Bài giảng Chàm thể tạng những điểm mới về cơ chế sinh học và khuynh hướng điều trị hiện nay

11/23/2013 1 CHÀM THỂ TẠNG NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ CƠ CHẾ SINH HỌC VÀ KHUYNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN 2 TS.BS Văn Thế Trung Bộ môn Da Liễu – ĐHYD Tp.HCM TP.HỒ CHÍ MINH 23/11/2013 Thuật ngữ • Chàm, chàm dị ứng, chàm thể tạng, viêm da dị ứng, viêm da cơ địa, viêm da cơ địa dị ứng • Atopic dermatitis eczema atopic eczema , , • Atopy dùng cho bộ ba bệnh lý dị ứng viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng, hen suyễn • Atopic diathesis: tạng dị ứng Mở đầu • Chàm thể tạng (AD) bệnh viêm da mãn tính • Ngứa dữ dội ảnh hưởng chất lượng cuộc sống • Liên quan dị ứng thức ăn, bệnh dị ứng hô hấp • Liên quan rối loạn tâm thần • Ô nhiễm môi trường làm tăng tỉ lệ bệnh • Vấn đề lớn của sức khỏe toàn cầu Bản đồ thế giới về tỉ lệ triệu chứng bệnh AD (J Allergy Clin Immunol 2009) Tp.HCM: <5% 6-7 tuổi <5% 5-10% 10-15% >15% 13-14 tuổi 11/23/2013 2 Cơ chế bệnh sinh của chàm thể tạng Các tổn thương di truyền HÀNG RÀO BẢO VỆ CỦA DA Lớp nhờn bề mặt IRRITANTS Ngăn chặn mất nước Ngăn chặn tác nhân kích ứng từ bên ngoài Lipid gian bào (vd:ceramide) Dị ứng nguyên, vi khuẩn Hàng rào bảo vệ bị tổn thương Da khô Tác nhân bên ài â Giảm lớp nhờn bề mặt Thiếu lipid gian bào Thoát nước ngo x m nhập, kích thích phản ứng viêm Tế bào da biến dạng Da khô Da chàm 11/23/2013 3 Hàng rào bảo vệ của da bị tổn thương như thế nào? Cấu trúc “gạch-vữa” của lớp sừng Tê bào da (gạch) Lipid (vữa) Cấu trúc Lamellar của lớp sừng Thể Lameller chứa các lipid như acid béo tự do và ceramide Thể lamellar Lamellar lipid Corneocyte Lớp hạt Các phiến lipid giúp giữ nước Yếu tố làm ẩm tự nhiên (NMF) Chất chuyển hóa từ Filaggrin Cấu trúc nhiều lớp lamellar Các phiến lipid giữ nước trong lớp sừng Lipid H2O Vai trò đa năng của Filaggrin (FLG)  Tích tụ trong chất sừng, giúp tế bào dẹt lại khi tiến lên trên bề mặt da  Duy trì pH acid. Giảm FLG làm tăng hoạt hóa các protease  càng làm hư hại cấu trúc bảo vệ  Urocanic acid, pyrrolidone là các chất chuyển hóa từ FLG có tác dụng ngăn cản sự phát triển S.aureus 11/23/2013 4 So sánh đặc điểm lâm sàng và sinh học có hay không có đột biến FLG Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm sinh học J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 280-91 Tight junction: vòng rào thứ 2 Tight junction: không chỉ là hàng rào vật lý claudin Nature Reviews Cell Molecular Biology (2011) Claudin‐1 suy giảm trong bệnh chàm thể tạng De Benedetto et al, J Allergy Clin Immunol March 2011 11/23/2013 5 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh chàm thể tạng Miễn dịch nguyên phát • Vai trò Toll-like receptor (TLR): chức năng nhận diện các phân tử có trên bề mặt vi sinh gây bệnh. • Keratinocyte, Langerhans, melanocyte đều có TLR • Cầu nối giữa miễn dịch nguyên phát và miễn dịch thứ phát TLR TLR-2 trong AD Peptide kháng khuẩn AD - KC, DC Khó kiểm soát nhiễm trùng da bệnh nhân AD Đáp ứng miễn dịch thứ phát trong AD: Th1/Th2 Paradigm Trong thượng bì Thomas B., Mechanism of disease Atopic dermatitis (N Eng J Med 2008) Da là nơi khỏi đầu mẫn cảm Tổn thương hàng rào thượng bì là điều kiên tiên quyết cho sự xâm nhập của dị ứng nguyên Viêm da “không dị ứng” (“nonatopic” dermatitis) • 20% bệnh nhân AD không có IgE đặc hiệu • Không nhạy cảm với kháng nguyên hay thức ăn 11/23/2013 6 Hiện tượng viêm không qua trung gian IgE N Eng J Med 2008 GM-CSF, chemokines Viêm da “tựmiễn”  Ngoài IgE kháng thức ăn và dị ứng nguyên từ môi trường, huyết thanh của bệnh nhân AD có IgE kháng protein từ keratinocyte và nội mạch bào.  25% bệnh nhân có kháng thể kháng tự thân.  Lâm sàng: khởi phát sớm, ngứa nhiều, tái phát nhiễm trùng da, IgE tăng cao.  Một số trường hợp IgE kháng tự thân được tìm thấy rất sớm (trước 1 tuổi). Question? Tồn tại 3 bệnh khác nhau ? Viêm da dị ứng (extrinsic dermatitis) Viêm da không dị ứng (intrinsic dermatitis) Viêm da “tự miễn” Giả thuyết dung hòa Vấn đề chung: tổn thương hàng rào bảo vệ Không tăng IgE là giai đoạn thoáng qua: giai đoạn sớm Tự kháng thể là thứ phát giai đoạn muộn 11/23/2013 7 Yếu tố môi trường Dị ứng nguyên S. aureus Cào gãi Nhạy cảm dị nguyên Atopic Dermatitis Nhạy cảm tự thân Viêm da dị ứng tự miễn Nonatopic Dermatitis Tương tác Gene-Gene và Gene-Môi trường Tổn thương hàng rào bảo vệ của da Receptors, Cytokine, ect. Gene liên quan da Gene liên quan dị ứng (cytokines, receptors N Eng J Med 358;14 Atopic march Quan sát lâm sàng, tình trạng IgE, gene, người ta đưa ra mô hình atopic march IgE (-) IgE (+) IgE independent Chàm thể tạng là bước đầu tiên của hành trình dị ứng Chiến lược điều trị Nặng SCORAD>40 Dai dẳng Nhập viện, ức chế miễn dịch Nhẹ SCORAD <15 Triệu chứng thoáng qua Bôi corticoid/ức chế calcineurin, kháng sinh, kháng histamin không gây ngủ(tranh cãi) GDSK, giữ ẩm da, tránh dị ứng nguyên Da khô Điều trì căn bản Trung bình SCORAD 15-40 Hay tái phát Corticoid trung bình/calcineurin inhibitor. Kháng histamin gây ngủ, UV, tư vấn tâm thần, climate therapy 11/23/2013 8 Các chất dưỡng ẩm trong điều trị chàm Dạng gel tắm, cream thoa, lotion pH sinh lý (5.5) Không chứa xà phòng Chứa các thành phần làm ẩm (hyaluronic acid, các ceramide, filagrin, ...) Các chất ức chế enzyme làm giảm viêm, giảm ngứa Không dưỡng ẩm có dưỡng ẩm Phục hồi hàng rào bảo vệ da làm giảm tái phát bệnh chàm Corticoid thoa Vẫn là lựa chọn đầu tiên Thoa ngay sau khi tắm cải thiện tính thấm sâu của thuốc Loại trung bình/mạnh: dùng ngắn hạn khi triệu chứng nặng Loại yếu: duy trì Calcineurin inhibitor • Không gây teo da. Kích ứng da • Dùng cho loại chàm trung bình trở lên. • Không dùng cho người suy giảm miễn dịch • Tacrolimus:: 0.03% và 0.1% cho người lớn, 0.03% cho trẻ em >2t • Pimecrolimus: 1% Corticoid/calcineurin ngoài tác dụng kháng viêm còn hồi phục filaggrin và giảm mất nước qua da 11/23/2013 9 Da trông có vẻ bình thường của bn AD cũng có tẩm nhuận nhẹ T cell Dùng gián đoạn lâu dài corticoid/ ức chế calcimeurin hạn Proactive treatment chế tái phát Đối với BN chàm trung bình đến nặng : bôi 2 lần/tuần ở nơi hay nổi sang thương. Nghiên cứu lâm sàng bôi thuốc gián đoạn > 1 năm không có tác dụng phụ Nhiễm staphylococcus aureus • 90% ca có nhiễm staphylococcus aureus. • Định cư trên da không sang thương của bn AD Nhiễm staphylococcus aureus: điều trị hay không điều trị • Rất khó kiểm soát. Môi trường trong nhà, người nhà cũng nhiễm • Tái nhiểm là chắc chắn • Không cho kháng sinh uống cho cả các các trường hợp • Bleach bath: khuyến cáo • Uống kháng sinh: triệu chứng lâm sàng rõ ràng Kháng histamin • Cơ chế ngứa: vai trò histamin còn tranh cãi. Đáp ứng kém với điều trị bằng kháng histamin H1 • Vai trò IL-31 gần đây được đề cập. • Ở chuột lai ghép gene IL-31 gây ra ngứa dữ dội. • IL-31 cũng tăng cao trong bệnh chàm và liên quan đến giai đoạn hoạt động của bệnh • Siêu kháng nguyên Staphylococcus gây tăng mRNA IL-31 ở da bệnh nhân AD. • Vai trò H4 histamin cũng được báo cáo. Có sự gia tăng receptor H4 trên tế bào Th2. H4 kích thích sản xuất IL-31. 11/23/2013 10 Vitamin D và bệnh chàm thể tạng • Thiếu vitamin D đang gia tăng trong dân số Hoa Kỳ và có thể đóng vai trò nào đó trong bệnh dị ứng. Vi i D đó i ò điề hò á id• tam n ng va tr quan trọng u a c c pept e kháng khuẩn tiết ra bởi keratinocyte Vitamin D làm gia tăng cathelicidin trong sang thương chàm (J Allergy Clin Immunol. 2008) 4000 IU/d oral vitamin D for 21 days Cathelicidin là peptide kháng khuẩn được sản xuất bởi tế bào keratinocyte Chàm thể tạng bằng bổ sung vitamin D • Có thể có hiệu quả • Nghiên cứu lâm sàng đang thực hiện nhiều nơi trên thế giới • Số liệu công bố nhiều nhưng đa số là nghiên cứu với số ca nhỏ Vitamin D effects in atopic dermatitis. J AAD. Volume 69, Issue 2 , Pages 238-244, August 2013 Vitamin D supplementation in the treatment of atopic dermatitis: a clinical trial study J Drugs Dermatol. 2012 Mar;11(3):327-30. Research in Vitamin D and atopic dermatitis Correlation between serum vitamin d level and the severity of atopic dermatitis associated with food sensitization (Allergy Asthma Immunol Res. 2013 Mar 13) A randomized controlled double-blind investigation of the effects of vitamin D dietary supplementation in subjects with atopic dermatitis (J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 May 3) 11/23/2013 11 Phòng ngừa? Dùng probiotics cho phụ nữ mang thai và trẻ mới sinh Hiệu quả chưa thuyết phục Hiện tại chưa khuyến cáo DỊ ỨNG THỨC ĂN • Chàm và dị ứng thức ăn được biết có mối liên hệ • Tổn thương hàng rào bảo vệ da làm tăng nguy cơ dị ứng thức ăn (Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and meta-analysis. BJM 2009, 339) • Kiêng ăn cho trẻ nhủ nhi không phòng ngừa được khởi phát bệnh chàm • Kiêng ăn trong điều trị: Một số bệnh nhân có cải thiện, đa số không cải thiện KẾT LUẬN  Bệnh nhân AD có sự đột biến gene làm suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ của da  Đáp ứng miễn dịch được khởi phát bởi tác nhân môi trường.  Cách nhìn sâu sắc về mối quan hệ phức tạp giữa hàng rào bảo vệ da và bất thường miễn dịch có thể mang đến một điều trị nhắm trúng đích  Can thiệp bệnh sớm nhằm ngăn chặn tình trạng phát triển thành bệnh hen suyễn hay dị ứng khác. Thank you for your attention