Bài giảng Cập nhật về xử trí tăng áp lực động mạch phổi

Cập nhật về xử trí tăng áp lực động mạch phổi BS. Nguyễn Thị Minh Lý Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Định nghĩa TALĐMP • Tăng áp lực ĐMP: - ALĐMP trung bình ≥ 25 mmHg - Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg - Sức cản mạch phổi > 3 đơn vị Wood Phân loại tăng áp phổi (PH) • Nhóm 1: Tăng áp lực ĐMP (PAH) • Nhóm 2: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh tim trái • Nhóm 3: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh phổi mãn tính • Nhóm 4: Tăng áp phổi sau thuyên tắc huyết khối phổi mãn tính • Nhóm 5: Tăng áp phổi do đa nhân tố Phân loại TALĐMP (PAH) • TALĐMP vô căn • TALĐMP có tính chất di truyền – BMPR2 – Một số gen mới phát hiện • TALĐMP liên quan với thuốc và độc chất – Thuốc giảm béo • TALĐMP liên quan với một số bệnh lý: – Bệnh mô liên kết, bệnh TBS, nhiễm HIV, tăng áp lực TM cửa, nhiễm sán. • TALĐMP do huyết khối và tắc nghẽn mao mạch và tĩnh mạch phổi Mục tiêu chính trong điều trị là ngăn chặn diễn biến lâm sàng xấu đi và cải thiện tiên lượng lâu dài Những con đường chính liên quan đến cơ chế bệnh sinh TALĐMP Điều trị tiếp cận càng nhiều con đường, lợi ích điều trị càng cao Các thuốc điều trị hạ áp lực ĐMP đặc hiệu • Thuốc đối kháng thụ thể Phosphodiesterase -5 – Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil – Chất kích thích trực tiếp Guanin cyclase hòa tan: Riociguat • Thuốc đối kháng thụ thể endothelin: – Ambrisentan, Bosentan, Macitentan • Thuốc giống prostanoid – Dạng truyền TM: Epoprostenol, Treprostinil, Iloprost – Dạng khí dung: Treprostinil, Iloprost – Dạng uống: Treprostinil, – Chất đồng vận của thụ thể IP chọn lọc của prostacyclin: Selexipag ESC 2016: Phác đồ điều trị TALĐMP Galie, et al, Eur Heart J, 2016 Khuyến cáo về khởi đầu điều trị đơn trị liệu Lý do của việc phối hợp thuốc sớm Sự dịch chuyển chiến lược phối hợp thuốc • Phối hợp từng bước: Dành cho BN chưa đạt đích điều trị hoặc đáp ứng điều trị không đầy đủ • Phối hợp thuốc sớm từ ban đầu: đã có nhiều bằng chứng đặc biệt ở nhóm BN nguy cơ cao Yếu tố tiên lượng (ước tính tử vong 1 năm) Nguy cơ thấp 10% Biểu hiện lâm sàng suy tim phải Không Không Có Triệu chứng nặng lên Không Chậm Nhanh Ngất Không Thỉnh thoảng Tái phát nhiều Phân độ cơ năng theo WHO I, II III IV Quãng đường đi bộ 6 phút > 440m 165 -440 m <165m Thăm dò gắng sức tim phổi VO2 đỉnh > 15ml/phút/kg Dốc VE/VCO2 < 36 VO2 đỉnh 11- 15 ml/phút/kg Dốc VE/VCO2 36 – 44.9 VO2 đỉnh <11ml/phút/kg Dốc VE/VCO2 ≥ 45 NT ProBNP 1400ng/l Thăm dò hình ảnh (SÂT, CHT) S nhĩ phải < 18 cm2 Không có dịch màng tim S nhĩ phải 18 -26 cm2 Không/ có rất ít dịch màng tim S nhĩ phải > 26 cm2 Tràn dịch màng tim Huyết động ALNP < 8 mmHg CI ≥ 2.5 l/p/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch > 65% ALNP 8 -14 mmHg CI 2.0 - 2.4 l/p/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch 60- 65% ALNP >14 mmHg CI < 2.0 l/p/m2 Bão hòa oxy tĩnh mạch < 60% ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BN TĂNG ÁP LỰC ĐMP Mục tiêu điều trị dựa trên đánh giá yếu tố nguy cơ Các yếu tố tiên lượng trong TALĐMP Đánh giá mức độ nặng và tiến triển của triệu chứng Khuyến cáo phối hợp thuốc ngay từ đầu 2018: Mục tiêu: Phân độ cơ năng WHO I – Phương tiện: Điều trị phối hợp từ đầu Hướng xử trí đối với các trường hợp diễn biến bất thường • Bệnh tiến triển nặng lên hoặc không ổn định đối với điều trị ban đầu: Thay thuốc/ thêm thuốc? • TALĐMP trong bệnh cảnh bệnh hệ thống: có kèm theo bệnh phổi kẽ: bệnh nặng lên do suy thất phải hay bệnh phổi kẽ nặng lên. • TALĐMP vô căn kèm các bệnh lý phối hợp khác: vấn đề tương tác thuốc • TALĐMP do thuyên tắc phổi mãn tính không đồng ý phẫu thuật lấy huyết khối ĐMP Xử trí các trường hợp diễn biến nặng • Xác định mục tiêu điều trị phù hợp • Theo dõi sát những bệnh nhân có diễn biến xấu tăng nhanh, có biện pháp xử trí đạt tình trạng ổn định sớm nhất • Cần chuyển sớm tới các trung tâm chuyên điều trị về TALĐMP, cân nhắc: - Phối hợp thuốc - Dùng thuốc hạ áp lực ĐMP đường tĩnh mạch - Cân nhắc ghép phổi • Thăm dò chẩn đoán các tổn thương nhu mô phổi tăng thêm • Đánh giá khả năng phẫu thuật hoặc can thiệp lấy huyết khối động mạch phổi. Điều trị hỗ trợ • Sử dụng thuốc chống đông • Lợi tiểu • Liệu pháp oxy • Digoxin • Vấn đề thiếu máu và bù sắt Các điều trị liên quan đến giai đoạn nặng của bệnh • Điều trị phá vách liên nhĩ • Chăm sóc hồi sức • Dụng cụ hỗ trợ thất phải • Ghép phổi Điều trị biến chứng • Ho máu • Rối loạn nhịp • Biến chứng cơ học Các vấn đề sức khỏe khác ở bệnh nhân tăng áp lực ĐMP • Tập thể dục phục hồi chức năng thể lực • Mang thai và tránh thai • Các phẫu thuật có kế hoạch • Tiêm phòng vacxin • Du lịch độ cao • Hỗ trợ tâm lý • Tư vấn di truyền • Tuân thủ điều trị KẾT LUẬN • Điều trị TALĐMP: phức tạp, nhiều thử thách. • Thuốc điều trị hướng đích: Prostacycline, ETA, PDE5i. • Lựa chọn thuốc ban đầu: phân tầng nguy cơ. • Phối hợp điều trị: sớm ngay từ khi chẩn đoán. • Mục tiêu điều trị: đưa về nhóm nguy cơ thấp, không tăng nhóm nguy cơ • Các điều trị kinh điển: phối hợp cùng với các thuốc điều trị hướng đích. • Các điều trị biến chứng, hồi sức và các vấn đề sức khỏe khác: chăm sóc toàn diện. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN