Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Assoc. Prof. Hoang Bui Hai, MD.PhD Emergency and Critical care Medicine Hanoi Medical University DOAC ở đâu? 1. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định 2. ở bệnh nhân không ung thư 3. ở bệnh nhân ung thư – ổn định – không phải dạ dày-ruột ACCP 2016 Guidelines ACCP recommendation Grade of recommendation Initial anticoagulation Acute DVT or haemodynamically stable PE and no cancer NOAC preferred to LMWH/VKA 2B LMWH/VKA preferred to LMWH alone 2C PE with hypotension Thrombolytic therapy (systemic rather than catheter- directed unless bleeding risk is high) 2B (2C) DVT or PE with cancer LMWH suggested over NOAC or VKA 2C Duration of anticoagulant therapy Proximal DVT or PE 3 months recommended over shorter duration 1B First proximal DVT or PE provoked by surgery or other transient risk factor 3 months 1B (2B if low/moderate bleeding risk; 1B if high) Unprovoked DVT or PE Extended therapy if bleeding risk is low/moderate 2B 3 months if bleeding risk is high 1B DVT or PE associated with active cancer Extended therapy recommended over 3 months’ therapy 1B (2B if high bleeding risk) Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352 ESC GUIDELINE 2014 NOAC= New Oral Anticoagulants ESC GUIDELINE 2014 NOAC= New Oral Anticoagulants Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M. J Thromb Haemost 2018; https://doi.org/10.1111/ jth.14219. Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản *15 mg and 20 mg tablets must be taken with food 1. Rivaroxaban SmPC, 2014; 2. Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3. Coumadin PI; 4. Enoxaparin SmPC; 5. Scottish Medicines Consortium, 2013; 6. NICE. Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011; 7. van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837 Đường uống1 Không cần hạn chế một số loại thực phẩm*1 Không gối đầu kháng đông đường tiêm1,4/rút ngắn thời gian nội viện so với LMWH/VKAs, dabigatran5–7 Ít tương tác thuốc hơn VKAs1,3 Liều dùng đơn giản1 Tiếp cận điều trị 1 thuốc, khởi phát tác dụng nhanh1,2 Không cần theo dõi đông máu thường xuyên1 Quy trình 2 nghiên cứu tại BV ĐHY Hà Nội 1 0 TĐMP có/không HKTMS có triệu chứng Huyết động ổn đinh, không rối loạn chức năng thất phải Sốc, tụt huyết áp Huyết động ổn định, rối loạn chức năng thất phải Tiêu sợi huyết (Actilyse)/Lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật Heparin không phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg mỗi 12h) Rivaroxaban 15mg x uống 2 viên/ngày chia 2 lần x 21 ngày Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện trên các tiêu chí: + Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân + Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc Khoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Y học thực hành, số 945, trang 161-4. KẾT QUẢ N/C T8/2013 - 9/2014: 15 bệnh nhân (12 TĐMP và 3 HKTMS có triệu chứng). TV 62 tuổi (27 – 95). TG nằm viện trung vị: 8 ngày. Có 7/15 BN (46,67%) dùng rivaroxaban sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Tạp chí y học thực hành, số 945, trang 161-4. KẾT QUẢ N/C Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ). TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của SI trên phim MSCT giảm từ 50% xuống 25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33,3%) hết HK sau 3 tháng. SÂ tim: Trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25 -> 21,5 mm (p = 0.008) . KẾT QUẢ N/C  Tử vong: 0/15 Chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc: 0/15 Có 1/15 BN (6,7%) tăng bilirubin toàn phần. Không có trường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5 Nhằm đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban trên một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước – sau điều trị. Từ 10/2015 -08/2016: 44 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban, tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (tuổi), nữ 61,4%. Có 34/44 (77,3%) bệnh nhân thuộc nhóm huyết động ổn định. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5 Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp cải thiện nhanh trong vòng 7 – 10 ngày điều trị. Cải thiện trên siêu âm tim và phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có ý nghĩa thống kê. Có 12/44 (27,3%) hết huyết khối trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi sau 1 tháng điều trị. Không có biến cố chảy máu lớn, tái phát hoặc dị ứng thuốc trong quá trình theo dõi. Có 1/44 (2,3%) bệnh nhân có tăng bilirubin ở mức độ nhẹ không cần điều trị.  Rivaroxaban bước đầu cho thấy có hiệu quả và an toàn khi điều trị cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam. HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.  Mô tả nồng độ hoạt tính anti-Xa ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều và đánh giá đặc điểm lâm sàng và áp lực động mạch phổi qua theo dõi dọc 3 tháng.  Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh. HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải  Từ 10/2015 - 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban được đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình: 64,1 ± 20,34 tuổi, nữ chiếm 61,9%. Nghiên cứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ở ngưỡng trên 0,5 UI/ml. Sau 3 tháng theo dõi: Không BN tử vong, không TĐMP tái phát và không BN nào bị chảy máu. Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3 tháng được dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau 3 tháng theo dõi. Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định”, Nghiên cứu y học, số 1. HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cố định liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm. Không có biến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng áp phổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi. Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều cố định”, Nghiên cứu y học, số 1.  Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi CA LÂM SÀNG 1  Khó thở, tức ngực, vã mồ hôi, tụt huyết áp  20 ngày trước vào viện: Ngã, đau gót chân phải, hạn chế đi lại ít; 3 ngày trước khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY: NT 90 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 98%. Sau 1 ngày: Khó thở, vã mồ hôi, tụt huyết ápngất. Hoàng Bùi Hải và cs Khoa Cấp cứu CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)  Tỉnh, mệt, khó thở  Wells: 9 điểm Hoàng Bùi Hải và cs  NT: 104 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 93%% (thở oxy 3l/ph) CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) Hoàng Bùi Hải và cs  MsCT ĐMP  Khoa Cấp cứu CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)  Siêu âm tim: DD thất phải 26 mm; ALĐMP: 41 mmHg Hoàng Bùi Hải và cs  Trop T: 0,094 ng/ml; NT-ProBNP: 117 pcmol/l Điều trị CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)  Thở oxy  Heparine bolus, truyền TM  Alteplase  Xarelto 15mg, uống 2 lần/ngày  Tất chun tĩnh mạch Hoàng Bùi Hải và cs Antithrombin III: giảm CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)  Ổn định ra viện sau 10 ngày  Duy trì Xarelto 15mg x 2 lần/ ngày x 21 ngày, sau đó 20mg/ngày Hoàng Bùi Hải và cs CA LÂM SÀNG 1 (tiếp) Hoàng Bùi Hải và cs  MsCT ĐMP  Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch Ca lâm sàng 2  Sốc/ Tắc động mạch phổi cấp/ Sau mổ cắt túi mật nội soi ngày thứ 4 Hoàng Bùi Hải và cs  Sốc! Sốc! Sốc Ca lâm sàng 2 (tiếp) Hoàng Bùi Hải và cs  Toan máu nặng Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 2 (tiếp)  Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +  Tiêu sợi huyết Alteplase Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 2 (tiếp)  Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm. Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 2 (tiếp)  CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung  Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 2 (tiếp)  CTPA ĐMP trước và sau điều trị Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 2 (tiếp) 12/03/2014 20/03/2014  Tỉnh hoàn toàn  NT: 80 ck/ph; HA: 110/70 mmHg  Thuốc ra viện: Xarelto 15mg x 2 viên/ngày Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng 2 (tiếp) 8/2013 9/2014  Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013 CA LÂM SÀNG 3  Khó thở, tức ngực, xỉu  8 ngày trước vào viện, khó thở khi le cầu thang, đi tập thể dục bị xỉu. Đi khám tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội Hoàng Bùi Hải và cs Khoa Cấp cứu CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)  Tỉnh, NT 120 ck/ph; HA: 140/90 mmHg; Thở 20l/ph, SpO2: 93% Hoàng Bùi Hải và cs  Không dấu hiệu HKTM sâu, không gan to, tĩnh mạch cổ nổi Khoa Cấp cứu CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)  Troponin T < 0,05 ng/ml; NT-ProBNP: 2631 pcmol/l Hoàng Bùi Hải và cs  SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P Điều trị CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)  Thở oxy  Heparine truyền tĩnh mạch bolus  Sintrom ¼ viên 4mg, 3/8 viên/gày . Sau đó 1/8 viên/ngày (INR: 7-10) -> chuyển Xarelto Hoàng Bùi Hải và cs  SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P Sau 1 tuần CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)  Tỉnh, hết khó thở  Tình trạng huyết động ổn định, không chảy máu  MsCT động mạch phổi Hoàng Bùi Hải và cs Sau 1 tháng CA LÂM SÀNG 3 (tiếp) Hoàng Bùi Hải và cs INR: 7 (liều sintrom 1/8 viên/ngày)  Xarelto 20mg x 1 lần/ngày Sau 3 tháng CA LÂM SÀNG 3 (tiếp) Hoàng Bùi Hải và cs  SÂ tim: ALĐMP 27 mmHg; RV 21 mm  MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối trong động mạch phổi.  Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013  LDVV: Khó thở, đau ngực  Diễn biến 1 tuần, trước vào viện. Đến BV Bạch Mai khám: Tăng áp động mạch phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%  Chụp MsCT động mạch phổi: Tắc động mạch phổi SI 50% CA LÂM SÀNG 4 Hoàng Bùi Hải và cs Điều trị CA LÂM SÀNG 4 (tiếp)  Thở oxy  Lovenox 40mg x 1 bơm  Chuyển Xarelto 15mg x 2viên/ngày  Ra viện sau 7 ngày điều trị: Hết triệu chứng cơ năng. Hoàng Bùi Hải và cs Tái khám sau 3 tuần dùng Xarelto 15mg x 2 viên/ngày CA LÂM SÀNG 4 (tiếp)  SÂ tim: RV 20 mm; ALĐMP: 30 mmHg  MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết khối trong động mạch phổi Hoàng Bùi Hải và cs • Nữ, 68 tuổi, vào viện vì khó thở • Tiền sử: RL lipid máu • Trước vào viện 12 ngày, bệnh nhân tự ngã, đập đầu xuống đất, bệnh nhân được đưa vào bệnh viện tỉnh, được chụp CLVT sọ não phát hiện khối u màng não lớn -> chuyển BV Việt Đức, đang chờ phẫu thuật bệnh nhân đột ngột xuất hiện: KHÓ THỞ, tụt huyết áp -> MSCT động mạch phổi: Tắc động mạch phổi cấp -> BV ĐHYHN CA LÂM SÀNG 5 (21/9/2018) Hoàng Bùi Hải và cs Huyết khối vắt ngang thân chung ĐMP Hoàng Bùi Hải và cs U màng não tăng sinh mạch Hoàng Bùi Hải và cs • Tỉnh • Mệt • NT: 80 ck/ph • HA: 80/50 mmHg • SpO2 :97% (oxy kính) Hoàng Bùi Hải và cs Siêu âm tim: Giãn thất phải ProBNP : 176 pmol/l Troponin T: 568,2 ng/l Hoàng Bùi Hải và cs • Thở oxy • Dobutamin • Heparin • Tiêu sợi huyết tPA? – TĐMP cấp – Có tụt huyết áp – Tăng gánh thất phải – Tăng men tim (tropT và NT-ProBNP) Điều trị Hoàng Bùi Hải và cs • U màng não giàu mạch máu Điều trị Hoàng Bùi Hải và cs  LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER Hoàng Bùi Hải và cs  RA VIỆN SAU 7 NGÀY ĐIỀU TRỊ : Rivaroxaban 15mg x 2 viên/ngày. Hoàng Bùi Hải và cs DOAC được khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân TTHKTM có huyết động ổn định, không bị suy thận TTHKTM ở bn ung thư (trừ dạ dày ruột), nếu không suy thận có được khuyến cáo dùng DOACs kéo dài hơn là kháng vitamin K đường uống (G2C). Ở bệnh nhân ung thư dạ dày ruột LMWH được khuyên dùng hơn là DOACs. TAKE HOME MESSAGE Hoàng Bùi Hải và cs XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!