Bài giảng Chẩn đoán và xử trí ngộ độc thuốc tê

Nguyễn Minh Lý Khoa Gây mê - Hồi sức CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ Ngộ độc thuốc tê  Trên 50% phương pháp vô cảm trong phẫu thuật là gây tê.  BVTWQĐ 108 > 15. 000 ca mổ là gây tê (TS, NMC, ĐRTK) Thuốc tê giống bất kỳ loại thuốc nào đưa vào cơ thể có thể gây dị ứng. Tuy nhiên, nguy cơ dị ứng thuốc tê là cực kỳ hiếm. Tại Việt nam: khuynh hướng coi tất cả biến cố xảy ra khi sử dụng thuốc tê là do "sốc phản vệ“ ? Sốc phản vệ thuốc tê - một sự ngộ nhận nguy hiểm ? Thứ 2, 12/2/2001 Một cuộc điều tra được tiến hành đối với Bs GMHS (senior consultant) của bệnh viện Royal Sussex County, Brighton, Anh quốc tiêm bupivacaine vào tĩnh mạch thay vì NMC . Bệnh nhân đã tử vong!! Nghiên cứu trên toàn nước Pháp Biến chứng quan trọng: 3,5/10 000 Ngừng tim: 2,7/10 000 (tê tủy sống) 0,8/10 000 (đám rối lưng) Chết: 0,3/10 000 Co giật: 5,3/10 000 (phong bế trên đòn) 25,4/10 000 (phong bế khoang kín) 727 thông báo có tai biến Auroy Y. et al. Anesthesiology 2002; 97:1274 Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Feb;61(2):149-155. doi: 10.1111/aas.12833. Epub 2016 Nov 22. No cases of perioperative allergy to local anaesthetics in the Danish Anaesthesia Allergy Centre. Kvisselgaard AD1, Krøigaard M1, Mosbech HF1, Garvey LH1. Author information Abstract BACKGROUND: Local anaesthetics (LA) are often suspected as possible causes of allergic reactions. The Danish Anaesthesia Allergy Centre (DAAC) is the national reference centre for investigation of perioperative allergic reactions. The purpose of this study was to investigate the incidence of IgE-mediated immediate type perioperative allergic reactions to LA. METHODS: In the period 2004-2013, a total of 409 patients (244 women/165 men; median age 49 years, range 1-86 years) were investigated in DAAC on suspicion of allergy associated with anaesthesia and surgery. A total of 162 (40%) patients were exposed to one or more LA. “ Báo cáo năm 2017 ở Đan Mạch nghiên cứu trong vòng gần 10 năm (2004-2013) trên 409 người có nghi ngờ phản ứng với thuốc tê, 162 người thử test lẩy da dương tính với thuốc tê, sau khi phân tích trong labo đã kết luận không phát hiện trường hợp nào dị ứng thuốc tê thực sự. Trong thực tế, nguy cơ dị ứng thuốc tê là rất rất hiếm so với nguy cơ ngộ độc tê", CONCLUSION: None of the patients with suspected perioperative allergic reactions and exposure to LA reacted on subcutaneous provocation with the relevant LA. Thus, no patients have been diagnosed with allergy to LA in DAAC in the period 2004-2013 and allergy to LA must be considered very rare in this population. Dươc lý thuốc tê Các thuốc tê chính đang sử dụng Lidocaine - Anaesthetics * Rest Ropivacaine Bupivacaine L-Bupivacaine Rest -C3H7 -C4H9 -C4H9 S(-)-Isomer Razemat S(-)-Isomer MW 274 288 288 pKa 8,07 8,1 8,1 PC 6,1 27,5 27,5 PB 94 % 95 % 95 % Na Na -NHCRN O R R • Ức chế kênh Natri làm giảm, ức chế dẫn truyền thần kinh. -NHCRN O R R -NHCRN O R R Giảm tính thấm Na ở màng tế bào, giảm tốc độ khử cực màng. Tốc độ ƯCTK phụ thuốc tính tan trong mỡ và pKa PKa là pH 50% dạng ion hóa và 50 % không ion hóa ( pH 8-9) Na Cơ chế tác dụng Các đường dùng thuốc tê • ĐaDD Đường dùng thuốc tê Nguy cơ ngộ độc thuốc tê sẽ cao hơn khi dùng thuốc tê ở vùng có nhiều mạch máu như đầu mặt cổ, khoang miệng, niêm mạc, cơ quan sinh dục, tổ chức viêm Ảnh hưởng của pH và CO2 với ngộ độc Ttê Ức chế tk tw ⇒ ức chế hô hấp Toan máu pH ↓; pCO2 ↑ Tăng máu não ↑ Thuốc tê-H+ ↑ „bẫy ion“ Tích lũy Ttê ở tktw Liên kết proteine huyết tương ↓ [Ttê] huyết tương ↑ BN thể trạng gầy, suy dinh dưỡng, suy gan, thận, tim, toan máu, trẻ em, người già dễ ngộ độcTT Một số người nhạy cảm với thuốc tê nên dù dùng liều thấp, khả năng ngộ độc vẫn có thể xảy ra. Biến chứng của sử dụng thuốc tê Dị ứng hiếm gặp (Ban đỏ, mày đay, sốc phản vệ) Độc tổ chức ( mô cơ TK tại chỗ) Methemoglobinemia Độc thần kinh trung ương Ngộ độc toàn thân ( LATS) Triệu chứng ngộ độc thuốc tê toàn thân Biểu hiện điển hình của NĐTT xảy ra từ 1 đến 5 phút sau tiêm( 30 giây tới 60 phút ) Biểu hiện lâm sàng không điển hình khoảng 40% các trường hợp NĐTT. Cảnh giác là cực kỳ quan trọng trong việc nhận ra những dấu hiệu sớm của NĐTT. Triệu chứng ngộ độc thần kinh trung ương Giai đoạn ức chế tktw Hôn mê, ngừng thở, ngừng tuần hoàn Giai đoạn co giật INa IK IK,p IK1 Co giật, cứng toàn thân Giai đoạn tiền co giật Hốt hoảng, ù tai, giật nhãn cầu, lú lẫn, mất định hướng rung giật Giai đoạn đầu Hoa mắt, vị kim loại, chóng mặt Tê quang miệng, lưỡi, choắng váng Một số người nhạy cảm với thuốc tê, dù dùng liều thấp, khả năng ngộ độc vẫn có thể xảy ra Độc tim mạch 1 0 0 INa 1 2 0 Ức chế tim trực tiếp Ngừng tim Tụt HA Thiếu máu Phân ly nhĩ thất Loạn nhịp, nhịp chậm ECG giãn rộng Lưu lượng thấp Ức chế tim gián tiếp ICa,L ICa,T INa/Ca IK IK,p IK1 Tăng HA, nhịp nhanh, loạn nhịp Ái lực thuốc tê trên kênh Na của tim Lidocaine: „fast in - fast out“ (~0,1 s) Ropivacaine: „fast in - intermediate out“ (~1,0 s) Levobupivacaine: „fast in - intermediate out“ (~1,0 s) Bupivacaine: „fast in - slow out“ (~1,5 s) Ropivacaine < Levobupivacaine < Bupivacaine Clarkson C et al., Anesthesiology 1985, Valenzuela C et al., Circulation 1995 Độc tổ chức ( thần kinh, cơ) Tương tác kênh Na+ Ức chế tổng hợp ATP Tương tác kênh Ca2+, K+ + Mất cảm giác kéo dài + Dị cảm, + Liệt vận động kéo dài Methemoglobinemia Fe++  Fe+++ Reduced Oxidized or Meth Liều tối đa benzocaine = 15 mg/kg Người lớn = 1000 mg benzocaine Trẻ em = 100 mg benzocaine Chủ yếu (>95%) liên quan đến endoscopy, fiberoptic intubations, bronchoscopies và transesophageal echocardiography. Antidote = Intravenous Methylene Blue Townes PL, Geertsma MA, White MR. Benzocaine-induced methemoglobinemia. Am J Dis Child 1977; 131:697-698. 14 month old receiving 3300 mg of a 7.5% benzocaine product (250 mg benzocaine). Cấp cứu ngộ độc thuốc tê Theo Hội GâyTêVùngVàGiảm ĐauHoaKỳ2017  Ngừng tiêm thuốc, gọi trợ giúp  Thiết lập đường truyền tĩnh mạch .  Kiểm soát hô hấp ( đặt NKQ, thở máy tăng thông khí CO2, pH)  Tiêm TM nhanh nhũ tương Lipid 20% 1.5ml/kg trong 1-2 phút.  Truyền nhũ tương Lipid 20% 0.25ml/kg/phút trong 15-20 phút  Nếu không hiệu quả: Tiêm nhắc lại liều Lipid tương tự sau 3-5 phút. Tổng liều < 12ml/kg (không quá 1000ml ) Vai trò lipid trong cấp cứu ngộ độc thuốc tê Ropivacaine ~95% Mepivacaine ~77% Bupivacaine ~97% Tác dụng hàng đầu của lipid là do làm lắng tủa thuốc tê. Tác dụng lắng tủa thuốc tê của Lipid • Jaana Laine et al.Anal Bioanal Chem (2010) 396:2599 Cấp cứu ngừng tim trong ngộ độc TT  Ưu tiên Lipid 20% làm cho cơ tim giải phóng khỏi thuốc tê.  Chỉ dùng liều nhỏ Adrenaline bắt đầu từ 10 mcg ÷ 100mcg (1 mcg/kg)  Nếu rung thất: Sốc điện  Lọan nhịp : Amiodaron 300 mg IV ; nhắc lại 150 mg  Sau khi nhịp tim bình thường vẫn duy trì truyền Lipid 20%, hoặc nhắc lại khi xuất hiện lại triệu chứng .  Co giật: Benzodiazepin, Thiopental, Propofol ( không dùng khi tim mạch không ổn định) Nhịp chậm: Atropine Điều trị ngộ độc tim mạch Liều Epinephrine và hồi sức thành công Bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine* n=11 n=10 n=11 Ohmura S, et al.; Anesth Analg 2001; 93:743-8 Adrenalin liều cao như sốc phản vệ làm cơ tim càng khó hồi phục vì thuốc tê gắn vào tế bào cơ tim làm giảm sản xuất ATP là năng lượng cho tim hoạt động. Càng nhiều Adrenalin càng làm cho tim kiệt quệ vào khó hồi phục. Phòng ngừa Chỉ dùng thuốc tại các cơ sở :  Đủ thuốc cấp cứu  Phương tiện cấp cứu  Monitoring theo dõi  Sẵn sàng Lipid 20 % Tôn trọng liều Kỹ thuật tiêm Test dose ( TS, NMC) Liều thấp nhất Khoảng cách tiêm giữa hai lần Luôn hút ngược kiểm tra Luôn trao đổi với bệnh nhân Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm Tiếp cận chính xác Giảm liều thuốc tê Tránh vào mạch máu Thuốc co mạch Phối hợp với Adrenalin nếu không CCĐ 1: 50.000- 1: 500.000 ( tăng t/g tác dụng, giảm độc tính, giảm mất máu) 00.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0 15 30 45 60 75 90 105 120 Minutes After Injection C on ce nt ra tio n (u g/ m l) 2% LIDO/1:100,000 EPI 2% LIDOCAINE PLAIN 3% MEPIVACAINE PLAIN Local Anesthetic Blood Levels – 1 cartridge Adapted from Goebel et al, 1978, 1980. Bệnh nhân có nguy cơ cao  Lớn tuổi, suy kiệt  Thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền  Giảm albumin, protein máu  Toan chuyển hóa hay hô hấp  Suy tim nặng, phân suất tống máu thấp. Giảm liều 15-20 % Tránh nhầm lẫn Ca lâm sàng Ngày 4/5/2018 BN nữ 27 tuổi ASA I được gây TS mổ cố định cột sống L4-5 ( B5-B6 BVTWQĐ 108. Thuốc Bupivacaine 10 mg - 2 ml) Sau gây tê tủy sống 8 giờ BN vẫn liệt hoàn toàn vận động và mất cảm giác từ T10 trở xuống .  Kết quả chụp MRI cột sống tủy sau 6 giờ loại trừ tổn thương thực thể. • Ca lâm sàng Xác định ng/n do ức chế thần kinh- cơ kéo dài sau gây tê tủy sống bằng Bupivacaine 0.5% .  BN được xử trí truyền Lipid 20 % bolus 1,5 ml/kg trong 3 phút sau đó truyền 400 ml trong 2 giờ.  Ngay sau liều bolus đầu tiên BN hồi phục vận động từ độ IV xuống độ II theo Bromage , cảm giác từ T10 xuống T12  Sau 2 giờ với tổng 400 ml lipid 20 % BN hồi phục hoàn toàn cảm giác và vận động. Lipid 20 % điều trị ngộ độc còn có t/d hồi phục hoạt động TK cơ • “poison in the hand of an expert is medicine, medicine in the hand of a fool is poison”