Bài giảng Chẩn đoán và điều trị sỏi mật

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT BS.TRẦN CÔNG NGÃÌ ̃ Chuyên đề: ĐẶT VẤN ĐỆ̀ ́ ̀ - Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới -Có thể gây ra những biến chứng nhiễm trùng, ngoại khoa nguy hiểm.(1) -Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự phòng những biến chứng có thể xảy ra. (1) Nguyễn Đình Hối, Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam,y học TP Hồ Chí Minh, No.3,1997,105-116 TỔNG QUAN - Sỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ thống đường mật bao gồm: *Đường mật trong gan *Túi mật *Ống mật ngoài gan tận bóng Vater TỔNG QUAN - Thành phần sỏi mật: *Sỏi cholesterol *Sỏi sắc tố mật NỘI DUNG - Chẩn đoán sỏi mật - Điều trị sỏi mật CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT - Chẩn đoán sỏi túi mật - Chẩn đoán sỏi đường mật * Chẩn đoán dựa vào: + Lâm sàng + Cận lâm sàng CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT - Sỏi túi mật (thường không có triệu chứng:#80%) + Sỏi túi mật không có triệu chứng: *Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT scanner Siêu âm là tốt nhất(kinh tế, dễ sử dụng: hình ảnh tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có bóng lưng phía sau).(1),(2) (1) Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế-2009:404 (2)Cleveland Clinic Journal of Medicine-2002, Vol.69,979 CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT + Sỏi túi mật có triệu chứng: *Cơn đau quặn gan *Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp Biểu hiện trên lâm sàng: Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu. Sốt, rét run Có thể vàng da (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan chung) CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, Murphy(+) Có thể sờ được túi mật dưới HS(P) ấn rất đau Xét nghiệm: tăng bạch cầu CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT Siêu âm: *Thành túi mật dày >3mm *Túi mật căng to *Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo) *Dấu Murphy-Sono (+) *Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm (1) (1)Siêu âm bụng tổng quát, Nguyễn Phước Bảo Quân, 2011 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT - Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật Biểu hiện có thể rất đa dạng: *Không triệu chứng *Cơn đau quặn gan *Vàng da tăng dần giống tắc mật do u *Viêm tụy cấp tái phát *Đau bụng không đặc hiệu *Sốt kéo dài CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT + Sỏi đường mật có viêm đường mật *Đau hạ sườn phải *Sốt cao, rét run *Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt, phân bạc màu *Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng Gr(-) CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT Chẩn đoán hình ảnh: *Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý Giãn đường mật trong và ngoài gan Hình ảnh trực tiếp của sỏi *Siêu âm nội soi: Rất chính xác để chẩn đoán sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và bóng Vater mà siêu âm thường không thấy) HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA SIÊU ÂM Sỏi túi mật HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA SIÊU ÂM Sỏi ống mật chủ HÌNH ẢNH SỎI MẬT QUA CT SCAN Sỏi túi mật HÌNH ẢNH SỎI MẬT TRÊN ERCP ERCP: gallstones within the common bile duct CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT *Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: rất tốt vì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trị *Chụp cắt lớp tỷ trọng: cũng cho thông số như siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại của siêu âm) ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT Gồm: + Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi + Điều trị triệu chứng và biến chứng ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 1/ Tiết thực: Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữa 2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt: Nospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngày Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc ống 20mg 2-3 ống/ngày Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện không còn được sử dụng) Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2 ống ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 3/ Chống nhiễm trùng: Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn hoạt tính trong đường mật Phối hợp kháng sinh đường tiêm liều cao Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK Gr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐ Dùng kéo dài 15-21 ngày.(1) (1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật, Huế, 2009, 412 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Một số pháp đồ: Augmentin 1g/12h tiêm TM chậm Ceftriaxone + Flagyl Ciprofloxacin + Flagyl Ceftriaxon + Gentamycin + Flagyl ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 4/ Vitamin K: Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỉ Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngày ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 5/ Thuốc làm tan sỏi: Tác dụng phần nào cho sỏi Cholesterol * Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên 250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ thường gây tiêu chảy ít sử dụng *Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg + CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT đơn độc và ít tác dụng phụ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 1/ Phẩu thuật cổ điển: *Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị nội khoa và hồi sức tích cực *Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm trùng rồi mổ.(1) (1) Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 2/ Mổ nội soi: *Cắt bỏ và lấy sỏi túi mật THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠI 1/ Qua nội soi đường mật ngược dòng Kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm, tỷ lệ thành công cao 90-95% 2/ Phá sỏi bằng máy tán Ứng dụng xung động của nhiều loại sóng: sóng siêu âm, tia laser, sóng thủy tĩnh *Tán sỏi ngoài cơ thể: Tạo ra những viên sỏi <3mm dễ dàng xuống ruột non (Sỏi <20mm, không nghẽn đường mật, túi mật).(1) (1)Giáo trình sau đại học: Bệnh tiêu hóa gan mật.Huế-2009:410 THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠI *Tán sỏi trong cơ thể (tán sỏi tiếp xúc): Nội soi đưa đầu dò phát sóng tiếp cận với sỏi, sau đó phát sóng thủy tĩnh hoặc laser ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG - Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm cholesterol, giảm mỡ bảo hòa, thận trọng khi dùng thuốc ngừa thai - Dự phòng sỏi sắc tố mật: *Xổ giun định kỳ, tuyên truyền, giáo dục vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường *Điều trị tốt nhiễm trùng đường mật *Điều trị các bệnh huyết tán KẾT LUẬN - Sỏi mật là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới - Có thể gây ra những biến chứng nặng nguy hiểm - Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp tỉ trọng và chụp đường mật ngược dòng - Cần chẩn đoán và có thái độ xử trí đúng, kịp thời để phòng ngừa biến chứng. XIN CHÂN THAǸH CẢM ƠǸ ̉