phát di căn trong gan (Kudo M, ILCA 2014) Phương tiện tầm soát HCC  Siêu âm : dễ thực hiện, chi phí thấp phổ biến  Dấu ấn huyết thanh của HCC : AFP (Alpha-foeto-protein) DCP (Des-gamma Carboxy Prothrombin) (hay PIVKA-II) AFP-L3 Tầm soát HCC  APASL : SÂ + AFP mỗi 06 tháng  AASLD và EASL : SÂ mỗi 06 tháng AFP ít có giá trị  Zhang B & Yang B. (J Med Screen 1999) : 9373 bn HBsAg (+) hay viêm gan mạn 69% 92%  84% Độ nhạy 3.3%5%AFP 3.0%  7.5%  Siêu âm + AFP 6.6%2.9%Siêu âm PPVTỉ lệ (+) giả Tầm soát HCC bằng siêu âm  Siêu âm 02 chiều (B-mode) : phổ biến, dễ thực hiện, chi phí thấp có thể bỏ sót những khối u nhỏ trên nền gan xơ, nhu mô gan thô ráp) phụ thuộc vào kỹ thuật và kinh nghiệm của người làm bị ảnh hưởng bởi mật độ mô mềm và mức độ béo phì độ nhạy thấp, độ chuyên biệt cao Primary Tool Sensitivity Specificity Conclusions Colli et al (2006)1 Ultrasound 48% (95% CI 34-62%) 97% (95% CI 95-98%) “Ultrasound isinsufficiently sensitive to detect HCC in many cirrhotics or to support an effective surveillance program.” Singal et al (2012)2 Ultrasound 43.9% 91.5% Ultrasound is suboptimal when used alone 1. Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23. 2. Singal et al. Effectiveness of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev May 2012 21; 793. Tầm soát HCC bằng siêu âm  Siêu âm với chất cản âm (Contrast Enhancement US - CEUS) : có thể phát hiện u nhỏ hơn so với B-US do hình ảnh điển hình của HCC trên CEUS (arterial enhancement with Kuffer defect) nên CEUS có khả năng chẩn đoán xác định HCC sớm và chính xác hơn so với CT scan và MRI Nên dùng Kuffer phase CEUS với Sonazoid làm công cụ bước đầu trong việc tầm soát HCC trên bn xơ gan, đặc biệt là các bn có nhu mô gan rất thô ráp (Kudo M, ILCA 2014) Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư  Alpha-fetoprotein (AFP) : là glycoprotein sản xuất bởi tế bào gan bình thường ở phôi tế bào gan tái sinh bình thường HCC ung thư tinh hoàn  AFP có giá trị khi : nồng độ tăng lên cao rõ với ngưỡng 20ng/ml thì cân bằng giữa độ nhạy và độ chuyên biệt là tối ưu (độ nhạy chỉ là 60%) độ nhạy giảm ở những nồng độ cao hơn (22% ở ngưỡng 200ng/ml)  AASLD và EASL : không dùng AFP để tầm soát 76 1260 52 423 190 402 149 87 7 1531 4 443 225 493 162 97 1648 60 518 231 435 177 8 64 72 598 258 535 219 117 69 7 100 84 192 415 189 324 0 400 800 1200 1600 2000 20- 100 >100- 200 >200- 300 >300- 400 >400 không ghi nhận ng/ml Số bn 2010 2011 2012 2013 2014 < 20 ng/ml 22.11% < 100 ng/ml 36.95% < 200 ng/ml 42.79% > 200 ng/ml 54.99% > 400 ng/ml 49.55% AFP 2001 2001 2000 1996 1996 1995 1995 1994 1990 2001 9%91%64%Sherman 54%Solmi 62%Zoli 31%95%97%Mc Mahon 59% 41% 47% 50% 64% 60% Độ nhạy 11%91%Tong 46%82%Bolondi Borzio 33%86%Pateron Tanaka Cohort Surveillance studies 25%*91%Trevisani Case-control studies PPVĐộ chuyên biệt * 5% prevalence Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư AFP-L3 là một đồng dạng của AFP có phản ứng với Lens culinaris agglutinin (LCA) AFP- L3 : HCC Fuc α1 AFP 6 Sugar Chain AFP- L1 : bệnh lý gan lành tính AFP Sugar Chain AFP-L3 tăng trong huyết thanh : rất đặc hiệu cho HCC Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư PIVKA II (DCP) là một prothrombin bất thường tăng trong huyết thanh của bn HCC 10 Gla 3-5 Gla Prothrombin precursor PIVKA (DCP) Prothrombin Glu CO | CH2-CH2-CH2-COOH | NH -carboxy glutamate (Gla) Vitamin K dependent carboxylation CO COOH | / CH2-CH2-CH | \ NH COOH Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư Sự gia tăng của các dấu ấn ung thư HCC sớm HCC tiến triểnNốt loạn sảnNốt tái tạo Nodule-in nodule HCC AFP-L3% PIVKA/ AFP AFP-L3% tăng trong HCC sớm PIVKA II và AFP tăng dần G iá tr ị đ o đ ư ợ c Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư AFP-L3 và PIVKA II cải thiện khả năng phát hiện sớm HCC Primary Tool Sensitivity Specificity Conclusions Colli et al (2006)1 Ultrasound 48% (95% CI 34-62%) 97% (95% CI 95-98%) “Ultrasound isinsufficiently sensitive to detect HCC in many cirrhotics or to support an effective surveillance program.” Singal et al (2012)2 Ultrasound 43.9% 91.5% Ultrasound is suboptimal when used alone Volk et al (2007)3 AFP, AFP-L3 & PIVKA II 84% 94% Combined use of AFP, AFP-L3 and DCP results in good detection of HCC within minimal false positivesHann et al (2013)4 AFP, AFP-L3 & PIVKA II 83% >90% 1. Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23. 2. Singal et al. Effectiveness of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev May 2012 21; 793. 3. Volk, et al. Cancer Bio 3, 2007, 79-87. 4. Hann et al. Potential usefulness of highly sensitive AFP-L3% and DCP in risk assessment in surveillance of patient at risk for HCC with total AFP in reference range. Gastroenterology Vol. 144, Issue 5, Supplement 1, Page S-1040. Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư AFP, AFP-L3 và PIVKA II tăng khả năng phát hiện HCC Toyoda H, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:111-7. Ogaki Hospital 23.2% Able to detect 76.8% of tumors with at least 1 positive BM Cut offs AFP 20ng/mL AFP-L3% 10% DCP 40mA/mL L e v e l o f B io m a rk e r 3.2 ng/mL 4.3 ng/mL 7.9 ng/mL 13.8% 34.6% 87.7% Cut-off Level Months Before Diagnosis -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 AFP-L3 Normal : <10 % AFP Normal : <20 ng/mL DCP Normal : <7.5 ng/mL 0.17 ng/mL 0.26 ng/mL 0.23 ng/mL0.19 ng/mL 24.1 ng/mL 69.7% AFP-L3 tăng trước khi HCC được chẩn đoán bằng MRI AFP-L3 tăng : nguy cơ HCC đang hình thành cao cần kiểm chứng ngay bằng CT/MRI để phát hiện sớm Hann HW, et al. DDW 2013 Poster Tu 1048 Minh chứng từ một nghiên cứu hồi cứu ở Hoa Kỳ Hann HW, et al. DDW 2013 Poster Tu 1048 AFP-L3 & DCP tăng ở một số bn có nồng độ AFP thấp Phối hợp AFP-L3 và PIVKA II với các công cụ tầm soát thông thường như AFP và siêu âm có thể làm tăng khả năng phát hiện sớm HCC -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 L e v e l o f B io m a rk e r 0.30 ng/mL 0.32 ng/mL 17.65 ng/mL 9.1 ng/mL 6.8 ng/mL 10.8 ng/mL 7.4% 7.8% 38.6% Cut-off Level AFP-L3 Normal : <10 % AFP Normal : <20 ng/mL DCP Normal: <7.5 ng/mL Months before diagnosis Minh chứng từ một nghiên cứu hồi cứu ở Hoa Kỳ Minh chứng từ một nghiên cứu hồi cứu ở Hoa Kỳ -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Hann HW, et al. DDW 2013 Poster Tu 1048 Một số bn có thể có AFP-L3 bình thường ngay cả khi đã được xác định là HCC PIVKA II là một dấu ấn bổ sung, đại diện cho những đường dẫn khác nhau từ AFP-L3 Định lượng đồng thời PIVKA II và AFP-L3 làm tăng độ nhạy của việc xác định HCC Months Before Diagnosis L e v e l o f B io m a rk e r 1.43 ng/mL 6.45 ng/mL 19.86 ng/mL 2.5 ng/mL 2.6 ng/mL 3.5 ng/mL 0.5% Cut-off Level 0.5%0.5% AFP-L3 Normal : <10 % AFP Normal : <20 ng/mL DCP Normal : <7.5 ng/mL CHẨN ĐOÁN Hướng dẫn chẩn đoán HCC (EASL-EORTC 2012) Hình ảnh điển hình trên 1 hoặc 2 kỹ thuật * Sinh thiết Khối u / nốt ở gan phát hiện trên SÂ UTTBGNP 2 cm1-2 cm Lặp lại SÂ mỗi 4 tháng Tăng kích thước / Thay đổi tính chất Không thay đổi CT scan 4-phase / dynamic MRI có cản từ CT scan 4-phase hoặc dynamic MRI có cản từ Có Không Hình ảnh điển hình trên 1 kỹ thuật * Sinh thiếtUTTBGNP Có Không Chưa xác định * Chỉ ở các trung tâm có trang bị hệ thống CĐHA thế hệ mới nhất và tốt nhất mới nên dựa chỉ vào 1 kỹ thuật Khảo sát tùy theo kích thước Hướng dẫn chẩn đoán HCC (AASLD 2011) Sinh thiết Khối u / nốt ở gan UTTBGNP 1 cm Lặp lại SÂ mỗi 3 tháng Tăng kích thước / Thay đổi tính chất Không thay đổi CT scan 4-phase hoặc dynamic MRI có cản từ Có Không Hình ảnh điển hình Có Không Khảo sát tùy theo kích thước Biện pháp hình ảnh khác (CT hoặc MRI) Hình ảnh điển hình Hướng dẫn chẩn đoán HCC (APASL 2010) Khối u / nốt ở gan phát hiện trên SÂ UTTBGNP (+) (-) Tăng sinh mạch máu ở thì ĐM trên dynamic CT/MRI trên bệnh gan mạn Washout ở thì TM cửa (+) (-) SPIO-MRI Kupffer phase trên Sonasoid/Levovist CEUS Uptake(+) Uptake(-) Theo dõi sát Không tăng sinh mạch máu ở thì ĐM trên dynamic CT/MRI (+) (-) SPIO-MRI Kupffer phase trên Sonasoid/Levovist CEUS UTTBGNP Uptake(+) Uptake(-) Theo dõi sát Sonasoid/Levovist CEUS Không tăng sinh mạch máu Tăng sinh mạch máu ĐM a b Qui trình như b Qui trình như a Qui trình như a Hướng dẫn chẩn đoán HCC (JSH 2014) Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại EASL KSGLC AASLD JSH AASLD APASL 2000 2003 2005 2009 KSGLC 2010 2010 2010 d 2cm Hình ảnh AFP Sinh thiết d 2cm Hình ảnh AFP Sinh thiết d 2cm Hình ảnh AFP Sinh thiết d 2cm Hình ảnh AFP Sinh thiết d 1.5cm Hình ảnh AFP Sinh thiết d 1cm Hình ảnh AFP Sinh thiết Any size Hình ảnh AFP Sinh thiết Phát triển các phương tiện chẩn đoán hình ảnh  giảm sinh thiết không cần dùng AFP tăng khả năng chẩn đoán các u nhỏ Hướng dẫn chẩn đoán HCC (Việt Nam 2012) Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Sinh thiết khối u gan AFP ≥ 400 ng/ml Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình hoặc AFP không tăng Khối u gan AFP tăng nhưng < 400 ng/ml Có nhiễm HBV hay HCV (+) (-) (+) (-) Theo dõi Sinh thiết lại UTTBGNP ĐiỀU TRỊ BCLC Staging & Treatment Strategy 2014 Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122 The Lancet, 379, Forner, A., Llovet, J. M. & Bruix, J. Hepatocellular carcinoma, 1245–1255 © 2012 APASL Guidelines for HCC 2010 Omata M, et al. APASL Consensus Guidelines for HCC, APASL Annual Meeting, Hong-Kong, 2009 Omata M, et al. Hepatol Int 2010 Extrahepatic metastasis Main portal vein tumor thrombus Resectable Resection / RFA (for < 3 cm HCC) Solitary tumor  5 cm  3 tumors  3 cm No venous invasion Child A Child B Child C Child A / B Child C Transplantation TACE Supportive careLocal ablation HCC Confined to the liver Main portal vein patent Tumor  5 cm  3 tumors Invasion of hepatic / portal vein branches Yes No Child A / B Child C Sorafenib or systemic therapy trial Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014 Yau, et al. Gastroenterology 2014;146:1691-1700 Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014 Yau, et al. Gastroenterology 2014;146:1691-1700 Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014 Yau, et al. Gastroenterology 2014;146:1691-1700 Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014 Sơ đồ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan (Quyết định số 5250/QĐ-BYT) (28/12/2012) Child B Dễ tiếp cận Có bệnh lý đi kèm * Child CChild A,B Khối u bất kể kích thước Huyết khối tĩnh mạch cửa N1, M1 PST 1-2 Child A/B PST >2 Child C Giai đoạn cuối ≤ 3 u, ≤ 3cm 1 u ≤ 5cm ≤ 3 u, ≤ 3cm 1 u ≤ 5cm Cắt gan RFA Xem xét khả năng ghép gan TACE Sorafenib Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B Bất kể kích thước PST 0-1 Khối u cắt được Không có di căn, không có TALTMC Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC UNG THƯ BiỂU MÔ TẾ BÀO GAN Sinh thiết khối u gan AFP ≥ 400 ng/ml AFP tăng nhưng < 400 ng/ml Có nhiễm HBV hay HCV (-)(+) Sinh thiết lại (+) (-) Theo dõi mỗi 2 tháng Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Khối u gan Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình hoặc AFP không tăng Child C Child B * Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật Điều trị triệu chứng  Điều trị (các) khối ung thư gan đã phát hiện  Điều trị các yếu tố nguy cơ Nguyên tắc điều trị HCC  Phẫu thuật Cắt phần gan mang khối u Ghép gan  Phá hủy khối u tại chỗ bằng sóng cao tần (RFA) vi sóng (MWA) bằng cồn (PEI) chất đông lạnh (Cryotherapy) chất phóng xạ (Brachytherapy)  Cắt nguồn máu nuôi u (TAE) + diệt u bằng hóa chất (TACE) bằng phóng xạ (TARE hay SIRT)  Phối hợp các phương pháp trên Các phương pháp điều trị HCC Phẫu thuật cắt gan T Thắt và cắt động mạch gan T tĩnh mạch cửa T tĩnh mạch gan T Phá nhu mô gan bằng kềm Kelly Phẫu thuật cắt gan P Thắt và cắt tĩnh mạch cửa P tĩnh mạch gan P Phá nhu mô gan bằng kềm Kelly Cắt gan hạ phân thùy 01 hạ phân thùy (II) 02 hạ phân thùy (VI-VII) Cắt gan hạ phân thùy 03 HPT(VI-VII-VIII) Kẹp tạm thời tĩnh mạch cửa P Cắt gan đối với các u rất lớn (case 1) Cắt gan đối với các u rất lớn (case 1) Cắt gan đối với các u rất lớn (case 2) Cắt gan đối với các u rất lớn (case 2) Chỉ định ghép gan ở người lớn từ người sống thân thuộc FHF Alcoholic LC HCV-LC SBC Cryptogenic LC Wilson Ds PBC AIH Chronic granuloma CCC Re-Tx PSC HBV-LC 84% Vanishing BD Shin Hwang, Asan Medical Center The HCC “Metro ticket” Up-to-seven criteria 5-YSR: 71.2% Shin Hwang, Asan Medical Center  Chỉ định u ≤ 4cm (RFA) hoặc ≤ 6cm (MWA) ≤ 3 u dễ tiếp cận bằng siêu âm  Cơ chế hoạt động gây hoại tử đông khối u tạo nên vùng an toàn quanh u Tỉ lệ sống 5 năm 40-70% Phá hủy khối u tại chỗ bằng RFA & MWA Phá hủy khối u tại chỗ bằng RFA Phá hủy khối u tại chỗ bằng RFA RFA + Thermodox (Lyso-thermosensitive Liposomal Doxorubicin – LTTD) RFA & Phẫu thuật U dính vào cơ hoành Phá hủy u tại chỗ bằng MWA Anten 1 cm Anten 2 cm Anten 4 cm Phá hủy từng vùng cho đến khi phá hủy hoàn toàn Vùng đốt thay đổi theo thời gian và kích thước u Đầu đò siêu âm Đầu đò đốt MWA Gan Hình ảnh siêu âm Sơ đồ thực hiện MWA anten Thân đầu dò Cán cầm Cảm biến nhiệtĐầu kim cương Các đầu dò MWA Phá hủy u tại chỗ bằng vi sóng (MWA) Trước MWA Sau MWA 1 tháng Sau MWA 2 tháng TAE (TransArterial Embolization) chỉ dùng chất làm tắc mạch (Gelfoam, PVA, starch microspheres, metallic coils,) cTACE (conventional TACE ) thuốc chống K (Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C, Adriamycin) + lipiodol (làm tắc các mao mạch và bám vào tế bào K → tế bào K tăng tiếp xúc với thuốc chống K) + chất làm tắc mạch (làm giảm dòng máu đến u + chậm rửa trôi thuốc) DEB-TACE (Drug Elucting Bead-TACE) đưa chọn lọc các vi hạt (chứa thuốc chống K) vào khối u → các vi hạt gây tắc mạch → phóng thích thuốc từ từ trong 14 ngày → hiệu quả cao hơn, ít độc cho gan và toàn thân TARE (TransArterial RadioEmbolization) SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) dùng đồng vị phóng xạ Yttrium90 TACE Chỉ định (các) khối u không phẫu thuật được với nhiều mạch máu nuôi từ ĐM gan tổng thể tích u ≤ 50% thể tích gan không có huyết khối tĩnh mạch cửa không có di căn ngoài gan chức năng gan còn khá (bilirubin TP < 3mg%) tình trạng toàn thân cho phép TACE qui ước (cTACE) Tác dụng phụ buồn nôn, nôn, rụng tóc, giảm sinh tủy hội chứng sau thuyên tắc sốt, đau bụng, liệt ruột nhẹ, kéo dài khoảng 48g gặp > 50% bn (5% cần điều trị) Thời gian sống trung bình 16-20 tháng Vai trò của TACE trong điều trị HCC điều trị các khối u như chỉ định phối hợp với PT hay RFA điều trị bước đầu trong khi chờ ghép gan điều trị cấp cứu các trường hợp HCC vỡ (hiệu quả hơn và tránh được PT cấp cứu) điều trị phối hợp với chẩn đoán TACE Kết quả lâu dài còn hạn chế do (các) khối u đã TACE tiếp tục tiến triển xuất hiện các khối u mới TACE qui ước (cTACE)  U nằm ở vị trí ngoại biên hay HPT I, còn được nuôi bằng các mạch máu khác ngoài gan  U dạng thâm nhiễm, lan tỏa, không có vỏ bao  U nghèo mạch máu  Có thông nối (shunt) ĐM gan – TM cửa  U được làm cTACE nhiều lần Một số yếu tố liên quan đến khả năng ngấm thuốc của (các) khối u Nguyên nhân u tiếp tục tiến triển hay xuất hiện u mới TACE → tế bào u bị thiếu máu nuôi → toan hóa và thiếu oxy →  HIF-1, VEGF, PGDF-, Angiopoietin-2 → khởi phát tân sinh mạch máu tại vùng khối u   nồng độ VEGF / huyết thanh trước TACE  hiệu quả kém sau TACE  phối hợp TACE + thuốc chống sinh mạch (Sorafenib) ? TACE DEB-TACE DEB-TACE J.H. Kim, Asan Medical Center TARE hay SIRT J.H. Kim, Korea University Khuyến cáo về chỉ định của SIRT trong điều trị HCC 1. SIRT có thể dùng như điều trị bước 1 cho các bn HCC có HKTM cửa và các bn có khối u đơn độc lớn (Level B1) 2. Có thể phối hợp với Sorafenib khi có di căn ngoài gan (Level B2) 3. SIRT có thể dùng như điều trị bước 1 cho các bn HCC đa ổ hoặc ở cả 2 thùy và các khối u đang tiến triển nhanh (Level B1) 4. SIRT có thể dùng như điều trị bước 2 cho các bn HCC đa ổ đang còn tiến triển sau khi làm TACE (Level B1) 5. SIRT có thể dùng như điều trị bắc cầu cho các bn HCC đang trong danh sách chờ ghép gan (Level B1) 6. SIRT có thể dùng như điều trị downstaging trước khi PT (Level B1) Integration of SIRT in the HCC BCLC staging classification and treatment schedule HCC PS 0 Child A PS 0–2 Child A–B Resection TACE/SIRT Stage 0 Very Early Stage Stage A Early Stage Stage B Intermediate Stage Stage C Advanced Stage Stage D End Stage PS >2 Child C single <2 cm or carcinoma in situ single nodule or 3 nodules <3 cm PS 0 multinodular; PS 0 portal vein invasion, N1 M1 or PS 1–2 PS >2 or Child C (unless within transplant criteria) portal pressure; bilirubin normal increased associated diseases Liver Transplant Ablation no yes single 3 nodules <3 cm survival <3 mo 20% of patients r i l f ti t Curative Treatments – 5-year survival 40–70% 30% of patients at presentation r ti r t t - r r i l f ti t t r t ti RCTs – median survival 11–20 months 50% of patients at presentation i r i l t f ti t t r t ti failed TACE unilobar fewer nodules smaller burden bilobar multinodular larger burden fit/suitable for SIRT i.e. liver-dominant; bilirubin <35 U/l Child A or <B7 OR fit/suitable for sorafenib SIRT SIRT/ sorafenib Sorafenib Andreana L, Isgrò G, Marelli L et al. Treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) by intra-arterial infusion of radio-emitter compounds: Trans-arterial radio- embolisation of HCC. Cancer Treat Rev 2011 Dec 12; ePub doi: 10.1016/j.ctrv.2011.11.004. Sangro B, Salem R, Kennedy A et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma: a review of the evidence and treatment recommendations. Am J Clin Oncol 2011; 34: 422–431. SIRT  Hóa trị : ít hiệu quả Doxorubicin + Cisplatin + Capecitabin Gemcitabin + Oxaliplatin 5 FU, liệu pháp nhắm trúng đích : Sorafenib  Sorafenib (Nexavar) hiện là thuốc bước 1 duy nhất được đưa vào tất cả các phác đồ điều trị hiện nay trên thế giới Hóa trị toàn thân Sinh học phân tử của HCC 1. Thorgeirsson S, et al. Hepatology. 2006;43:S145-150. 2. Avila MA, et al. Oncogene. 2006;25:3866-3884. Nhiều cơ chế gây ra chất sinh ung ở gan 1,2 Sự chuyển đổi tế bào gan có thể xuất hiện do viêm, tái tạo, tăng sản, xơ gan, và các thay đổi về gen hay kiểu hình của gen Các con đường tín hiệu tế bào thường gây rối loạn điều hòa HCC 1,2 Tín hiệu sinh mạch PI3K/Akt/mTOR Ras/Raf/MEK/ERK Wnt/β-catenin Các đích nhắm cho liệu pháp phân tử PI3K = phosphoinositide 3-kinase; Akt = protein kinase B; mTOR = mammalian target of rapamycin; Raf = serine-threonine protein kinase (c-Raf); Ras = small GTPase; MEK = mitogen-activated protein kinase; ERK = extracellular signal-regulated kinase; Wnt = secreted signaling protein. Sorafenib nhắm đích vào sự tăng trưởng và sinh mạch của tế bào ung thư RAS TB biểu mô hoặc chu bào (mạch máu) Tăng trưởng Di chuyển Sinh mạch: Tạo thành ống nhỏ PDGF-b VEGF VEGFR-2PDGFR-b Kích thích cận tiết Biệt hoá Ty lạp thể Chết TB theo CT TB ung thư PDGF VEGF Tăng trưởng Sống còn Ty lạp thể HIF Nhân Apoptosis ERK RAS MEK RAF Nhân ERK MEK RAFMcl-1 1. Avila MA, et al. Oncogene 2006;25:3866–84 2. Liu L, et al. Cancer Res 2006;66:11851–8 3. Semela D, et al. J Hepatol 2004;41:864–80 4. Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099–109 HGF HGF Vòng tự tiết Nexavar Nexavar HGF = hepatocellular growth factor PDGF(R) = platelet-derived growth factor (receptor) VEGF(R) = vascular endothelial growth factor (receptor) NCCN Guidelines, version 2.2011 - HCC Pag Xạ trị Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) Practice Guidelines (2009) • Resection (II) Curative Possible to treat Optional work-up • ICG test • Bone scan • Chest CT Non-Curative • Angiogram • Transplantation (II) • RFA (I) • PEIT (II-1) • TACE (I) • EBRT (II-1) • Staging HCC • Child-Pugh • ECOG PS • FDG-PET • Volumetry • GFS Impossible to treat • Systemic Tx Sorafenib (I) Cytotoxic CTx (III) Clinical trial • DC bead TACE • Radioembolization • HIFU • IA-chemotherapy • Cytotoxic CTx • Metastatectomy Page  6 Xạ trị SM Yoon, Ulsan University Xạ trị HCC là u nhạy với tia xạ  dữ kiện lâm sàng từ 1990s trở về sau  bằng kỹ thuật 3-dimensional conformal  Tương quan liều-đáp ứng (+)  Concept of partial-volume tolerance Hiện tại HCC là u kháng với tia xạ  khái niệm truyền thống (trước 1990s)  bằng kỹ thuật 2-dimensional (cũ)  không thể xạ với liều cao  không có thông tin về phân tích thể tích Quá khứ Vai trò của xạ trị đối với HCC ? Đáp ứng điều trị ? SM Yoon, Ulsan University Xạ trị CT trước điều trị Palliative RT : 40 Gy/16 fx/3 tuần TACE#11 tháng sau xạ trị 2 tháng sau xạ trị 4 tháng sau xạ trị TACE#35 tháng sau xạ trị 7 tháng sau xạ trị 14 tháng sau xạ trịTACE#2 Kết quả : tử vong vì bệnh Nguyên nhân tử vong : suy gan, ung thư tiến triển Thời gian sống còn từ lúc chẩn đoán :18 tháng từ lúc xạ trị : 16 tháng External Beam RadioTherapy (EBRT) SM Yoon, Ulsan University Xạ trị đ/v xâm lấn mạch máu (xâm lấn TM cửa) External Beam RadioTherapy (EBRT) Nam/61, Child A, HBV(+) TACE # 1 RT đ/v HKTMC: 48 Gy/4fx TACE#2-3 Lúc chẩn đoán 6 tháng sau chẩn đoán 1 năm sau chẩn đoán 2 năm sau chẩn đoán 3 năm sau chẩn đoán 5 năm sau chẩn đoán SM Yoon, Ulsan University Xạ trị Nam/55, HBV(+), HCC Pre-SBRT, Hepatobiliary phase MR (Primovist®) Nam/58, HBV(+), HCC Pre-SBRT 1 tháng sau SBRT 1 tháng sau SBRT 3 tháng sau SBRT 3 tháng sau SBRT Stereotactic Body RadioTherapy (SBRT) SM Yoon, Ulsan University Xạ trị Xạ trị tạm bợ đối với di căn ngoài gan Xạ trị: 56 Gy/28fx Nam/57, HCC di căn đốt sống L2 Trong quá trình xạ trị 1 tháng sau xạ trị 2 tháng sau xạ trị  Điều trị yếu tố nguy cơ HBV Lamivudine hiệu quả, an toàn, chi phí phù hợp HCV dùng interferon xơ gan điều trị xơ gan  Điều trị nâng đỡ chức năng gan  Điều trị triệu chứng : khi đã quá chỉ định điều trị tổng thế tích u > 50% thể tích gan huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới, có di căn ngoài gan tình trạng toàn thân kém Những phương pháp điều trị khác

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfbai_giang_cap_nhat_ve_chan_doan_va_dieu_tri_ung_thu_bieu_mo.pdf