Bài giảng Chiến lược ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân tha trên 60 tuổi?

CHIẾN LƯỢC NGĂN NGỪA ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN THA TRÊN 60 TUỔi ? PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Trí Chủ tịch Hội Lão khoa TP HCM điều tra 2015 2/3 bệnh nhân trên 60 tuổi bị tăng huyết áp Prevalence of hypertension in adults in the US (NHANES: 2007-2012)1 1. Mozzafarian D et al. Circulation. 2015;e29-322. Tăng áp đão HA tâm thu theo tích tuổi Franklin SS, et al. Circulation 1997;96: 308-15. Lý do HA tâm thu tăng theo tuổi 1 The relationship between increase in volume and increase in pressure in five different age groups using mean values obtained from a number of aortas excised at autopsy. Động mạch xơ cứng1 1. Hallock P, Benson IC. J Clin Invest. 1937;16:595-602 Động mạch không đàn hồi với cùng một thể tích máu nhận được từ tim nên áp lực máu trong lòng mạch sẽ gia tăng 8 Decreased distensibility per se increases pressure wave amplitude, while increased wave velocity causes the reflected wave to return during ventricular systole. Sóng phản hồi1 2 1. O’Rourke M. Hypertension. 1995;26:2-9. Lý do HA tâm thu tăng theo tuổi 1. Belmin et al. Drugs Aging. 1994;5(5):391-400. 50% of the 800 000 nephrons present at birth typically remain by the age of 70. Hoạt tính renin suy giảm ở bệnh nhân > 60 tuổi 10 HATT và tuổi tăng cao: dấu chỉ cho biến cố đột quỵ 2016 Việt Nam: Đột quị gây ra nhiều hậu quả nặng nề Tốn kém - 80 triệu đồng nếu can thiệp - 10 triệu đồng điều trị nội viện - 3 – 5 loại thuốc điều trị ngoại trú Di chứng: 90% • Liệt, suy giảm trí tuệ, mệt mỏi suy nhược • 1/3 sẽ bị tái phát trong 5 năm. 200.000 ca/năm 100.000 ca tử vong Đột quỵ là biến cố thường gặp hơn NMTC ở bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi 13 Women1 Men 1. Gentil A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1010.) Không sai ở Việt Nam Veterans Administration, 1967 Veterans Administration, 1970 Hypertension Stroke Study, 1974 USPHS Study, 1977 EWPHE Study, 1985 Coope and Warrender, 1986 SHEP Study, 1991 STOP-Hypertension Study, 1991 MRC Study, 1992 Syst-Eur Study, 1997 Total Điều trị hạ áp làm giảm 37% đột quị 0 0.5 1 1.5 2 0.63 (0.55 to 0.72) Odds ratios and 95% confidence intervals Active treatment better than placebo Active treatment worse than placebo He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219. Copyright 1999, Mosby, Inc. Huyết áp tâm thu là thông số khó kiểm soát nhất 16 BP, blood pressure. 1. Tocci G et al. J Hypertens. 2012;30:1065-1074. 2. Mourad JJ et al. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:1315-1325. 135.6 144.0 139.4 154.0 138.0 156.0 163.5 145.0 145.7 145.2 136.6 84.4 85.8 83.8 92.0 82.0 100.0 90.8 88.0 89.1 84.7 83.0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1 271 patients, 2011 1 768 patients, 2010 3 534 patients, 2010 455 patients, 2010 9 904 patients, 2009 400 patients, 2009 119 065 patients, 2009 1 397 patients, 2008 211 patients, 2008 2 545 patients, 2007 18 326 patients, 2005 Diastolic BP 90 Systolic BP 140 Mean BP results for 158 876 treated patients1 “Poor control of systolic blood pressure is largely responsible for the prevailing low rates of blood pressure control.”2 Blood pressure (mm Hg) Điều tra 2015 ở Việt Nam: Tỉ lệ BN có HA chưa kiểm soát được: 69. % (chủ yếu là HA tâm thu)  Quần thể: 8.1 triệu Tiền THA THA + Tổn thương cơ quan đích THA + Bệnh tim mạch lâm sàng Số thuốc • Co mạch • tăng kháng lực ngoại vi • tái cấu trúc mạch máu • hoạt hóa hệ RAAS & SNS Trẻ hơn Già hơn • Giảm GFR • Giữ muối •Cứng động mạch – THA tâm thu Renin huyết tương C: chẹn canxi D: lợi tiểu Cơ chế và tiến triển tăng huyết áp theo tuổi B. Williams. 2007 Lợi tiểu thiazide và chẹn canxi: 2 nhóm thuốc có hiệu quả ngừa đột quị cao nhất Effects of various classes of antihypertensive drugs. 1. Thomopoulos, G. Parati, A. Zanchetti. Journal of Hypertension 2015, 22: 195-211 Thiazides β-Blockers ACE inhibitors ARBs Calcium channel blockers Total STROKE N° of trials Relative risk (95% CI) Relative risk (95% CI) Specified drug better Placebo better 0.5 0.7 1 1.4 2 11 5 10 11 9 46 0.63 0.77 0.80 0.66 0.73 (0.55 to 0.72) (0.61 to 0.97) (0.69 to 0.93) (0.58 to 0.75) (0.66 to 0.80) 0.91 (0.86 to 0.97) 55 RCTs (195 267 individuals) Phân tích gộp RIMOLDI 2014 • Phân tích gộp các nghiên cứu có sử dụng phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci • Số lượng: 30.791 bệnh nhân • Các biến cố chính: 1. Tử vong chung, 2. Tử vong tim mạch, 3. Nhồi máu cơ tim, 4. Đột quỵ. Rimoldi et al. 2014 Rimoldi et al. 2014 CCB/thiazide better Other combination better Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci N=30.791 CCB/thiazide better Rimoldi et al. 2014 Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci Other combination better N=30.791 CCB/thiazide better Rimoldi et al. 2014 Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci Other combination better N=30.791 CCB/thiazide better -23% Rimoldi et al. 2014 Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci Other combination better N=30.791 Amlodipine: bằng chứng ngăn ngừa đột quị 12 RCTs (94 338 individuals) Indapamide hạ HA tâm thu tốt hơn HCTZ 1. Roush et al. Hypertension. 2015;65:1041-1046. Roush meta-analysis (2015)1 Phân tích gộp: các nghiên cứu đối đầu ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh HCTZ với indapamide (10 RCTS, n=813) và HCTZ với chlorthalidone (3 RCTS, n=70). Chen meta-analysis (2015)1 Lợi tiểu thiazide-like có hiệu quả cao hơn thiazide truyền thống trong ngăn ngừa đột quị 1. Chen P et al. Am J Hypertension. 2015;28:1453-1463. (112 113 patients) Indapamide: bằng chứng ngăn ngừa đột quị Lợi tiểu thiazide/Chẹn canxi được khuyến cáo cho BN cao tuổi tăng HA tâm thu đơn độc Mancia G et al. Eur Heart J. 2013;34:2159-2219. ESH/ESC 2013 Lợi tiểu thiazide/Chẹn canxi được khuyến cáo cho BN cao tuổi tăng HA tâm thu đơn độc  In the very elderly (age ≥80 years), the SBP target is < 150 mmHg ( Grade C)  Initial therapy should be single-agent therapy with a thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A), a long-acting dihydropyridine CCB (Grade A) Combination of thiazide/thiazide-like diuretic and a dihydropyridine CCB (Grade B) Hypertension Canada’s 2016 CHEP Guidelines CHEP 2016 Recommendations for individuals with isolated systolic hypertension HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) * - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không ưu tiên BB - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu Tăng HA độ I Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường Khuyến cáo VSH/VNHA 2014 Thay đổi lối sống Điều trị thuốc Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp Tăng HA độ II, III Kết luận Tăng HA, đặc biệt là tăng HA tâm thu, có tần suất lưu hành cao ở người trên 60 tuổi. Đột quị: biến chứng chính của tăng HA ở BN cao tuổi, để lại nhiều hậu quả nặng nề.  Lợi tiểu thiazide/thiazide-like và chẹn canxi có nhiều chứng cứ thuyết phục trong phòng ngừa đột quị và được khuyến cáo cho BN tăng HA trên 60 tuổi bởi hầu hết các guidelines. Phối hợp lợi tiểu thiazide-like (indapamide) và chẹn canxi (amlodipine) có hiệu quả cao trong kiểm soát HA và đặc biệt là ngăn ngừa đột quị ở BN tăng HA trên 60 tuổi. Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp