Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (Noac) trong tình huống cấp tính

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI (NOAC) TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH. BS NGUYỄN THANH HIỀN (Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care). MỞ ĐẦU  Tỉ lệ rung nhĩ (RN) và thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) đang ngày càng tăng số lượng BN dùng kháng đông (KĐ) ngày càng nhiều.  Tăng nguy cơ bi chảy máu tự phát, hoặc do chấn thương hay PT  Kháng vitamin K là thuốc được sử dụng nhiều trong > 50 năm qua để ĐT và dự phòng thuyên tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM).  Gần đây, các thuốc NOAC (còn gọi là: không phải kháng vitamin K đường uống) đã được chỉ định để thay thế kháng vitamin K trong điều trị dự phòng đột quỵ RN ở BN không do bệnh van tim, điều trị và dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT).  Thuốc còn thiếu antidote (Dabigatran mới có antidote nhưng chưa có ở Việt nam) và chưa có xét nghiệm đánh giá đặc hiệu trên ls. ĐT BN đang uống NOAC trong các bệnh lý cấp tính???. Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chuyên đề TMH 3/2018. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI Caterina RD et al: New oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425 THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI: CUỘC CÁCH MẠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN THUYÊN TẮC, HUYẾT KHỐI ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651 Liều dùng 2 lần/ngày 2 lần/ ngày 1 lần/ngày 1 lần/ngày SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN CÁC TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH CẦN QUAN TÂM  Chảy máu đe dọa tính mạng  Xuất huyết não  Đột quỵ cấp  Xuất huyết tiêu hóa  Chấn thương  Tổn thương thận ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG  Hiện chỉ có Dabigatran là có thuốc antidote đc dùng trên LS và đã có ở VN, nên có thể trung hòa ngay hậu quả của thuốc trong trường hợp quá liều, chảy máu cấp tính, hay cần can thiệp cấp cứu.  Điều trị chảy máu do các thuốc này phức tạp hơn do còn thiếu các biện pháp theo dõi.  Nguyên tắc chung: • Ngưng thuốc kháng đông đang dùng • Tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể được như biện pháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chống tiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bỏ thuốc (Cũng cần lưu ý là chạy thận nhân tạo có hiệu quả với dabigatran nhưng không có hiệu quả với rivaroxaban). • Điều trị hỗ trợ 7 Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chuyên đề TMH 3/2018. LUÔN HỘI CHẨN VỚI BS HUYẾT HỌC KHI CẦN 8 ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)  Tỉ lệ XHN do dùng NOAC theo các phân tích gộp khoảng 0.4%, giảm hơn 50% khi so với uống kháng vitamin K.  Hướng dẫn điều trị hiện nay còn thiếu.  Các yếu tố cần quan tâm gồm: có thuốc trung hòa không, thời gian nào nên PT thần kinh khẩn, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nếu ngưng kháng đông khi hiện diện XHN.  CT não cần làm ngay để xác định chẩn đoán, độ nặng của XH và đánh giá nhu mô não xung quanh.  Chụp CT tương phản (có cản quang) để xác định nguy cơ dãn rộng vùng XHN qua dấu hiệu hiện diện chất tương phản trong vùng tụ máu (presence of contrast within the hematoma-spot sign), đồng thời đánh giá chi tiết tổn thương mạch máu như phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và dò màng cứng. Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135 XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)  Ngưng thuốc và điều trị hỗ trợ  Sử dụng các chế phẩm máu PCC, aPCC và yếu tố VII đối với chảy máu nặng do NOAC theo chỉ dẫn hiện nay. Dùng thuốc trung hòa ngay nếu có sẵn, đồng thời duy trì huyết áp đúng – tích cực.  Trong 6 giờ đầu, không nên hạ áp tích cực trừ khi > 200mmHg. Sau 6 giờ có thể duy trì HA < 140mmHg để hạn chế dãn rộng vùng tụ máu. Với BN không ổn định nên đặt ICP để theo dõi và điều chỉnh HA theo áp lực nội sọ. Sử dụng PCC cho đến khi chúng ta có thuốc đối kháng. Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT  Tiên đoán dựa trên: • Loại XHN • Hình ảnh đặc biệt MRI • Nguy cơ của BN • Chiến lược dùng thuốc kháng đông trước và sau XHN (liên quan đến thầy thuốc) Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016. Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016. CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN  Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông: loại XH, MRI (nếu cần), NC của BN, chiến lược dùng thuốc  Đánh giá tình trạng bệnh phải dùng kháng đông  Chiến lược dùng thuốc  Thời gian tối ưu dùng lại KĐ Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60. Tùy theo tình trạng bệnh lý , việc dùng lại kháng đông sẽ khác nhau vì nguy cơ /lợi ích của các bệnh lý nay khác nhau. CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN Theo các hướng dẫn hiện nay, cũng như quan điểm của chúng tôi, hạn chế dùng trước 2 tuần (trừ trường hợp van cơ học), thường là sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng lại sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não hay xuất huyết não lớn. Nếu phải dùng < 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin, sau đó mới chuyển sang dùng kháng đông uống. Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60. CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN  1 – 2% dân số BN bị ĐQTM cấp xảy ra/năm khi dùng NOAC phòng ngừa ĐQ cho BN NVAF.  Cần phải cân nhắc giữa lợi ích của thuốc kháng đông và nguy cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN đang dùng NOAC.  AHA 2016 đề nghị: không dùng TPA ở những BN đã dùng NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN không dùng NOACs trong vòng ít nhất 48 giờ. AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU BỆNH NHÂN CÓ ĐỘT QUỊ CẤP CẦN SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT HOẶC THỦ THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI H-C. Diener. HC &.Lip. GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation. ESJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehw069 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation  Cần đánh giá tuân thủ ĐT thuốc NOAC và tìm NN gây đột quỵ thiếu máu cấp.  Không có dữ liệu nào cho thấy việc tăng nồng độ thuốc kháng đông, thêm thuốc kháng tiểu cầu hoặc chuyển sang thuốc kháng đông uống khác làm tăng hiệu quả dự phòng biến cố thiếu máu cấp tái phát.  Những bệnh nhân không tuân thủ tốt điều trị với NOACs nên chuyển sang dùng kháng đông warfarin có tác dụng dài sẽ thích hợp hơn.  Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, tăng huyết áp kiểm soát kém, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng, bệnh nhân có nhu cầu sử dụng liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc do hội chứng vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành. ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU ĐQ THIẾU MÁU ESC 2016 of AF The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF Các phương pháp hình ảnh học não nên được lặp lại thường xuyên ở bệnh nhân nhồi máu não mức độ trung bình trở lên để loại trừ xuất huyết não. BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA  Một số loại NOACs tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa (MGIB) tương đối so với Warfarin với liều tương đương ở bệnh nhân rung nhĩ  Dabigatran 150 mg 2 lần một ngày: RR 1.50 MGIB  Dabigatran 110 mg 2 lần một ngày: RR 1,10 MGIB  Dabigatran 75 mg 2 lần một ngày: RR 1,01 MGIB  Rivaroxaban 20 mg một lần/ ngày : không ý nghĩa MGIB  Apixaban 5 mg hai lần / ngày: HR 0,89  Edoxaban (60 mg mỗi ngày): RR 1,23  Edoxaban (30 mg mỗi ngày): HR 0,67 H-C. Diener. HC &.Lip. GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation. ESJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehw069 BN chảy máu tiêu hóa cấp đang dùng NOAC Đánh giá ban đầu - Tiền sử, lưu ý thời gian và liều lượng uống NOAC. - Dấu hiệu sinh tồn, khám bệnh - Xét nghiệm Chảy máu trung bình – nặng -Tạm hoãn NOAC kế tiếp và thuốc chống kết tập tiểu cầu. - Hội chẩn với BS TM. - Theo dõi lâm sàng. -Nội soi bán khẩn để đánh giá nguyên nhân chảy máu. Vào phòng cấp cứu/ ICU - Biện pháp đè ép chuẩn. - Hổ trợ huyết động. - Theo dõi chặt. - Truyền hồng cầu khi có chỉ định. - Ngưng NOAC/ thuốc kháng tiểu cầu. - Uống than hoạt nếu uống NOAC < 3h. - Truyền dịch coloid nhanh. - Hội chẩn TM – Huyết học. Huyết động ổn. Huyết động không ổn định, đe dọa tính mạng. - Các biện pháp hổ trợ. - Điều trị nội soi cấp cứu. - Truyền các yếu tố đông máu. - Lọc máu (Dabigatran). - Phẫu thuật. - Tiếp tục biện pháp hổ trợ. - Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm. - Nội soi sau 12 – 24h để đánh giá và điều trị. - Cho phép dùng lại NOAC hay không? Chảy máu nhẹ GAST END vol78,No 2. 2013 22 BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation CHẤN THƯƠNG  Tỉ lệ BN dùng NOAC bị chấn thương còn chưa rõ. Tỉ lệ bị chấn thương ở BN dùng kháng vitamin K là 4% vào năm 2006 và tăng thêm 1,7% vào 2013.  Hiện ít có hướng dẫn điều trị về tình huống này.  Cần biết: • Thời gian liều cuối cùng, loại thuốc uống và bệnh lý sử dụng NOAC. • Test chức năng thận và các XN đánh giá đông máu gián tiếp tùy theo loại NOAC sử dụng. AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting CHẤN THƯƠNG  Ở BN không chảy máu, chảy máu nhẹ và chảy máu có thể cầm được dễ dàng, có thể vẫn tiếp tục dùng NOAC trong quá trình đánh giá và theo dõi. Duy trì lượng nước tiểu thích hợp.  Ở BN có chảy máu trung bình đến nặng, cần PT khẩn, hay nguy cơ chảy máu đòi hỏi đánh giá tiếp theo, dùng thuốc đối kháng đặc hiệu hoặc các biện pháp như ĐTchảy máu đe dọa tính mạng nêu trên (PCC)  Nếu phải ngưng NOAC, dùng lại khi huyết động và tình trạng chảy máu đã được điều chỉnh hoàn toàn AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation PHÒNG NGỪA: LÀ QUAN TRỌNG NHẤT -CHỈ ĐỊNH ĐÚNG -CÂN NHẮC LỢI ÍCH NGUY CƠ -ĐÁNH GIÁ BN CẨN THẬN TRƯỚC KHI QĐ -THEO DÕI ĐÚNG CHẾ ĐỘ -DÙNG LIỀU THUỐC LINH HOẠT -NGỪNG THUỐC TRƯỚC PT ĐÚNG -TRÁNH TƯƠNG TÁC - BẢO VỆ DD KHI CẦN 27 Cân nhắc khi quyết định lựa chọn DOACs cho từng nhóm bệnh nhân Đặc điểm nhóm bệnh nhân Loại kháng đông sử dụng Lập luận khi dùng kháng đông Bệnh nhân có valve tim cơ học hoặc có hẹp van hai lá trung bình – nặng Warfarin Nhóm bệnh nhân chống chỉ định sử dụng DOACs Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc lo sợ vấn đề chảy máu Apixaban Dabigatran 110mg Endoxaban Apixaban, Dabigatran 110mg và Endoxaban giảm nguy cơ chảy máu so với Warfarin Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa Apixaban Dabigatran 110mg Warfarin Sử dụng Rivaroxaban, Dabigatran 150mg, và Endoxaban có tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa cao hơn so với Warfarin Bệnh nhân có chứng khó tiêu Apixaban Warfarin Endoxaban Rivaroxaban Triệu chứng khó tiêu xảy ra ở 10% bệnh nhân sử dụng Dabigatran Bệnh nhân có nguy cơ cao nhồi máu não và tuổi < 80 Dabigatran 150mg Dabigatran 150mg dùng 2 lần/ ngày là DOAC duy nhất được chứng minh ưu thế hơn Warfarin trong việc giảm tỉ lệ nhồi máu não Bệnh nhân có bệnh thận mạn CrCl <30 ml/phút Warfarin DOACs không được khuyến cáo. Apixaban được thanh thải qua thận ít nhất Bệnh nhân có vấn đề về nuốt hoặc phải ăn qua ống sonde dạ dày Apixaban Rivaroxaban Warfarin • Thuốc viên Apixaban có thể được nghiền và hòa tan dạng nhũ trong nước hoặc nước ép táo hoặc trộn với táo nghiền nhuyễn và dùng qua đường uống. Apixaban cũng dùng được qua sonde. • Rivaroxaban cũng có thể hòa tan trong nước trộn với táo nghiền nhuyễn. Bệnh nhân nên ăn ngay sau khi uống thuốc. Tương tự có thể dùng qua sonde. • Hầu hết các loại viên Warfarin đều có thể hòa tan trong nước sau 5 phút lắc, có thể bơm qua ống sonde dễ dàng Bệnh nhân có vấn đề về tuân trị - kiên trị Warfarin Những bệnh nhân tuân trị kém khi dùng DOACs thường có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao. Điều này xảy ra do thời gian bán hủy ngắn của DOACs so với Warfarin nên bỏ liều có thể không đảm bảo khả năng kháng đông Bệnh nhân có cân nặng > 120 kg Warfarin Dù tóm tắt sử dụng sản phẩm không đề cập giới hạn trên cân nặng khi dùng DOACs, OUHFT khuyến cáo không nên sử dụng DOACs cho bệnh nhân trên 120kg. Kết luận này dựa trên một số nghiên cứu về dược lực /dược động học ở bệnh nhân quá cân, chỉ ra rằng khi tăng cân, DOACs giảm hấp thu, giảm nồng độ đỉnh, thời gian bán thải ngắn hơn, dẫn đến việc dùng thiếu liều. Đặc điểm nhóm BN Loại KĐ sử dụng Lập luận khi dùng kháng đông Cân nhắc khi quyết định dùng DOACs cho từng nhóm bệnh nhân THÔNG ĐIỆP MANG VỀ  NOAC là thuốc KĐ mới dùng gần đây và ngày càng được sử dụng rộng rãi trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim, cũng như điều trị và dự phòng DVT/PE.  Chúng ta phải đối mặt nhiều hơn khi BN đang uống NOAC bị biến chứng chảy máu hay các bệnh lý cấp tính khác.  Cần hiểu rõ đặc tính dược lực học của thuốc  Lựa chọn liều và thuốc phù hợp cho từng tình huống lâm sàng  Có các phác đồ rõ ràng xử trí xảy ra các biến chứng cũng như bị các bệnh lý cấp tính là rất cần thiết. XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN có có The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with AF