Bài giảng Chỉ số “vọt sáng sớm” huyết áp (morning surge blood pressure): Ý nghĩa và tiên lượng ?

Chỉ số “Vọt sáng sớm” huyết áp ( Morning surge blood pressure): Ý nghĩa và tiên lượng ? GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam (VSH) Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Thành viên Hội THA Thế giới ( ISH) Mở đầu Tiến triển tự nhiên của bệnh THA Từ rối loạn chức năng nội mạc đế tổn thương cơ quan đích RLCN nội mạc RLCN Tăng HA Tổn thương mạch máu cơ quan đích DTT Suy thận Đột quị NMCT/BMV Thời gian khởi phát các biến cố tim mạch Number 40 30 20 10 0 ０ ２ ４ Đột quị thiếu máu ６ ８ １０ １２ １４ １６ Time 120 90 60 30 0 １８ ２０ ２２ ０ ２ ４ mmHg Tử vong tim mạch ６ ８ １０ １２ １４ １６ １８ ２０ ２２ Time 50 40 30 20 10 0 ０ NMCT 150 100 50 0 ２ ４ ６ ８ １０ １２ １４ １６ １８ ２０ ２２ Time HA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Time - HOPE Asia Network Muller JE et al. Circulation 1989;79:733-743. Sự biến đổi thời khắc học HA trong THA Vọt sáng sớm 12 15 18 21 24 3 6 9 12 Định nghĩa – Cơ chế bệnh sinh Vọt sáng sớm HA Định nghĩa “Vọt HA sáng sớm”(MBPS) • Được định nghĩa là sự chênh lệch giữa trị số HATT trung bình trong 2 giờ sau khi thức dậy và phát sinh trừ cho trị HATT trung bình trong thời gian có HA thấp nhất khi ngủ. • Vọt sáng sớm Khi ngủ - đáy. Vọt sáng sớm Tiền thức dậy . Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. Sự biến đổi thời khắc học trong THA Vọt sáng sớm trong THA • Sự gia tăng đột ngột HA xảy ra sau khi thức dậy gặp ở người HA bình thường và tăng HA → tiếp tục 4-6 giờ sau khi thức dậy → gia tăng với tốc độ HA tâm thu vào khoảng : 3mmHg/giờ và HATTr 2mmHg/giờ • Có thể đi kèm tổn thương cơ quan đích trong THA và tiếp đó là nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA. Định nghĩa Vọt sáng sớm huyết áp Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. • VSS khi ngủ-đáy: HATT buổi sáng – HATT thấp nhất • VSS trước khi thức dậy: • Tụt HA về đêm: HATT buổi sáng – HATT trước khi thức HA buổi tối – HA thấp nhất Vọt huyết áp sáng sớm Diễn tiến HA trong 24 giờ 180 160 140 120 100 80 Thức dậy Đi ngủ 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795-7. Giờ trong ngày Mancia et al. Circ Res 1983;53:96-104. Gia tăng HA buổi sáng trong HA bình thường và THA 200 150 100 50 9 THA không điều trị Buổi sáng 12 15 18 21 24 3 6 9 Thời gian trong ngày (giờ) HA bình thường Buổi sáng HA tâm thu (mean+S.E.) HA tâm trương (mean+S.E.) 9 12 15 18 21 24 3 6 9 Thời gian trong ngày (giờ) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795-7. Vọt huyết áp sáng sớm Các thông số ảnh hưởng hình thái thời khắc học HA Đặc điểm dân số Các yếu tố ngoại sinh Hệ thần kinh nội tiết Tuổi > 70 tuổi Chủng tộc Mỹ-Phi Hoạt động thể lực/tinh thần Thay đổi tư thế Hút thuốc Uống rượu Ăn mặn Uống cà phê Thuốc (v.d. thuốc ngừa thai) Hệ thần kinh giao cảm Hệ RAA Nồng độ cortisol huyết tương Nồng độ NO Một số lớn nghiên cứu cho thấy tần suất NMCT, đột tử và đột quị xảy ra cao nhất trong thời gian từ 6 giờ đến 12 giờ. Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. Vọt sáng sớm huyết áp và các biến cố tim mạch Gia tăng nguy cơ tim mạch 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Đột quị (n=1,167) NMCT (n=2,999) 18:00 0:00 Vọt HA sáng sớm 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 6:00 12:00 Thời điểm trong ngày Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315-22. Marler et al. Stroke 1989;20:473-6. Vọt sáng sớm huyết áp Cơ chế VSS Huyết áp Sự biến đổi sinh học của chức năng sinh lý Cơ chế bệnh lý của sự biến đổi thời khắc học các biến cố tim mạch Huyết động – HA tâm thu ↑ – Tần số tim ↑ – Công HATT x TST ↑↑↑ RLCN nội mạc – Norepinephrine ↑ – Epinephrine ↑ – Hoạt tính giao cảm α ↑ – Hoạt tính Renin huyết tương ↑ – Cortisol ↑ Tình trạng tiền đông – Độ nhớt máu, Hematocrit ↑ – Ngưng tập tiểu cầu ↑ – Hoạt hóa Plasminogen mô (t-PA) ↓ – Ức chế Plasminogen Activator 1 (PAI 1) ↑ Gene giờ trung ương Chu kỳ thời khắc Thay đổi buổi sáng Stress tư thế đứng Stress thể lực tâm lý Hoạt tính giao cảm Hệ Renin-angiotensin Vọt HA sáng sớm Gene giờ ngoại biên Co thắt Ngưng tập TC Mãng VX bị vỡ PAI-1 Nhóm nguy cơ cao Biến cố tim mạch Cơ chế khởi bệnh buổi sáng của các biến cố tim mạch Tương quan VSS và tổn thương cơ quan đích trong THA Tương quan vọt HA sáng sớm & biến chứng THA • Tim: Tương quan có ý nghĩa với khối cơ thất trái và chức năng tâm trương độc lập với HA trước khi thức dậy. • Não: Phối hợp ý nghĩa với bệnh não im lặng và bằng chứng độc lập đột quị với trị trung bình HA 24 giờ Ảnh hưởng tim của Vọt sáng sớm HA ở người THA già: liên quan thời gian thức dậy VSS HA trước và sau khi thức dậy ∆B ∆A ∆A biểu thị sự gia tăng HATT trước khi thức. ∆B biểu thị sự gia tăng HATT sau khi thức. Kuwajima I, et al. Am J Hypertens 1995;8:29-33. Tương quan giữa thay đổi HA buổi sáng và các thông số tim Kuwajima I, et al. Am J Hypertens 1995;8:29-33. Ảnh hưởng tim của Vọt sáng sớm HA ở người THA già: liên quan thời gian thức dậy Increase in systolic blood pressure after getting-up (mmHg) Increase in systolic blood pressure after getting-up (mmHg) Tương quan giữa sự gia tăng HATT sau khi thức dậy và độ dày vách và chỉ số khối cơ thất trái . Kuwajima I, et al. Am J Hypertens 1995;8:29-33. Ảnh hưởng tim của Vọt sáng sớm HA ở người THA già: liên quan thời gian thức dậy • Sự liên quan giữa sự gia tăng HA trước khi thức và các thông số tim: không tương quan ý nghĩa • Sự liên quan giữa sự gia tăng HA sau khi thức và các thông số tim: -Khối cơ TTT càng cao, sự gia tăng HATT sau khi thức càng lớn - Chức năng tâm trương TTT càng giảm, chỉ số VSS HATT càng lớn. Kuwajima I, et al. Am J Hypertens 1995;8:29-33. Ảnh hưởng tim của Vọt sáng sớm HA ở người THA già: liên quan thời gian thức dậy Khối cơ TTT tương quan với HA khi thức dậy tốt hơn HA tại PK hoặc tình cờ Sự tương quan giữa HA gia tăng và khối cơ TTT ở 181 bệnh nhân THA không điều trị Tương quan giữa chiều cao- chỉ số khối cơ TTT và sự gia tăng HA tâm thu Gosse P, et al. Am J Hypertens 1997;10:505-510. Khối cơ TTT tương quan với HA khi thức dậy tốt hơn HA tại phòng khám hoặc ngẫu nhiên • Khối cơ TTT là YTNC đối với biến chứng TM, và tương quan với HA gia tăng có thể là mục tiêu dịch tễ học → ý nghĩa của HA gia tăng • Sự khởi đầu gia tăng HA đủ để đóng góp với sự phát triển của DTT và có thể góp phần vào việc khởi phát các biến cố tim mạch Gosse P, et al. Am J Hypertens 1997;10:505-510. VSS HA làm tăng nguy cơ phát triển DTT *P<0.0001 vs no morning BP surge 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Treated hypertension (n=139) Matsuo et al. J Hypertens 2002;20 (Suppl 4):S314 Morning BP surge (M-SBP - E-SBP ≥10mmHg) 180 No morning BP surge 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Untreated hypertension (n=218) Ikeda et al. J Hypertens 2002;20 (Suppl 4):S150 Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố tim mạch: khởi phát NMCT 40% Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. 29% Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố tim mạch: khởi phát Đột tử Tương quan VSS và đột quị trong THA Hội chứng thuyên tắc vữa xơ toàn thể huyết động (SHATS) SHATS Vòng xoắn bệnh lý Não Giảm trí nhớ Tim Suy tim Thận Bệnh thận mạn Động mạch Bệnh lý đa ĐM lớn Bệnh mạch máu Bệnh mạch máu\ nhỏ Tổn thương cơ quan đích damage Stress huyết động mạch đập ・ THA ・ Tăng biến thiên HA và flow ・ Tăng HA trung tâm Các YTNC thuyên tắc viêm chuyển hóa ・ ĐTĐ ・ RLLP ・ Nguy cơ thuyên tắc ・ Viêm ・ Bệnh thận mạn. Kario K. Nature Review Nephrology 2013,9:726-738. Hội chứng thuyên tắc vữa xơ huyết động (SHATS) Sự gia tăng các nguy cơ biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích qua vòng xoắn bệnh lý của stress huyết động và bệnh lý mạch máu. Stress huyết động Biến thiên HA (flow)* HA trung tâm/ khu trú (flow) Vòng xoắn bệnh lý Các biến cố tim mạch Tổn thương cơ quan Bệnh lý mạch máu Bệnh ĐM lớn Bệnh lý “ Tăng gánh mach máu” (bệnh các Đm nhỏ) Kario K. Nature Review Nephrology 2013,9:726-738. Kario K. Hypertension 2015; 65: 1163-1169. Phân tích ảnh hưởng của Vọt sáng sớm HA lên tần suất đột quị (Kario, Pickering et al, Circ 2003; 107:1401)) Cox regression analysis for clinical stroke events Covariates RR P value Tuổi (10 năm) 1.80 (1.21-2.69) 0.004 Nam giới 1.42 (0.76-2.67) 0.266 BMI 0.98 (0.90-1.07) 0.663 HA 24 giờ 1.37 (1.16-1.63 0.003 SCI 4.40 (1.95-10.1) 0.001 Vọt sáng sớm HA* 1.29 (1.10-1.51) 0.001 HA hạ ban đêm* 0.88 (0.73-1.06) 0.167 HA thấp nhất khi ngủ 1.05 (0.65-1.71) 0.837 * per 10 mmHg Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố tim mạch: phân bố Đột quị VSS HA và nguy cơ đột quị ở người lớn THA JMS ABPM Study Wave 1 Thức dậy (matching for age and 24-hr systolic BP) NM não im lặng Biến cố đột quị Ngủ VSS Thức (%) 70 HA buổi sáng 60 （Prevalence, detected by brain MRI） (%) 25 P<0.05 20 (Incidence) P<0.05 2.7 lần (Sleep-trough) HA ban đêm thấp nhất 30 20 Nhóm VSS (Top 10%: MS >55mmHg) 54% 37% VSS Không VSS （n=145） （n=46） 17% 15 10 7.0% 5 0 （n=145） （n=46） HOPE Asia Network Kario, et al. Circulation 2003;107:1401-1406. VSS Không VSS JMS ABPM Study Wave 1 Gia tăng (matching for age and 24-hr systolic BP) Biến cố đột quị Khi ngủ Vọt HA Sáng sớm (Sleep-trough) HA thấp nhất về đêm Khi thức dậy HA buổi sáng (%) 70 Khởi phát Đột quị buổi sáng (AM6 - noon) thường xảy ra ở nhóm VSS hơn nhóm không VSS (78% vs 41%) (%) 25 20 15 10 5 0 (Tần suất) P<0.05 2.7 lần 17% 7.0% Nhóm Nhóm không VSS VSS （n=145） Nhóm Vọt sáng sớm (Top 10%: MS >55mmHg) （n=46） HOPE Asia Network Kario, et al. Circulation 2003;107:1401-1406. VSS HA và nguy cơ đột quị ở người lớn THA Tần suất NM não im lặng và tần suất đột quị lâm sàng BN có hoặc không có VSS Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. Chiến lược điều trị thuốc THA và VSS Ở người lớn tuổi, VSS HA càng cao sẽ phối hợp nguy cơ đột quị độc lập với HA lưu động, sút giảm HA ban đêm và NM não im lặng. Việc giảm VSS có thể là mục tiêu mới Trong dự phòng tổn thương cơ quan đích và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA Khuyến cáo xử dụng theo dõi HA tại nhà ( tự đánh giá) và HA lưu động HA Bình thường Tăng huyết áp Đo (mmHg) (mmHg) Ban ngày ( khi thức) Ban đêm ( khi ngủ) Trung bình 24 giờ < 135/85 < 120/75 < 130/80 ≥ 140/90 ≥ 125/80 ≥ 135/85 Chênh lệch trị HA giữa khi thức và khi ngủ thường > 15/10mmHg Pickering T. Am J Hypertens 1995;9:1-11 Tối ưu hóa điều trị THA • Giảm VSS huyết áp • Duy trì hình thái thời khắc bình thường của HA. Các thuốc hạ HA có thời gian tác dụng kéo dài được ưa thích hơn loại kiểm soát HA cách hồi KẾT LUẬN • Vọt sáng sớm HA được xem là nguy cơ cho tổn thương cơ quan đích lâm sàng và các biến cố tim mạch liên quan của THA độc lập với mức HA trung bình. • Có thể kiểm soát chặc chẽ VSS HA như các YTNC khác cho thấy kết quả tốt hơn trong dự phòng tim mạch. Chân thành cám ơn sự theo dõi của quí Đại biểu Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên lần thứ IX 14-17/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên