Bài giảng Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ: Tầm quan trọng của hình ảnh học

CHẨN ĐOÁN BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ: TẦM QUAN TRỌNG CỦA HÌNH ẢNH HỌC (Diagnosis of aortic dissection: important rôle of imaging) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Hội chứng động mạch chủ cấp • Bóc tách ĐMC cổ điển (classic AD): 90% • Huyết khối trong vách ĐMC • Loét xuyên thấu do xơ vữa động mạch (Penetrating atherosclerotic ulcer-PAV) 2 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học 3 Phân loại kiểu rách nội mạc • I: bóc tách cổ điển • II: huyết khối trong thành • III: Rách nội mạc không kèm bóc tách • IV: Loét xơ vữa xuyên thấu • V: Bóc tách do thầy thuốc TL: Hiratzka LF et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e 27-129 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học 4 Tiến triển của loét xơ vữa xuyên thấu TL: Stanson AW et al. Ann Vasc Surg 1: 15, 1986 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học 5 Cơ chế khởi phát BT ĐMC TL: Isselbacher EM. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease; ed. by Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders Elsevier, 2008, 8th ed, p 1457-1487 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Tần suất mới mắc bóc tách ĐMC cấp • US: 2-3,5 TH/100.000/năm • Sweden: 16/100.000/năm • Tuổi 50-60: thường BTĐMC lên (type A) • Tuổi 60-70: thường BTĐMC xuống (type B) 6 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Yếu tố nguy cơ/BTĐMC cấp (1) 7 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Yếu tố nguy cơ/BTĐMC cấp (2) 8 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Quy trình chẩn đoán BTĐMC cấp (1) 9 TL: Rogers AM et al. Circulation 2011; 123: 2213 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Quy trình chẩn đoán BTĐMC cấp (2) 10 TL: Rogers AM et al. Circulation 2011; 123: 2213 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Các kỹ thuật chẩn đoán bằng hình ảnh giúp xác định BTĐMC cấp • Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) • Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) • Chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography) • Ảnh cộng hưởng từ (Magetic Resonance Imaging) • Chụp động mạch chủ (Aortography) 11 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học 12 X-quang ngực một bệnh nhân bóc tách ĐMC TL: Isselbacher EM: Aortic dissection. In creager MA [ed]: Atlas of Vascular Disease 2nd ed Philadephia, Current Medicine 2003 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Dấu hiệu siêu âm BTĐMC • Mảng nội mạc (Intimal flap) bị bóc tách: – Lòng thật (True lumen) – Lòng giả (False lumen) • Mảnh nội mạc bóc tách: chuyển động độc lập với các cấu trúc khác của ĐMC • Doppler màu: xác định 2 dòng chảy ở 2 lòng (BTĐMC cổ điển) • Bướu máu thành ĐMC: mảnh nội mạc dầy hay vôi hóa tách xa ngoại mạc/ĐMC 13 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Siêu âm tim qua thành ngực/BTĐMC • Độ nhậy: 77-80%, độ đặc hiệu 93%-96% bóc tách ĐMC gần • Độ nhậy 31%-55%: bóc tách ĐMC xa • Xác định BTĐMC và các biến chứng (TD: tràn dịch màng tim, hở van ĐMC) • SATQTN(-): không loại trừ BTĐMC cấp 14 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Siêu âm tim qua thực quản/BTĐMC cấp • Độ nhậy #98%, độ đặc hiệu #95% • Giúp thấy: – Vị trí rách nội mạc 75-100% – phân biệt lòng thật với lòng giả • Lòng thật: – Thường nhỏ – Dãn vào kỳ tâm thu – Dòng chảy tới trước – Thông với lòng giả kỳ tâm thu • Độ nhậy 100%/hở van ĐMC: chẩn đoán cơ chế hở van ĐMC • Xác định bóc tách có xâm phạm động mạch vành 15 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học 16 Siêu âm tim qua thực quản trường hợp bóc tách ĐMC lên TL: Pham Nguyen Vinh et al. Atlas of 2D and color Doppler Echocardiography. Medical Publisker, 2007, 2nd ed, p.96 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt (MSCT) • Giúp xác định lòng thật, lòng giả, mảnh nội mạc • Cần chất cản quang • Rất cần thiết giúp đặt stent ĐMC (endo vascular repair) • Độ nhậy: 98-100% • Giúp phát hiện huyết khối trong lòng giả 17 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học 18 Chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán bóc tách ĐMC TL: Isselbacher EM: Aortic dissection. In creager MA [ed]: Atlas of Vascular Disease 2nd ed Philadephia, Current Medicine 2003 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học 19 Cơ chế tổn thương tưới máu các nhánh động mạch do BT ĐMC TL: Hiratzka LF et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e 27-129 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Ảnh cộng hưởng từ (MRI) • Độ nhậy và chính xác: bằng hoặc hơn CT • Ưu điểm: – không bị tia xạ: hữu ích theo dõi lâu dài – Không cần chất cản quang – Có thể tạo hình 3D và cine MRI • Nhược điểm; – Không thực hiện được ở bệnh nhân có van nhân tạo, máy tạo nhịp. – Tốn thời gian (nằm lâu trong lồng) 20 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Chụp ĐMC qua CATHETER (AORTOGRAPHY) • Độ nhậy 90%; độ đặc hiệu 94% • Giúp phát hiện: – Lòng thật, lòng giả – Chẩn đoán phân biệt HC/ĐMV cấp • Hiện nay: rất ít sử dụng • Chỉ dùng khi cần can thiệp (stent graft) 21 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Lựa chọn kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh • SATQTQ: – Chính xác – Thực hiện được cả khi lâm sàng không ổn định +++ • CT: – Thường là lựa chọn đầu tiên +++ – Nguy cơ: chất cản quang • MRI: – Giúp chẩn đoán dù không tiêm gadolinium – Nhược điểm: • Tốn kém • Thời gian thực hiện lâu 22 TL: Braverman AC. Diseases of the Aorta. In Braunwald’s Heart Disease, 2015, 10th ed, Elsevier Saunders, p. 1277-1307 Cđ bóc tách ĐMC: tầm quan trọng của hình ảnh học Kết luận • Chẩn đoán BTĐMC cấp – Triệu chứng lâm sàng – Cận lâm sàng: • ECG, Xquang ngực, siêu âm, CT, MRI, chụp ĐMC cản quang. • D-dimer > 400mg/ml: gợi ý BTĐMC (độ đặc hiệu 34%) – Cần nghĩ đến bệnh • Cận lâm sàng hình ảnh giúp xác định: – CT scan – SATQTQ 23