Bài giảng Cắt thực quản nội soi ngực bụng nạo hạch 3 vùng điều trị ung thư thực quản

CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG NẠO HẠCH 3 VÙNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN Lâm Việt Trung Trần Phùng Dũng Tiến Bùi Đức Ái Trần Vũ Đức Đoàn Ngọc Giao Nguyễn Võ Vĩnh Lộc Phạm Hữu Vàng KHOA NGOẠI TIÊU HÓA, BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỊCH SỬ  Ung thư thực quản là loại ung thư có độ ác cao, thường phát hiện muộn. Tỉ lệ sống còn 5 năm khoảng 25% (Âu Mỹ) và khoảng 50% (Nhật).  Phẫu thuật vẫn đóng vai trò quan trọng nhất trong điều trị triệt để (đa mô thức) 1983: Nhật bắt đầu nghiên cứu về nạo hạch 3 vùng 1994: H. Akiyama cho thấy nạo hạch 3 vùng cho tỉ lệ sống còn cao hơn nạo hạch 2 vùng Hiroshi Akiyama LỊCH SỬ  1976: McKeown giới thiệu cắt TQ 3 vùng (3 field esophagectomy) 1995: De Paula cắt TQ nội soi qua khe hoành (tương tự Orringer & Sloan). S Law cũng có báo cáo.  2000: Luketich et al. báo cáo về cắt TQ nội soi ngực bụng với miệng nối cổ (kỹ thuật McKeown) Luketich J D GIẢI PHẪU THỰC QUẢN www.themegallery.com Phân bố hạch vùng trong ung thư thực quản Hiroyuki Kuwano (2014), Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus, DOI 10.1007/s10388-014-0465-1. Các nhóm hạch theo Phân loại Ung thư thực quản của Nhật 6 │ Số Tên Hạch vùng cổ 100 Hạch cổ nông 101 Hạch cạnh thực quản cổ 102 Hạch cổ sâu 103 Hạch quanh hầu 104 Hạch thượng đòn Hạch vùng ngực 105 Hạch cạnh thực quản ngực trên 106 Hạch cạnh khí quản ngực 107 Hạch dưới chỗ chia khí quản 7 │ Số Tên 7 Hạch động mạch vị trái 8 Hạch động mạch gan chung 9 Hạch động mạch thân tạng 10 Hạch rốn lách 11 Hạch động mạch lách 12 Hạch dây chằng gan tá tràng 13 Hạch mặt sau đầu tụy 14 Hạch bó mạch mạc treo tràng trên 15 Hạch động mạch đại tràng giữa 16 Hạch động mạch chủ bụng 17 Hạch mặt trước đầu tụy 18 Hạch dọc bờ dưới tụy 19 Hạch dưới cơ hoành 20 Hạch khe hoành thực quản Số Tên 108 Hạch cạnh thực quản ngực giữa 109 Hạch phế quản gốc 110 Hạch cạnh thực quản ngực dưới 111 Hạch trên cơ hoành 112 Hạch trung thất sau 113 Hạch dây chằng động mạch 114 Hạch trung thất trước Hạch vùng bụng 1 Hạch bên phải tâm vị 2 Hạch bên trái tâm vị 3 Hạch bờ cong nhỏ 4 Hạch bờ cong lớn 5 Hạch trên môn vị 6 Hạch dưới môn vị 8 │ Di căn hạch theo vị trí u H Akiyama et al (1994). Radical Lymph Node Dissection for Cancer of the Thoracic Esophagus. Ann Surg Vol. 220, No. 3, 364-373 Đánh giá giai đoạn (staging)  Lâm sàng  Nội soi TQ sinh thiết  Chụp TQ cản quang  Echoendo  CT scan ngực bụng  Mở rộng: Nội soi khí PQ, đo CNHH, PET scan Hiroyuki Kuwano (2014), Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus, DOI 10.1007/s10388- 014-0465-1. Chiến lược điều trị Các phương pháp PT thực quản  Cắt TQ qua khe hoành (transhiatal esophagectomy):  Mổ mở: Orringer  Nội soi bụng: De Paula  Cắt TQ ngả bụng ngực với miệng nối trong ngực: Ivor Lewis  Cắt TQ qua ngả ngực 3 trường mổ (transthoracic esophagectomy)  Mổ mở: McKeown  Nội soi ngực: S Law  Nội soi ngực bụng: Luketich  Nạo hạch 3 vùng: H Akiyama PT tạm bợ  Mở dạ dày nuôi ăn  Mở hỗng tràng nuôi ăn  Colon bypass  Stent TQ Cuesta et al (2017). Surgical anatomy of the supracarinal esophagus based on a minimally invasive approach: vascular and nervous anatomy and technical steps to resection and lymphadenectomy. Surg Endosc (2017) 31:1863–1870 PTNS ngực bụng cắt TQ với nạo hạch 3 vùng  Thì nội soi ngực: nạo hạch trung thất , giải phóng TQ  Thì nội soi bụng: Nạo hạch quanh dạ dày, cắt TQ và tạo hình ống dạ dày.  Thì cổ: nạo hạch cổ và thực hiện miệng nối TQ-ống DD Bệnh viện Chợ Rẫy  2003 - 2015: 400 ca PTNS ngực bụng cắt TQ nạo hạch 2 vùng (ngực và bụng). 11/2015 – 4/2017: 56 ca PTNS ngực bụng cắt TQ với nạo hạch 3 vùng (cổ, ngực, bụng). MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của kỹ thuật cắt thực quản NS ngực bụng với nạo hạch 3 vùng điều trị ung thư thực quản. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng  Chọn bệnh:  UTTQ (carcinoma tế bào gai) đoạn ngực và bụng.  Giai đoạn T1-T4a, chưa di căn xa.  Bệnh nhân đồng ý thực hiện  Loại trừ:  UTTQ cổ  Bệnh lý nội khoa nặng: tim, phổi, gan, bệnh về máu  Viêm dày dính màng phổi  Có tiền căn phẫu thuật mở vùng ngực phải KỸ THUẬT • Vô cảm: Mê NKQ Carlène, thông khí 1 phổi trái • Tư thế BN nằm sấp nghiêng T 15 độ, 4 - 5 trocars ngực P THÌ NỘI SOI NGỰC PHẢI THÌ NỘI SOI BỤNG VIDEO Miệng nối TQ cổ - ống dạ dày ở cổ trái Thì cổ  Tư thế: nằm ngữa cổ, chêm vai  Rạch da hình vòng cung bờ dưới sụn nhẫn. Phẫu tích bộc lộ thực quản  Nạo hạch cổ 2 bên vùng II, III trong và ngoài TM cảnh trong  Thực hiện miệng nối TQ - ống dạ dày bằng máy: kiểu tam giác / kiểu T  Đóng cân cơ, dẫn lưu Miệng nối TQ cổ - ống dạ dày ở cổ trái Miệng nối cổ Vết mổ ngang cổ Bệnh nhân sau mổ 12 tháng Vị trí các vết mổ và lỗ trocars Nội soi miệng nối TQ – ống DD sau mổ 12 tháng CT scan ngực bụng KẾT QUẢ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH - 11/2015 – 04/2017: 56 ca PTNS ngực bụng cắt TQ nạo hạch 3 vùng cho K TQ: -Vị trí U: 1/3 giữa 50 ca (59,5%), 1/3 dưới 21 ca (25%), 1/3 trên 1 ca - Giới: Nam 52, Nữ 4 - Tuổi trung bình 60 ± 4,3 (45 – 75 tuổi) 35 Số bệnh nhân Tỉ lệ % Carcinome tb gai 56 100 Biệt hóa tốt 2 4 Biệt hóa trung bình 50 89 Biệt hoá kém 4 8 Giai đoạn I 5 8,9 Giai đoạn IIa 11 19,6 Giai đoạn IIb 15 26,7 Giai đoạn III 25 44,6 Miệng nối kiểu Delta 38 68 Miệng nối kiểu tam giác 18 32 Hoá xạ trị trước mổ 8 14,2 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT - Thời gian mổ TB: 360 (280 – 450 phút). - Máu mất TB trong mổ: 100ml số hạch nạo vét trung bình /BN Tổng số hạch nạo vét được Tổng số hạch di căn trung bình Hạch cổ 9,4 526 29 Hạch trung thất 13,8 774 58 Hạch ổ bụng 7,2 406 77 Tổng số hạch 1660 164 - Tai biến trong mổ: 2 ca Tai biến trong mổ Số ca Xử trí Rách ống ngực 1 Kẹp clip Rách TM cửa (thì NS bụng) 1 Chuyển mổ mở khâu TM cửa KẾT QUẢ PHẪU THUẬT - Biến chứng sau mổ chung: 35,7 % - Tử vong : 1 ca do viêm phổi nặng , Hp N22 Biến chứng sau mổ Số ca N (%) Xử trí Viêm phổi 4 Nội khoa 1 ca tử vong Rò dưỡng chấp do tổn thương ống ngực cổ trái 1 Mổ lại, khâu chỗ rò và xịt keo sinh học Rò miệng nối TQ-ống DD ở cổ 4 Tự lành Tràn khí màng phổi , dưới da 1 Tự lành Hẹp nhẹ miệng nối thực quản ống dạ dày (miệng nối T) 4 Nong qua NS Khàn tiếng tạm thời sau mổ 6 nội khoa KẾT QUẢ PHẪU THUẬT - Thời gian rút dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ trung bình: 2,1 ngày - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 9,5 ± 2,8 ngày (7 – 22 ngày). - Không có trường hợp tử vong trong mổ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT LUẬN  PT cắt TQ điều trị ung thư TQ là một PT lớn, đòi hỏi cơ sở gây mê hồi sức tốt, PTV có kinh nghiệm và trung tâm chuyên sâu.  Cắt TQ nội soi ngực bụng với nạo hạch 3 vùng điều trị ung thư thực quản khả thi, an toàn.  Cần có thêm số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi lâu hơn để đánh giá chính xác hơn kết quả về sống còn và giá trị của phương pháp này. THANK YOU