Bài giảng Chẩn đoán và xử trí nhồi máu phổi trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật

1 Chẩn đoán và xử trí nhồi máu phổi trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, Bv Việt Đức BÁO CÁO AUT ngày 11/4/2015 • VI VĂN L nam, 56 tuổi. • Mổ (10.4.2015): Kết hợp nẹp vis mâm chày trái. • Sau mổ về khoa. 3 giờ sau đột ngột lơ mơ, đau tức ngực, khó thở, M + HA+ SpO2 khó đo. Ngừng tuần hoàn. • Autopsy: 2 Thuật ngữ 3 VTE = venous thromboembolism) deep vein thrombosis (DVT) pulmonary embolism (PE) Chu phẫu (perioperative) = trong & 7 ngày sau mổ? ? ? 4 RISK FACTORS Strong Risk Factors Odds Ratio > 10 • Hip or Leg Fracture • Hip or Knee Replacement • Major General Surgery • Major Trauma • Spinal Cord Injury Moderate Risk Factors Odds Ratio 2-9 • Athroscopic Knee Surgery • Central Venous Lines • Chemotherapy • CHF or Respiratory Failure • Hormone Replacement Therapy • Malignancy • Oral Contraceptive Therapy • Paralytic Stroke • Pregnancy/ Postpartum • Previous VTE • Thrombophilia Weak Risk Factors Odds Ration <2 • Bed rest>3 days • Immobility due to sitting • Increasing Age • Laparoscopic Surgery • Obesity • Pregnancy/ Antepartum • Varicose Veins 4 5 Risk Factors for DVT or PE (n=625 case-control pairs) Surgery Trauma Inpatient Malignancy with chemotherapy Malignancy without chemotherapy Central venous catheter or pacemaker Neurologic disease Superficial vein thrombosis Varicose veins/age 45 yr Varicose veins/age 60 yr Varicose veins/age 70 yr CHF, VTE incidental on autopsy CHF, antemortem VTE/causal for death Liver disease 0 5 10 15 20 25 50 Odds ratio 6 Bệnh nhân ngoại nằm viện Nhóm bệnh nhân Tỷ lệ DVT, % BN nội khoa 10-20 Phẫu thuật tổng quát 15-40 Đại phẫu phụ khoa 15-40 Đại phẫu tiết niệu 15-40 Phẫu thuật thần kinh 15-40 Đột quỵ 20-50 Chỉnh hình khớp háng hay khớp gối, kết hơp xương đùi 40-60 Chấn thương nặng 40-80 Tổn thương tủy sống 60-80 BN nặng hồi sức 10-80 7 7 Orthopedics: Nguy cơ cao VTE & PE Tỷ lệ VTE khi không phòng ngừa % VTE % PE Tổng cộng Đoạn gần Tổng cộng Tử vong Thay khớp háng hoàn toàn 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 Thay khớp gối hoàn toàn 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 Gãy khớp háng 46-60 23-30 3-11 2.5-7.5 Geerts et al. Chest 2004;126:338S-400S. 8 Trauma: Các yếu tố nguy cơ của VTE Risk Factor (Number at Risk) Odds Ratio (95% CI) *Tuổi  40y (n=178,851) 2.29 (2.07 – 2.55) Vỡ xương chậu (n=2707) 2.93 (2.01 – 4.27) * Gẫy chân (n=63,508) 3.16 (2.85 – 3.51) Chấn thương tủy sống có liệt (n=2852) 3.39 (2.41 – 4.77) *Chấn thương sọ não (AIS score  3) (n=52,197) 2.59 (2.31 – 2.90) *Ngày thở máy > 3 (n=13,037) 10.62 (9.32 – 12.11) *Tổn thương tĩnh mạch (n=1450) 7.93 (5.83 – 10.78) Sốc lúc vào viện (HA < 90 mm Hg) (n=18,510) 1.95 (1.62 – 2.34) *Đại phẫu (n=73,974) 4.32 (3.91 – 4.77) Knudson Ann Surg 2004; 240:490-98 National Trauma Data Bank) PE ở ICU ngoại khoa 9 Study ICU PE Autopsy Neuhaus 1978 Med/Surg 27% Moser 1981 Respiratory 20% Pingleton 1981 Medical 23% Cullin 1986 Surgical 10% Blosser 1998 Medical 7% Willemsen 2000 Surgical 8% Geerts J Crit Care 2002; 17:95-104 ICU Venous Thromboembolism ICU Risk Factors Hypercoag Stasis Vessel Major Surgery X X X Trauma X X X MI/CHF X Stroke X Burns X Sepsis X X Catheter X X X 10 Adopted from Dalen CHEST 2002; 122:1440-56 Yếu tố nguy cơ ở ICU - Catheter tĩnh mạch - Thở máy - Giãn cơ - Các kỹ thuật lọc ngoài thận - Bất động lâu 11 Cơ chế bệnh sinh VTE Tác nhân gây PE trong ngoại khoa ►PE trong VTE (do cục máu đông) – Vichow’s triad: ứ trệ, tổn thương mạch máu, tăng đông – Cục máu bong ra ►PE không phải do cục máu đông: - do khí (air, CO2) - do mỡ - BCIS: mỡ, xương, tủy, ciment - do nước ối - do tổ chức K di căn 12 13 14 15 • Lâm sàng: - Hô hấp: khó thở, thở nhanh, thiếu oxy máu (↓PaO2 & ↓SpO2 ) không giải thích được - Tuần hoàn: tụt HA, sốc không giải thích được - BN tỉnh: hoảng hốt, đau ngực - Loại trừ nguyên nhân suy hô hấp và suy tuần hoàn khác - Tình huống: bơm ciment, bơm hơi, chọc TMTW, tiếng cối xay ở tim (gas embolism), . - Đột ngột giảm EtCO2 trong mổ • Cận lâm sàng: khí máu, CXR, ECG, D-dimer, → không đặc hiệu, để loại trừ 16 Pulmonary Angiogram = gold standard ►Độ nhạy và độ đặc hiệu 100% ►Đắt và xâm lấn ►Biến chứng – 5/1111 (0.5%) chết trong PIOPED study – 9/1111 (0.8%) biến chứng không chết người – Đa số BN nặng đã có chức năng tim phổi kém nguy cơ chụp mạch vành khi thiếu máu vành: chấp nhận nguy cơ chụp mạch phổi để chẩn đoán PE: ? 17 Spiral CT Vai trò chưa được xác định nhưng ngày càng trở thành standard of care trong một số cơ sở y tế ►Nhiều nghiên cứu tiến cứu thấy: – Sn 94%, Sp 96% (Van Rossum, 1996) – Sn > V/Q (Mayo, 1997) – Có ích khi kết quản V/Q không xác định được – Chẩn đoán tin cậy: CT > V/Q (Cross, 1998) 18 Siêu âm tim ►SÂ qua thực quản > SÂ qua ngực (Sn = Sp > 90%) ►Cho thấy máu cục trong buồng tim, suy thất phải ►Thấy Emboli = tỷ kệ chết 42-50% ►Dấu hiệu gián tiếp: – Giãn thất phải – Giãn động mạch phổi – Di động thành thất phải bất thường – Giãn tĩnh mạch chủ 19 D-Dimer ►Tăng ở >90% số Bn bị PE – Latex agglutination 48-96 % sensitivity – Elisa 88-100% sensitivity – Specificity 10-100 % – Tăng sau mổ ►Scores + D-dimer thấp để loại trừ PE: 3 Well (original ≤ 4, modified ≤ 2, simplified ≤ 1): Sn 95-96%, PNV 99% 2 Geneve (revised ≤ 5, simplified revised ≤ 2: Sn 88-90, PNV 97% 20 Các bước chẩn đoán và điều trị: như khuyến cáo chung • Score Well , Geneve → PE khả năng cao, vừa, thấp • Độ nặng: tụt HA/sốc hoặc suy hô hấp → nguy cơ cao (massive), không có nguy cơ cao • Không có nguy cơ cao: D-dimer và chụp MDCT • Nguy cơ cao: MDCT nếu có thể, nếu không thì siêu âm tim tại giường • Rx: hồi sức chung, chống đông khi đang chẩn đoán, thrombolytic hoặc embolectomy khi chẩn đoán xác định bằng hình ảnh. 21 22 Xác định khả năng nghi ngờ PE trên lâm sàng Phân loại độ nặng ban đầu của PE (nghi ngờ) → có và không có nguy cơ cao 23 24 ≤ 6 điểm Well score > 6 điểm 25 Xử trí ►Hồi sức chung: O2, NKQ thở máy nếu cần, Rx suy tim (NA, Dobu, Adr) ►Chống đông: UFH (aPTT × 2N), LWMH → AVK (INR 2-3) ►Tiêu cục máu đông (thrombolytic therapy): ↓ liều, xa cuộc mổ 7-14 ngày,  chảy máu ►IVC Filter ►Lấy cục tắc (embolectomy): hội chứng tái tưới máu phổi. 26 Suggested treatment algorithm for use of fibrinolytics to treat acute pulmonary embolism. Michael R. Jaff et al. Circulation. 2011;123:1788-1830 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 27 IVC Filter ►Chỉ định – Tuyệt đối: Chống chỉ định/thất bại với thuốc chống đông – Tương đối: chống chỉ định tương đối với thuốc chống đông, thrombus trôi tự do ở tĩnh mạch chủ chậu, định dùng thrombolytic therapy ►Hiệu quả: 4% tái phát PE, 3% thrombosis tĩnh mạch chủ dưới ►Biến chứng (<10%): chết (0.12%), trôi filte, mòn filter, tắc tĩnh mạch chủ dưới, biến chứng kỹ thuật 28 Embolectomy ►Chỉ định: - PE high risk: chống chỉ định/thất bại với thrombolytic - Tắc mạch phổi (chụp mạch): Miller index > 27 - Scan tưới máu phổi: thiếu 60% - Tụt HA kháng trị - Mean PA > 35 mmHg ►THNCT: Kieny, 1991: chết 15%. Trendelenburg chết 41%; Meyer, 1991: sống 60% ►Lấy qua da (Greenfield) 76 % thành công, sống 70% 29 Khó khăn trong ngoại khoa: Chảy máu > < VTE • Chảy máu do trauma • Chảy máu do phẫu thuật: có dùng chống đông không? ngừng trước phẫu thuật bao lâu? lúc nào dùng lại sau phẫu thuật? Nguy cơ phải phẫu thuật lại? • Gây tê và giảm đau bằng gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng  hematome chèn ép tủy sống. 31 Đánh giá nguy cơ chảy máu Đánh giá nguy cơ VTE Chọn phương pháp dự phòng 32 Gây tê và chống đông 33 34 35 → alteplase → embolectomy/CPB Kết luận PE chu phẫu • PE trong ngoại khoa: hay gặp, nhiều yếu tố nguy cơ • Chẩn đoán khó hơn: lâm sàng bị che lấp, lẫn lộn trong mổ và sau mổ bởi gây mê và phẫu thuật • Nhiều bệnh khác có cùng bệnh cảnh PE • Phân loại độ nặng, vừa xử trí vừa chẩn đoán • Chống đông và thrombolytic sau mổ:  chảy máu, phụ thuộc bản chất embolus 36