Bài giảng Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc – huyết khối tĩnh mạch

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Báo cáo viên: PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương BAN BIÊN SOẠN KHUYẾN CÁO Chủ biên: o PGS.TS. Nguyễn Văn Trí o PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương o BSCKII. Nguyễn Thanh Hiền Ban Biên soạn: o PGS.TS. Nguyễn Văn Trí o BSCKII. Nguyễn Thanh Hiền o PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương o Ts. Hoàng Bùi Hải o Ths. Nguyễn Tuấn Hải o Ths. Thượng Thanh Phương o Ths. Phạm Tú Quỳnh o Ths. Nguyễn Ngọc Phương Thư Ban cố vấn: o GS.TS. Phạm Gia Khải o GS.TS. Nguyễn Lân Việt o GS.TS. Đặng Vạn Phước o GS.TS. Đỗ Doãn Lợi o GS.TS.Nguyễn Văn Thạch o PGS.TS. Pham Nguyễn Vinh o GS.TS. Huỳnh Văn Minh o PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh o PGS.TS. Vũ Bá Quyết o TS.Hồ Huỳnh Quang Trí Thư ký: o Ths. Nguyễn Tuấn Hải MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Độ Mức độ khuyến cáo Thuật ngữ sử dụng 1 Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả Khuyến cáo dùng Chỉ định 2 Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị. Cân nhắc dùng Có thể chỉ định 3 Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại Không được dùng Không chỉ định ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Duy trì kéo dài CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Duy trì Khởi đầu Heparin, Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban, Dabigatran Tiêu sợi huyết, Phẫu thuật Định kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích của điều trị chống đông Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp Rivaroxaban Dabigatran CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ 0 – 10 ngày 10 ngày – 3 tháng 3 tháng – vô thời hạn GIAI ĐOẠN CẤP CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Khuyến cáo Mức độ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) cấp đoạn gần (từ TM khoeo) có hoặc không có triệu chứng 1 HKTMSCD cấp đoạn xa có triệu chứng lâm sàng 1 HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có các nguy cơ cao làm huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần gồm: HKTM không rõ yếu tố kịch phát, D-dimers > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dà 1 LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng Heparin TLPT thấp Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ BN suy thận nặng), do cách sử dụng thuận tiện, không cần theo dõi hiệu quả chống đông. Đặc biệt ưu tiên trong HKTMSCD do ung thư, hoặc phụ nữ có thai Phác đồ 1: Enoxaparin1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) TDD bụng. Phác đồ 2: Enoxaparin1,5mg/kg x 1 lần/ngày TDD bụng Fondaparinux Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ đối tượng phụ nữ có thai, suy thận nặng) Dựa vào cân nặng: 5 mg/ngày TDD với BN < 50 kg 7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg 10 mg/ngày với BN > 100 kg LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2) Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng Heparin không phân đoạn 1.BN suy thận nặng (mức lọc cầu thận < 30 ml/phút) 2.BN cần đảo ngược nhanh tình trạng đông máu (can thiệp, phẫu thuật) Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI (80UI/kg), sau đó truyền liên tục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó tiêm dưới da 17500UI (250UI/kg) x 2 lần trong ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo aPTT Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x 2 lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (3) Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K Chỉ định cho những trường hợp HKTMSCD có chức năng thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm. Không chỉ định cho BN HKTMSCD thể phlegmasia cerulea dolens hoặc tắc ĐMP cấp có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển, HKTM do di truyền Nhóm ức chế Xa Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó 20 mg x 1 lần/ngày Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 5 mg x 2 lần/ngày Nhóm ức chế trực tiếp thrombin Dabigatran 150 mg x 2 lần/ngày Dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày (trên 80 tuổi, đ/t verapamil) (sau 5 ngày dùng heparin TLPT thấp hoặc Fondaparinux) Kháng vitamin K Phối hợp với Heparin TLPT thấp, Heparin thường, Fondaparinux Warfarin 3 – 5 mg/ngày Sintrom 1 – 2 mg/ngày Chỉnh liều theo INR Khuyến cáo Mức độ Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc chỉ định trong trường hợp huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1 năm, không có chống chỉ định (1) 2 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông liều tối ưu (2) 1 Phẫu thuật lấy huyết khối cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị huyết khối lớn cấp tính (< 7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng sống > 1 năm, không có chống chỉ định; hoặc huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens) (3) 2 Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên duy trì ít nhất 2 năm (4) 1 Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y khoa 1 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (3tháng) GIAI ĐOẠN DUY TRÌ KÉO DÀI (> 3tháng) Khuyến cáo Mức độ BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông 3 tháng 1 BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông tối thiểu 3 tháng 1 BN thuyên tắc HKTM lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài 2 BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định) 1 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) Khuyến cáo Mức độ Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc 1 BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng kháng phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài 2 BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM nên được điều trị heparin TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi 2 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2) LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG Kháng vitamin K liều hiệu quả: Chỉ định cho hầu hết BN bị HKTMSCD, với INR mục tiêu từ 2 – 3. Heparin TLPT thấp: Chỉ định ưu tiên với BN ung thư, hoặc thai phụ trong 3 tháng đầu. Fondaparinux: chỉ định thay thế cho heparin TLPT thấp (trừ trường hợp có thai), hoặc ở BN có giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Thuốc chống đông đường uống không kháng vitaminK (NOAC): Nhóm ức chế yếu tố Xa: Dùng tiếp tục sau giai đoạn cấp: - Rivaroxaban: 15 mg x 2 lần/ngày x đủ 3 tuần sau đó 20 mg x 1 lần/ngày - Apixaban: 5 mg x 2 lần/ngày (sau 7 ngày dùng liều 10 mg x 2 lần/ngày) Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: Bắt đầu điều trị sau khi dùng heparin TLPT thấp (hoặc fondaparinux) 5 – 7 ngày (liều đầu tiên được dùng sau khi dừng mũi heparin TLPT thấp cuối cùng được 6 – 12 tiếng): - Dabigatran: 150 mg x 2 lần/ngày (hoặc 110 mg x 2 lần/ngày với BN > 80 tuổi, có suy thận, hoặc đang điều trị verapamil) Kháng vitamin K:  Theo dõi hiệu quả điều trị bằng INR (INR đích 2 – 3)  Xét nghiệm INR định kỳ 3 - 4 tuần/lần, hoặc sau mỗi lần điều chỉnh thuốc  Nếu BN không có điều kiện xét nghiệm INR, có thể duy trì chống đông với ngưỡng INR đích từ 1,5 – 2,5. Heparin TLPT thấp:  Không cần theo dõi hiệu quả điều trị bằng xét nghiệm  Xét nghiệm antiXa với BN thai nghén, suy thận, béo phì, huyết khối tái phát  Thuốc đạt hiệu quả điều trị khi antiXa từ 0,6 -1,0 units/ml (tăng liều điều trị khi antiXa 1 U/ml ). THEO DÕI HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG (1) Fondaparinux:  Không có xét nghiệm đặc hiệu theo dõi  Có thể phải đo nồng độ thuốc nếu chảy máu nặng. Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K:  Không cần theo dõi xét nghiệm thường quy  Chỉ làm xét nghiệm đông máu ở BN suy thận nặng, chảy máu nặng do nghi ngờ quá liều thuốc, cần phẫu thuật cấp cứu  Trong điều kiện Việt Nam hiện tại:  xét nghiệm prothrombine nếu BN đang dùng rivaroxaban  xét nghiệm aPTT nếu BN đang dùng dabigagtran. THEO DÕI HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG (2) Khuyến cáo Mức độ Băng chun/tất áp lực y khoa + vận động phục hồi chức năng, hoặc dùng bơm hơi áp lực ngắt quãng 1 Đặt stent TM vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp TM đùi – chậu hậu huyết khối đáp ứng kém với điều trị nội khoa 1 Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM trong suy TM sâu hậu HKTM sau khi những kỹ thuật điều trị khác đã thất bại 2 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Hội chứng hậu huyết khối là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau, phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Chẩn đoán: siêu âm Doppler phát hiện dòng trào ngược trong TM đùi, và/hoặc khoeo > 1 s; và/hoặc dòng trào ngược trong TM sâu cẳng chân > 0,5 s DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Bước 1 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Bước 2 Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông Bước 3 Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi Bước 4 Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG CHUNG Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng) Suy thận nặng Suy gan nặng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT Dị ứng thuốc chống đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo) Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Biện pháp chung BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên Biện pháp cơ học (không dùng thuốc chống đông) Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông * Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) Biện pháp dược lý (thuốc chống đông) Loại thuốc Liều dùng, đường dùng Heparin TLPT thấp Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) * Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1) Biện pháp dược lý (thuốc chống đông) Loại thuốc Liều dùng, đường dùng Fondaparinux 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) * Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT. Heparin không phân đoạn 5000 UI x 2 lần/ngày TDD * Xét nghiệm số lượng tiểu cầu vào ngày thứ 5,7,9 sau dùng thuốc, để phát hiện HIT. Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày Dabigatran 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 110 mg x 2 lần/ngày * Chủ yếu dự phòng ở BN phẫu thuật chỉnh hình Kháng vitamin K Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3 * Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2) BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH Khuyến cáo Mức độ bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM (cao, trung bình, thấp) dựa vào tình trạng bệnh lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM phối hợp 1 Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình bị thuyên tắc HKTM cần được dự phòng một cách hệ thống 1 Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Predilection Score : PPS) khuyến cáo được sử dụng để đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là THẤP hay CAO 1 Có thể đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp 2 1 Phân tầng nguy cơ YTNC từ trước YTNC do bệnh lý cấp tính Thấp Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh mạch, mất nước, điều trị hormone thay thế, thuốc tránh thai Đợt cấp COPD không cần thở máy Trung bình Tuổi > 70, bất động kéo dài, ung thư tiến triển, có thai, đang đặt catheter TM trung tâm, hội chứng thận hư, viêm ruột Nhiễm trùng phối hợp, đợt cấp COPD phải thở máy, nhồi máu cơ tim, suy tim (NYHA3-4) Cao Tiền sử thuyên tắc HKTM, bệnh lý tăng đông đã biết, liệt Tai biến mạch não, có biến chứng liệt YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA THANG ĐIỂM PADUA DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Yếu tố nguy cơ Điểm Ung thư tiến triển 3 Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3 Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3 Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3 Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2 Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1 Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1 Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1 Béo phì (BMI ≥ 30) 1 Đang điều trị hormone 1 PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng Yếu tố nguy cơ Điểm Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5 Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l 4 Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 Bệnh thấp khớp 2 Đang bị ung thư 2 Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam 1 Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) 1 Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng THANG ĐIỂM IMPROVE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH Khuyến cáo Mức độ Khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin) hơn là Heparin không phân đoạn 1 Rivaroxaban 10mg x 1 lần/ngày, không kém hơn so với heparin TLPT thấp trong dự phòng thuyên tắc HKTM 2 1 Thời gian điều trị dự phòng: Với bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: - Do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp  cần được dự phòng một cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao. Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: - Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng với BN nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận động. - Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần). Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: - Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. - Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động). Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cơ thấp Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi, không kèm YTNC* Không điều trị dự phòng bằng thuốc Khuyến khích đi lại sớm Nguy cơ trung bình Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm YTNC HOẶC Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được 2 BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là phẫu thuật có thời gian thực hiện ≥ 45 phút. YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,S) Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cơ cao Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi HOẶC Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được Nguy cơ rất cao Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm theo nhiều YTNC HOẶC Phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối,gãy cổ xương đùi, chấn thương tủy Heparin TLPT thấp (enoxaparin 40 mg x 2 lần/ngày) Thời gian dự phòng có thể kéo dài đến 28 ngày. Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp 2 BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Khuyến cáo Mức độ BN thay khớp háng hoặc thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng 1 BN phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: heparin TLPT thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng 1 3 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH Thời gian bắt đầu dự phòng: •Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18 – 24 giờ. •Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 giờ •Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 giờ Thời gian duy trì dự phòng: 10 – 14 ngày, kéo dài tới 35 ngày BỆNH NHÂN SẢN KHOA 4 GIAI ĐOẠN CÓ THAI BỆNH NHÂN SẢN KHOA 4 GIAI ĐOẠN SAU SINH Khuyến cáo Mức độ BN ung thư phải nằm liệt giường, cần được dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống 1 BN ung thư không có hạn chế vận động, nên được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM (thang điểm PADUA) và nguy cơ chảy máu (thang điểm IMPROVE), để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp 2 BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc hormone: không được khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống 3 5 BỆNH NHÂN UNG THƯ Biện pháp và thời gian dự phòng: Như bệnh nhân nội khoa cấp tính Bệnh nhân ung thư nội trú Khuyến cáo Mức độ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống, tùy vào từng loại phẫu thuật 1 5 BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật Biện pháp dự phòng: • Heparin TLPT thấp, Fondaparinux • Heparin không phân đoạn • Các biện pháp cơ học Thời gian bắt đầu dự phòng: Sau phẫu thuật 6 – 12 giờ Thời gian duy trì dự phòng: • 10 – 14 ngày • có thể kéo dài tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung Khuyến cáo Mức độ Không khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM hệ thống cho tất cả bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 3 Dự phòng thuyên tắc HKTM cho các BN nguy cơ cao: ung thư dạ dày, tụy, đa u tủy có điều trị thalidomide, lenalidomide phối hợp với hóa liệu và/hoặc dexamethasone 2 5 BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 6 NGƯỜI DI CHUYỂN ĐƯỜNG DÀI Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tôkéo dài trên 6 giờ) nếu có yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc HKTM, được khuyến cáo: • Thường xuyên vận động co duỗi chân • Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15 – 30 mmHg