Bài giảng Chẩn đoán đau đầu nguyên phát -Vũ Anh Nhi

1 CHẨN ĐOÁN ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT PGS TS VŨ ANH NHI 2014 2 Mối liên hệ đau đầu dạng căng thẳng và đau đầu mãn khác Đau đầu dai dẳng hàng ngày thể mới Đau đầu căng thẳng Mãn tính Migraine mãn Migraine chuyển dạng Hội chứng đau đầu đáp ứng indomethacin Đau đầu hàng ngày mãn tính 3 ĐAU ĐẦU • Đau đầu là triệu chứng hơn là bệnh • Đau đầu rất thường gặp trong các phòng khám, và một vấn đề khó đối với các thầy thuốc. • Thuật ngữ “Đau đầu – Headache” bao hàn các loại đau ở đầu. • Có bao nhiêu kiểu đau đầu ? • Đau đầu : điều trị như thế nào ? • Có nên một danh từ “Hội chứng đau đầu”? 4 Tần xuất • Đau đầu nguyên phát chiếm 90% các trường hợp đau đầu • Đau đầu thức phát chiếm khoảng 10% 5 CÓ MẤY LOẠI ĐÂU ĐẦU Đau đầu thứ phát Đau do bệnh lý thực thể Hay tổn thương cấu trúc Đau đầu nguyên phát Đau không thực thể, vô căn, không do căn nguyên cấu trúc Đau đầu 6 Đau đầu nguyên phát Đau đầu nguyên phát Đau đầu dạng căng thẳng Đau đầu mãn tính hàng ngày Migraine Đau đầu kinh điển hay chưa chuyển dạng 7 1. Là hội chứng mạch máu thần kinh do rối loạn nguyên phát của não bộ 2. Thường gặp, mãn tính, phức tạp, khó chịu 3. Đặc trưng bởi: - Đau đầu - RL thần kinh thực vật - Triệu chứng thần kinh 4. Có nhiều biểu hiện lâm sàng - HC đau đầu kết hợp 5. Biểu lộ thay đổi trên từng bệnh nhân 6. Thậm chí thay đổi trên từng cơn Migraine là gì? 8 Yếu tố gen - Migraine liệt nửa người có tiền sử gia đình 9 Hệ mạch máu thần kinh tam thoa 10 Tình trạng đau đầu do migraine thường tăng lên do các yếu tố kích như tiếng ồn, ánh sáng, và các hoạt động khác 11 Dấu hiệu báo trước • Trước đau đầu 24h • Hưng cảm • Kích thích • Thay đổi cảm giác • Yếu khu trú • Triệu chứng thực thể Tiền triệu • Thị ̣giác • Cảm giác • Vận động • Ói mửa • Cảm giác bất thường • Mất trong 60 ph Đau đầu • Thường 1 bên • Dạng đập • Buồn nôn hoặc ói • Sợ ánh sáng và sợ tiếng động • Kéo dài 72h Dấu hiệu theo sau • Có thể kéo dài hàng giờ đến hàng ngày • Kiệt sức hoặc cực kỳ vui sướng • Giải tỏa thần kinh mạch máu Migraine – những điều căn bản 12 Đau nửa đầu liên tục • Như tên gọi, đau nửa đầu liên tục (continuous hemicrania) được đặc trưng bởi đau đầu một bên và liên tục. • Trong một nghiên cứu 34 bệnh nhân, tuổi khởi phát dao động từ 1-58 tuổi (trung bình 34 tuổi), tỉ lệ nữ:nam=1,8:1. • Đau đầu chỉ một bên và được mô tả như: đau nhói, mạch đập và mặc dù cường độ đau trung bình nhưng đau âm ỉ kéo dài bị gián đoạn bởi đau nặng lên trầm trọng có thể kéo dài nhiều giờ đến nhiều ngày. • Các đặc điểm thần kinh tự chủ thường đi kèm đau đầu, đặc biệt trong suốt giai đoạn nặng lên, nhưng các đặc điểm này thường kém nổi bật so với đau nửa đầu kịch phát. • Ngoài các triệu chứng thần kinh tự chủ ở đầu, những triệu chứng liên quan migrain thường xảy ra trong đau nửa đầu liên tục (continuous hemicrania), đặc biệt trong giai đoạn đau nặng lên. 13 Đau đầu do nghiệm pháp Valsalva (Valsalva-induced headache): • “Đau đầu do ho” được định nghĩa như đau đầu trầm trọng thoáng qua xảy ra khi ho, hắt hơi, cử tạ, cúi người, rặn đi cầu. • Rooke đưa ra thuật ngữ rộng hơn là “đau đầu gắng sức lành tính” để chỉ bất kỳ đau đầu nào bị gây ra bởi gắng sức, có khởi phát cấp và không kết hợp với bệnh lý cấu trúc của hệ thần kinh trung ương; vì vậy, thuật ngữ này bao gồm cả đau đầu do ho và đau đầu gắng sức. • Theo một nghiên cứu dựa vào cộng đồng gần đây, tỷ lệ hiện mắc của đau đầu do ho (cough headache) lành tính và đau đầu gắng sức lành tính xấp xỉ 1%. • Về mặt lâm sàng nên xem những rối loạn đau đầu này là đau đầu do nghiệm pháp Valsalva (Valsalva-induced headache) vì nó đáp ứng với indomethacin. • Tuy nhiên, Hội đau đầu thế giới phân loại thành đau đầu do ho lành tính, đau đầu gắng sức lành tính và đau đầu do hoạt động tình dục (sexual headache) lành tính vì chúng có đặc điểm lâm sàng khác nhau và chẩn đoán phân biệt khác nhau. 14 Đau đầu đau nhói (ĐÂM CHỌC)nguyên phát (Primary stabbing headache): • Đau đầu đau nhói nguyên phát hay vô căn là rối loạn phổ biến nhưng biểu hiện khác lạ, đặc trưng bởi cơn đau như dao đâm cực ngắn (1-2 giây) ở một bên hoặc hai bên thay đổi từ vùng này sang vùng khác ở đầu. Đó là rối loạn đau đầu nguyên phát lành tính, thông thường khởi đầu trong đoạn trung niên đến lớn tuổi (tuổi khởi phát trung bình 47 tuổi). Những đặc điểm lâm sàng chính: 1. 1. Đau kịch phát ngắn tại một hoặc nhiều vị trí trên đầu, đau thường thay đổi vị trí. 2. 2. Tần số cơn thay đổi đáng kể. 3. 3. Kiểu diễn tiến thời gian trong hầu hết trường hợp là không đều hay từng đợt 4. 4. Rất ít các triệu chứng hoặc các dấu hiệu đi kèm. 5. 5. Cùng tồn tại với các đau đầu khác (migrain, đau đầu cụm (cluster headache), đau nửa đầu kịch phát mạn tính, đau nửa đầu liên tục (trong hơn 50% trường hợp, 2 dạng đau đầu có thể xuất hiện cùng lúc hay không) 6. 6. Nữ chiếm đa số. 7. 7. Đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn với indomethacin. • Trong trường hợp hiếm, các loạt đau đầu lặp đi lặp lại và kéo dài, được được gọi là trạng thái đau đầu gắp đá, ĐÂM CHỌC , có thể xuât hiện. 15 Đau đầu khi ngủ (hypnic headache): • Hội chứng đau đầu khi ngủ (hypnic headache) là rối loạn đau đầu ngắn, tái phát, lành tính chỉ xảy ra trong suốt giấc ngủ và thường sau 50 tuổi. • Đau đầu xảy ra ít nhất bốn đêm trong tuần và thời gian thường cố định mỗi đêm. Đau đầu với cường độ trung bình, có thể hai bên hoặc một bên, và phổ biến nhất ở giới nữ (3:1). • Nhìn chung, đau đầu kéo dài dưới 60 phút, mặc dù vài bệnh nhân mô tả đau đầu kéo dài tới 6 giờ. • Các bệnh nhân thường nhận thấy rằng nằm đầu cao làm giảm đau, ngược lại nằm ngửa làm tăng đau và có thể đau kéo dài. • Lithium luôn luôn điều trị hiệu quả, nhưng không phải tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người lớn tuổi, có thể dung nạp được tác dụng phụ của thuốc. Ca-phê-in, flunarizin và atenolol cũng cho thấy có hiệu quả điều trị cho vài bệnh nhân. • Gần đây, indomethacin được nhận thấy có hiệu quả điều trị cho nhiều bệnh nhân đau đầu khi ngủ. 16 MIGRAIN CHUYỂN DẠNG • Migraine chuyển dạng là 1 dạng thường gặp của đau đầu hàng ngày mạn tính, và có thể xảy ra có hoặc không lạm dụng thuốc cấp tính • Vào năm 1994 Silberstein và Lipton định nghĩa lạm dụng thuốc dựa trên các chất bị lạm dụng • Hội đau đầu quốc tế đưa ra các tiêu chuẩn khác cho đau đầu do lạm dụng thuốc 17 Dịch tễ học đau đầu mãn tinh và lạm dụng thuốc • Lạm dụng thuốc gặp ở migraine chuyển dạng (66%) phổ biến hơn là ở đau đầu căng thẳng mạn tính (27%). • Tỉ lệ hiện mắc đau đầu hàng ngày mạn tính kèm lạm dụng thuốc trong dân số trong 1 nghiên cứu là 1.4% nói chung, với tỉ lệ hiện mắc ở phụ nữ là 2,6%. • Tỉ lệ hiện mắc của đau đầu hàng ngày mạn tính kèm lạm dụng thuốc được nhận thấy là tăng theo tuổi, và đạt tối đa vào khoảng tuổi 60, trong đó 5% phụ nử thỏa mãn tiêu chuẩn. • Tỉ lệ hiện mắc của migraine chuyển dạng trong 6 nghiên cứu dịch tể học vào khoảng từ 1,0-2,4%. 18 Tiêu chuẩn cho migraine chuyển dạng • Đau đầu hằng ngày hoặc gần như hằng ngày(>15 ngày/tháng) hơn 1 tháng • Đau đầu kéo dài trung bình > 4 giờ/ngày (nếu không điều trị) • Có ít nhất 1 trong những điều sau: - Tiền sử của migraine từng đợt thoã mãn tiêu chuẩn Hội đau đầu quốc tế - Tiền sử của đau đầu tăng về tần số và giảm về độ nặng của các đặc điểm migraine trong ít nhất hơn 3 tháng. Theo Silberstein và cs, có thế có hoặc không lạm dụng thuốc ; một chẩn đoán của migraine chuyển dạng loại trừ chẩn đoán của migraine từng đợt hoặc đau đầu căng cơ mạn tính.Hội đau đầu quốc tế (IHS) 19 Tiêu chuẩn của Hội đau đầu quốc tế về đau đầu do lạm dụng thuốc • Đau đầu > 15 ngày/tháng thoả mãn tiêu chuẩn C và D (các đặc trưng phụ thuộc vào thuốc) • Sự lạm dụng thường xuyên các thuốc điều trị cấp tính:Ergotamine hoặc triptans 10 ngày/tháng trong khoảng thời gian 3 tháng • Á Phiện (Opioids) 10 ngày/tháng trong khoảng thời gian 3 tháng • Các thuốc giảm đau đơn giản 15 ngày/tháng ; 3 thángCác thuốc giảm đau phối hợp 10ngày/tháng ; 3 tháng • Đau đầu ngày càng tiến triển hoặc xấu hơn đáng kể, trong suốt quá trình sử dụng thuốcHết đau đầu hoặc trở về trạng thái ban đầu trong vòng 2 tháng sau khi không còn lạm dụng thuốc 20 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG • “Migraine chuyển dạng là 1 hội chứng lâm sàng với bệnh sử tự nhiên đặc trưng: • Các bệnh nhân với migraine chuyển dạng có 1 tiền sử migraine. • Đau đầu tương tự đau đầu căng cơ xảy ra hàng ngày hoặc hầu như mỗi ngày, và có thể chồng lên nền của đau đầu này là cơn migraine phát triển mạnh. • Các đặc điểm khác của migraine có thể tồn tại, bao gồm sự nặng lên bởi chu kỳ kinh nguyệt, có thể xác định được yếu tố gây khởi phát, và đau 1 bên”. • Hầu hết các bệnh nhân với migraine chuyển dạng là phụ nữ, và thường có tiền sử gia đình migraine, một vài bệnh nhân không thể nhớ lại khi nào tình trạng đau đầu của họ nặng lên hoặc nặng lên đã bao lâu. 21 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI • Các yếu tố nguy cơ của đau đầu hàng ngày mạn tính trong các nghiên cứu dịch tễ bao gồm: giới tính nữ, được chẩn đoán migraine, béo phì, ngủ ngáy, viêm khớp, sử dụng thuốc giảm đau và caffein, • Các sự việc căng thẳng trong cuộc sống và đau đầu có tần số cơ bản cao. • Đau đầu hàng ngày mạn tính được tìm thấy nhiều hơn ở người da trắng, học vấn thấp, đã từng kết hôn trước đây (li dị, goá, li thân). • Tình trạng tâm thần phối hợp như trầm cảm và lo âu được thấy thường trong các bệnh nhân đau đầu hàng ngày mạn tính hơn là trong các loại đau đầu khác. • Các bệnh nhân với migraine chuyển dạng thường lạm dụng thuốc giảm đau, á phiện, ergotamine, hoặc triptans, đơn độc hoặc phối hợp. • Thời gian sử dụng thuốc: triptans (1.7 năm), dài hơn ở ergots (2.7 năm), và dài nhất ở thuốc giảm đau (4.8 năm). 22 Mối quan hệ đau đầu mạn tính và trầm cảm • Trong một nghiên cứu dịch tễ cỡ lớn gần đây của Breslau và cộng sự về mối liên hệ giữa migraine và trầm cảm. • Tỉ lệ lưu hành trong suốt đời sống của trầm cảm chủ yếu ở những người bị migraine là 40.7%, ở người đau đầu nặng khác là 35.8% và ở nhóm chứng là 16%. • Tỉ số chênh điều chỉnh theo giới của hai nhóm đau đầu trên so với nhóm chứng xấp xỉ như nhau (3.5 và 3.2). • Migraine và trầm cảm có mối quan hệ hai chiều, tức là migraine làm tăng nguy cơ xuất hiện trầm cảm chủ yếu mới và trầm cảm báo hiệu tăng nguy cơ xuất hiện migraine cơn đầu tiên. 23 ĐAU ĐẦU CĂNG THẲNG 24 Giới thiệu Đau đầu căng thẳng thuộc nhóm đau đầu nguyên phát Lịch sử của loại đau đầu này trải qua nhiều thay đổi: - Đau đầu co cơ: muscle contraction headache - Đau đầu căng : tension headache. - Đau đầu dạng căng thẳng (tension type headache) 1998 - 2004 IHS. Dùng danh từ đau đầu dạng căng thẳng nhưng với khái niệm: gồm 2 loại: • Đau đầu dạng căng cơ từng cơn • Đau đầu dạng căng cơ mãn tính 25 Kích thích quá mức khi há miệng do hàm răng bị siết chặt lại: co thắt cơ thái dương mãn tính Sự tăng kích thích bó tủy sống dây V gây viêm và phù nề mạch máu thần kinh chẩm: căng cơ cổ và đau. NO: nitric oxide; SPG - hạch bướm khẩu cái 26 Đau đầu dạng căng thẳng Không thường Xuyên 1<tháng or 12<ng/năm Đau đầu Căng Thẳng cơn Đau đầu dạng căng thẳng mãn tính có nhạy ấn đau quanh sọ Thường xuyên >1 nhưng <15 tháng >12 nhưng<180/năm Đau đầu dạng căng thẳng mãn tính không có nhạy ấn đau quanh sọ Đau đầu dạng Căng Thẳng Mãn tính 27 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Cơn đau không có tiền triệu Tính chất đau ê ẩm, cảm giác bóp siết, đé ép thắt chặt. Không kiểu mạch đập, Cường độ đau nhẹ đến vừa, đau tăng theo tần xuất cơn. Vị trí: chủ yếu hai bên Các điểm ấn đau và các cục nhỏ quanh cơ vùng ấn 40 % có liên quan mất ngủ và buồn nôn nhẹ, sơ ánh sáng, tiếng ồn. 28 Độ nhạy ấn đau quanh sọ Kích thích quá mức khi há miệng do hàm răng bị siết chặt lại: co thắt cơ thái dương mãn tính 29 Chuẩn đoán migraine – đau đầu căng thẳng và Các bẫy thể gặp 30 Chỉ địch chụp hình ảnh thần kinh − Bất thường không thể giải thích khi thăm khám thần kinh − Đau đầu thường xuyên tăng nhanh − Tiền sử có mất ý thức do đau đầu − Chóng mặt dữ dội hoặc mất phối hợp động tác − Tiền sử lạm dụng thuốc truyền tĩnh mạch, các yếu tố nguy cơ trong tĩnh mạch khác, hoặc phơi nhiễm với bệnh lao − Tiền sử chấn thương đầu, hoặc té ở người già − Đau đầu khởi phát sau 50 tuổi − Đau đầu cố định, đau hơn trong tư thế nằm ngang − Đau đầu khởi phát khi ho, hoạt động tình dục, hoặc tập thể dục − Đau đầu kết hợp với sốt, thay đổi nhân cách, hoặc thay đổi tri giác thoáng qua − Đau đầu sét đánh − Đau thần kinh V ở người trẻ ( MRI loại trừ xơ cứng rải rác) 31 ĐAU ĐẦU CĂNG THẲNG MÃN TÍNH 32 Khái niệm và định nghĩa • Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính được xác định là đau đầu trong 15 ngày mỗi tháng trong ít nhất 6 tháng; thực tế nhiều bệnh nhân bị đau đầu mỗi ngày. • Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử đau đầu dạng căng cơ từng cơn. • Cơn đau trong đau đầu dạng căng thẳng mạn tính thường lan toả hoặc hai bên và thường xảy ra ở phần sau đầu và cổ. • Bệnh nhân đau đầu dạng căng thẳng mạn tính không có các cơn migraine cùng lúc hoặc trước đó, cũng không có các đặc tính khác của migraine, đây là điểm khác biệt với với migraine mạn tính (CM). 33 Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính 2.3 Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính A. Ít nhất 10 cơn đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn B-F liệt kê dưới đây. Đau xảy ra 15 ngày/tháng trong vòng ít nhất 3 tháng (180 ngày/năm) B. Đau đầu kéo dài nhiều giờ hoặc có thể liên tục C. Có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau: 1. Ép chặt/siết chặt (không theo mạch đập) 2. Cường độ từ nhẹ đến vừa phải (có thể cản trở nhưng không mất khả năng hoạt động bình thường) 3. Đau hai bên 4. Không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể chất hàng ngày D. Có cả hai đặc điểm sau: 1. Không có nhiều hơn 1 trong các triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ, sợ âm thanh, sợ ánh sáng 2. Không có buồn nôn hay ói mửa trung bình đến nặng E. Dùng thuốc giảm đau hoặc các thuốc khác 10ngày/tháng F. Không do một rối loạn khác 2.3.1 Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính có nhạy ấn đau quanh sọ 2.3.2 Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính không có nhạy ấn đau quanh sọ 34 Vấn đề chẩn đoán • Đau đầu dạng căng thẳng là dạng rối loạn đau đầu nguyên phát thường gặp nhất nhưng lại ít đặc trưng nhất. Chẩn đoán dựa chủ yếu vào sự vắng mặt các triệu chứng đặc trưng của migraine (đau một bên, kiểu mạch đập, nặng lên khi hoạt động thể chất và các triệu chứng kèm theo) • Các bệnh nhân đau đầu thứ phát do nguyên nhân thực thể thường có những triệu chứng giống đau đầu dạng căng cơ. Nhạy ấn đau quanh sọ xảy ra cả trong migraine và đau đầu triệu chứng do viêm màng não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện. Viêm xoang 35 Quan hệ đau đầu căng thẳng và trầm cảm • Ngược lại, đau đầu nặng không phải migraine báo hiệu nguy cơ trầm cảm cao nhưng chiều ngược lại thì không có bằng chứng. • Một số người cho rằng đau đầu dạng căng thẳng mạn tính có thể che lấp trầm cảm hoặc những rối loạn cảm xúc nặng khác. • Một cơn đau đầu mơ hồ dai dẳng không có nguyên nhân thực thể (như trường hợp migraine) thường được cho là do stress tâm lý. • Tuy nhiên những vấn đề tâm lý xuất hiện ở những bệnh nhân này có thể là kết quả chứ không phải là nguyên nhân của chứng đau mạn tính của họ. • Mối quan hệ giữa trầm cảm và đau đầu rất phức tạp. 36 37 Dùng thuốc • Nhóm thuốc điều trị trầm cảm • Rối loạn lo âu • Thuốc đau đầu migrain: triptan, chống động kinh (topiramate, valroate, gapentin • Thuốc giảm đau: ibufrofen, celecoxib,.. • Điều trị migain • Vấn đề tâm lý liệu pháp • Thời gian điều trị trong nhiều tháng ? 38 Chân thành cám ơn các anh chi đồng nghiệp