Bài giảng Chẩn đoán giai đoạn xơ gan và các phương pháp đánh giá xơ hóa gan

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ GAN & CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN PGS. TS. BS Phạm Thị Thu Thủy Trung Tâm Y khoa MEDIC, TP. Hồ Chí Minh 1. Tổng quan. 2. Tại sao phải chẩn đoán giai đoạn xơ gan. 3. Chẩn đoán giai đoạn xơ gan. Lâm sàng. Cận lâm sàng. (Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan) 4. Phân loại giai đoạn xơ hóa gan. 5. Kết luận. WHO: Xơ gan là tiến trình tạo mô xơ lan tỏa và làm thay đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường Xơ gan là giai đoạn tiến triển xa của sự xơ hóa ở gan: Hiện diện quá trình viêm-hoại tử TB gan Tăng sinh mô liên kết xơ hóa Phá hủy cấu trúc mạch máu và ống mật Hình thành các nốt tái sinh Hệ quả: HC Suy Tế bào gan HC tăng áp TM cửa Hepatic fibrosis ≠ Liver cirrhosis 1. TỔNG QUAN NGUYÊN NHÂN Viêm gan siêu vi mạn: HBV, HCV Tim mạch( suy tim, viêm màng ngoài tim, h/c Budd-Chiari) Viêm gan tự miễn Chuyển hóa/bất thường di truyền ( Ứ sắt, đồng, rối loạn lipid, thiếu α1-AT) NASH Rượu/Bia Không rõ nguyên nhân Thuốc, độc chất( Aflatoxin, Methotraxate) Xơ hóa Tắc ứ mật mạn (PBC, PSC, sỏi đường mật , xơ nang , teo đường mật bẩm sinh) Các Giai đoạn Xơ gan NO VARICES NO ASCITES VARICES NO ASCITES ASCITES ± VARICES BLEEDING ± ASCITES Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 C o m p e n s a te d D e c o m p e n s a te d 1% 3.4% 20% 57% DEATH 7% 4% 6.6% 7.6% 4.4% D’Amico et al. J Hepatol. 2006; 44:217-231 2. TẠI SAO PHẢI CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ GAN 1, Đánh giá mức độ & tiên lượng của bệnh 2, Quyết định điều trị hay không ( Trong vài trường hợp điều trị tốn kém hay nhiều tác dụng phụ) 3, Hạn chế sinh thiết gan 4, Đánh giá hiệu quả điều trị EV: esophageal varices ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ BỆNH Diagnostic performance of Fibroscan in patients with portal hypertension FS cut off values with NPV > 90% in predicting the presence of: 27.5 kPa oesophageal varices stage 2/3; 37.5 kPa cirrhosis Child B or C 49.1 kPa history of ascites; 57.3 kPa HCC; 62.7 kPa oesophageal bleeding Foucher J et al Gut 2005 FS values < 19 kPa are highly predictive of the absence of oesophageal varices grade  2 Sensitivity: 84%; PPV: 47%; NPV: 93% Kazemi F et al J Hepatol 2006 Significant relationship between liver stiffness and HPVG measurements HPVG 10/  13.6 kPa HPVG 12/  17.6 kPa; Varices /  17.6 kPa-27.4 kPa Vizzuti F et al Hepatol 2007 Importance of assessment of liver fibrosis in HBeAg-positive patients. Clin Mol Hepatol. Volume_24 Number_2 June 2018 GIÚP QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Indications for treatment: who should be treated ? Liver stiffness is associated with portal hypertension and occurrence of varices 1. Carrion JA, et al. Liver Transpl 2006;12:1791–8; 2. Kazemi F, et al. J Hepatol 2006;45:230–5. HVPG: hepatic venous pressure gradient; LSM: liver stiffness measurement HVPG1 Oeosophageal varices2 None n=91 Grade II n=41 Grade III n=6 Grade I n=27 P<0.0001 80 70 60 50 40 30 20 10 0 L S M ( k P a ) H V P G ( m m H g ) Liver stiffness (kPa) Pearson’s coefficient = 0.84 30 24 18 12 6 0 P<0.001 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 TIÊN LƯỢNG BỆNH Median LS values decrease during antiviral therapy in CHC patients -1 1 3 5 7 9 11 13 15 Baseline End Therapy 6 M Follow up Sustained Responders L iv e r S ti ff n e s s m e d ia n v a lu e ( k P a ) -1 1 3 5 7 9 11 13 15 Baseline End Therapy 6 M Follow up Relapser -1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Baseline End Therapy 6 M Follow up Non Responders 65 consecutive chronic HCV patients were prospecticaly monitored by FS during antiviral treatment (Peg-IFN + Ribavirin for 6 to 12 months); 45 of them (28 SVR, 10 NR and 7 Relapser) had a FS measurement at 6 months post-treatment follow up Coco B, Monotemaitca AISF 2008 Giúp theo dõi hiệu quả điều trị 3a. CHẨN ĐOÁN XƠ GAN MẤT BÙ: Xuất hiện rõ dần với: Hội chứng suy tế bào gan Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Các cận lâm sàng tương đối rõ ràng Chẩn đoán: tương đối dễ dàng Điều trị: Khó khăn, ít hiệu quả, nhiều biến chứng Tiên lượng: Nặng Đặc điểm lâm sàng xơ gan mất bù CẬN LÂM SÀNG GIAI ĐOẠN MẤT BÙ  Bất thường xét nghiệm chức năng gan:  Tăng bilirubin (trực tiếp)  tiên lượng nặng  Giảm albumin máu, tăng g-Globulin, A/G<1  TQ (PT) kéo dài, INR > 1.5  AST, ALT tăng (hoặc bình thường)  CTM: giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm bạch cầu  Rối loạn điện giải : hạ natri máu  Rối loạn đường huyết (tăng hoặc hạ đường huyết)  Khảo sát dịch báng: SAAG > 11g/L , dịch thấm (Protein < 25g/L, TB < 250)  Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, MSCT, MRI 3b. CHẨN ĐOÁN XƠ GAN CÒN BÙ: Xơ gan có thể tiến triển âm thầm không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm, hình ảnh học và sinh thiết gan/ fibroscan. Xơ gan chuyển sang mất bù 10%/năm, với dấu hiệu báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng Chẩn đoán: Tương đối khó Điều trị: Còn hiệu quả, ít biến chứng Tiên lượng: Vừa Đặc điểm lâm sàng xơ gan còn bù: Âm thầm ( Giai đoạn xơ hóa gan) CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐỘ XƠ HÓA GAN Đặc điểm cận lâm sàng xơ gan còn bù ( Giai đoạn xơ hóa gan) Tiêu chuẩn vàng Mẩu sinh thiết gan chỉ chiếm 1/50.000 thể tích toàn bộ gan. Yêu cầu mẫu: 20 mm chiều dài với 11 khoảng cửa. SINH THIẾT GAN: Kỹ thuật xâm lấn SINH THIẾT GAN Chỉ định: Cần thiết trong vài trường hợp khó: Đồng nhiễm HIV; HCV; HBV Hội chứng chồng lắp ( Primery biliary cirrhosis với viêm gan tự miễn) Gan nhiễm mỡ (Phân biệt NAFLD và NASH) Rối loạn di truyền: Hemochromatosis, thiếu alpha-1 antitrypsin, bệnh Wilson Nhược điểm: Đánh giá độ xơ hóa không chính xác do lỗi lấy mẫu Đọc kết quả: Không chính xác giữa các lần đọc cũng như giữa các người đọc khác nhau Đây là 1 thủ thuật tương đối an toàn, tuy nhiên có đau (30%) cũng như tử vong (0.01-0.3%) Giá thành còn cao cũng như cần thời gian nằm bệnh viện Liver Biopsy is an Unreliable Gold Standard!  Sampling error leads to misinterpretation in 10-15% of cases  Need at least 2 cm sample, >10 portal triads  Beware fracturing! Tipoff to cirrhosis  Can miss the diagnosis of cirrhosis  Invasive procedure with complications  Expensive ($2500)  Poor patient acceptance  Interpretation has significant inter observer variability Seeff LB , et al. Clin Gastroenterol Hepatol . 2010;8:877–883. The French METAVIR Cooperative Study Group . Hepatology . 1994;20:15-20. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 237–264 FIBRO TEST & ACTI TEST Chẩn đoán hình ảnh của xơ hóa gan Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường như siêu âm, CT, MRI không được sử dụng để chẩn đoán xơ hóa gan FibroScan® Fibroscan®502 touch Fibroscan®502 Fibroscan®402 “Là thiết bị y tế dùng định lượng mức độ xơ hóa và nhiễm mỡ của gan theo phương thức không đau và không xâm lấn.” MEDIC DÙNG FIBROSCAN TRONG NAFLD/NASH ? Screening cho người có nguy cơ NASH (béo phì)  dùng CAP và đầu dò dedicated XL 1. Đánh giá ban đầu tổn thương gan 2. Theo dõi BN có chế độ kiêng cử/ cách sống/phẫu thuật bariatric  Hiệu quả dựa theo CAP và/hoặc độ đàn hồi gan 3. Chẩn đoán xơ gan :  Bắt đầu theo dõi BN đặc biệt (tầm soát HCC và dãn TMTQ)  NAFLD :  17 - 33% trên thế giới  22,5 --- 44% ở trẻ em béo phì  30% viêm gan mỡ sẽ thành NASH [1] Arsanlow et al. EASL 2015 THEO DÕI BN BẰNG CHỈ SỐ CAP  Hiệu quả điều trị giảm cân cho 59 BN NAFLD  1000 kCa /ngày , 14 ngày (HEPAFAST)  Trung bình BMI 31.7  Kết luận  FibroScan dùng theo dõi sự cải thiện viêm gan mỡ, bằng CAP,  Kết quả  Giảm CAP (p<0,001)  Giảm BMI (30,5%)  Giảm TG, Gamma GT , LDL cholesterol C A P ( d B /m ) - Người mập (BMI > 28 kg/m2) - Khoãng gian sườn hẹp - Bụng báng - Có các tổn thương ở gan - Viêm gan cấp - Có các xơ sẹo ở gan sau khi cắt gan - Bị ảnh hưởng bởi gan thấm mỡ, sự thay đổi các cấu trúc mạch máu hoặc áp lực tĩnh mạch cửa làm độ cứng của gan khó tính toán được - Xác định độ xơ hóa mức trung bình thường không chính xác Hạn chế của FibroScan ILLUSTRATIVE IMAGINGS Nguyễn Thị V, 49 Tuổi, Viêm gan C mạn METAVIR: F 2 Độ đàn hồi gan 8,3kPa = F2 Tạo hình xung lưc bức xạ âm (ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI) Vị trí đo: Khoãng gian sườn 7/8 Đo ARFI với máy Acuson S2000 tại MEDIC Điểm xơ hóa của ARFI (V0  V4: m/s) và FibroScan (F0  F4: kPa) Ưu điểm: Chỉ cần cài đặt phần mềm vào máy siêu âm Thực hiện được kể cả báng bụng hay béo phì Nhược điểm: Nhạy với chuyển động, sai số cao Không đo được khi có vôi hóa, khí Bệnh nhân phải thật sự hợp tác nín thở Độ lặp lại không cao Tạo hình xung lưc bức xạ âm (ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI) Siêu âm đàn hồi bằng xung lực bức xạ âm Hạn chế - ARFI Chậm hơn SSI. - ROI nhỏ. - Nhạy với nhịp thở, mạch đập. - Chỉ đo biến dạng ngang. Acoustic Radiation Force Imaging (ARFI) Supersonic Shear Imaging (SSI) MEDIC Shear Wave Elastography (SWE) Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng Ưu điểm: Kết hợp giữa siêu âm B-Mode, Doppler và Elastography trong cùng một lần khám. Thực hiện được ở bệnh nhân béo phì và báng bụng Khuyết điểm: Số nghiên cứu còn ít Nhạy với động tác thở Liên quan đến kỹ năng thực hiện Published Online: Jul 24 2018 https://doi.org/10.1148/radiol.2018172479 https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2018172479 MR Elastography MEDIC Ưu điểm của MRE - Không xâm lấn - Có thể làm ở những bệnh nhân bị béo phì hay báng bụng nhẹ đến trung bình. - Có thể được thực hiện cùng một lúc với MRI tầm soát thương tổn gan và đo chất béo và lượng sắt của gan. - Đo gan với một khối lượng lớn so với các kỹ thuật siêu âm đàn hồi khác - Có thể thay thế sinh thiết gan. - Không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng các chất tương phản từ. Nhược điểm của MRE - Nhiễm sắt nặng trong gan. - Báng bụng lượng nhiều. MEDIC Các giai đoạn xơ gan MEDIC MEDIC MEDIC BN 57F. Viêm gan B. AFP bình thường MRE: F0 + 1 nốt gan phải + Nang gan trái MRI: FNH + Nang gan Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 237–264 VIÊM GAN MẠN Fibrotest hay Elastography (TE, MRE) Kết quả độ xơ hóa F 0 – F 1 Kết quả độ xơ hóa F 4 Kết quả độ xơ hóa F 2 – F 4 Sinh thiết không bắt buộc, có thể cần tùy tình trạng lâm sàng Sinh thiết có thể cần tùy theo tình trạng lâm sàng Sinh thiết không cần thiết 4. Phân loại xơ hóa gan Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A 1752–7. www.aerzteblatt.de Phân loại mô học theo METAVIR Stage 0 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 FIBROSCAN THANG ĐIỂM CHILD PUGH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ GAN 5. KẾT LUẬN - Xơ hóa gan diễn tiến xơ gan là nguyên nhân chủ yếu đưa đến tử vong. Vì vậy vấn đề chẩn đoán sớm độ xơ hóa gan là thật cần thiết. - Sinh thiết gan để chẩn đoán các giai đoạn xơ hóa gan vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và quản lý bệnh gan mạn tính. Tuy nhiên, đây là 1 kỹ thuật xâm lấn, khó thực hiện với vài khuyết điểm nên chỉ định thật cân nhắc. - Có nhiều phương pháp đánh giá độ xơ hóa gan, mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm nhất định. Kiến thức, kinh nghiệm và phương tiện sẵn có: Đánh giá chính xác độ xơ hóa gan.