Bài giảng Chọc dò dịch não tủy

Giới thiệu  Não bộ và tuỷ gai được ngăn cách với hộp sọ và ống sống bởi các màng não tuỷ. Có 3 màng: màng cứng, màng nhện, màng mềm  Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang chứa đầy dịch não tuỷ. I. Màng cứng:  Màng não dầy 1 mm. Mặt ngoài dính vào cốt mạc nội sọ, bám chắc vào nền sọ hơn vòm sọ. Mặt trong láng, có những vách tiến vào trong ngăn cách các phần của não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cấu tiểu não... Màng nhện:  Màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm 2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ. Màng mềm:  Màng mềm ở trong cùng, được cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ và tuỷ gai nên còn gọi là màng nuôi.  Màng não mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não Dịch não tuỷ  Giải phẫu, sinh lý  Trong khoang não tủy có khảng 150 ml dịch não tủy, có khoảng 500 ml dịch não tủy được sản sinh mỗi ngày, chủ yếu từ đám rối mạch mạc não thất ba (chiếm trên 2/3 lượng dịch não tủy), phần dịch não tủy còn lại có thể được sản sinh từ não thất 3,4 màng não và não.  Tốc độ tạo dịch não tủy khoảng 0,3ml/phút, từ các đám rối màng mạch nằm ở thành não thất  Dịch não tủy chảy từ hai não thất bên qua hai lỗ gian não thất ( lỗ Monro), vão não thất ba. Sau đó dịch não tủy chảy qua cống Sylvius tại đường giữa vào não thất tư ở thân não. Từ não thất tư, dịch não tủy hoặc chảy qua lỗ Magendie đường giữa hoặc hai lỗ bên Luschka đi vào khoang dưới nhện, nghĩa là khoang giữa màng nhện và màng mềm. Dịch não tủy sẽ được hấp thu qua hạt màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên và cuối cùng đi vào tĩnh mạch cảnh trong.  Để lấy dịch não tuỷ, có thể đi qua 3 con đường:  + Lấy từ não thất (thường được tiến hành kết hợp trong khi phẫu thuật);  + Lấy từ bể lớn (phương pháp chọn lọc bể lớn hay chọc dưới chẩm), chỉ định trong nhữngtrường hợp đặc biệt;  + Lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng (chọc ống sống thắt lưng), là con đường thường được chỉ định trong thực tế lâm sàng; Tính chất dịch não tủy Màu sắc Trong Khối lượng 130 mL Tốc độ sản sinh 0.5 mL/min Áp lực (theo tư thế nằm nghiêng) 60 – 150 mm H2O Sinh hóa Protein 15 – 45 mg/100 mL Glucose 50 – 85 mg/100 mL Chloride 720 – 750 mg/100 mL Tế bào 0 – 3 lymphocytes/cu. mm.  Ở người lớn điểm tận cùng của dây tủy thường ngang với mức L1 hoặc L2.  vị trí để chọc dò dịch não tủy, nằm từ đốt sống L2-S2  Tủy sống dài đến mức L1,2 và như vậy không bị tổn thương nếu chọc dò đúng Mục đích  Để chẩn đoán:  +Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ;  +XN dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....);  +Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang...  -Để điều trị:  +Đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống;  +Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật;  +Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh.  -Theo dõi kết quả điều trị CHỈ ĐỊNH  Khảo sát viêm màng não hoặc viêm não  Nghi ngờ xuất huyết dưới nhện mà CT não âm tính  Nghi ngờ xơ cứng rải rác, hội chứng Guillain Barre  Sốt không rõ nguyên nhân  Rối loạn ý thức  Đau đầu nghiêm trọng không rõ nguyên nhân CHỐNG CHỈ ĐỊNH  Tăng áp lực nội sọ  Áp xe não  Tụ máu dưới màng cứng  Áp xe ngoài màng cứng  Nhiễm trùng da, mô mềm ví dụ viêm nang lông tại vị trí chọc dò  Bệnh lý rồi loạn đông máu ( ví dụ bệnh nhân sử dụng heparin), bệnh nhân có số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 50000/mm3  Rối loạn huyết động CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH  Thông báo cho bệnh nhân biết  Loại trừ chống chị định  Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm tư thế bào thai nghiêng bên. Giữ mặt phẳng lưng vuông góc với giường, cổ gập tư thế cằm chạm ngực, gối gập giữ tư thế càng gần ngực càng tốt.  Xác định vị trí chọc dò: xác định mào chậu trước, thường chọn vị trí ở khoảng gian đốt L4-L5.  Đánh dấu vị trí chọc dò DỤNG CỤ  Gòn tẩm betadin  Băng keo cá nhân  Kim chọc dò 20-22G  Găng tay vô khuẩn  Drap  Kim tiêm 3ml  Lidocain 0,1%  Lọ vô khuẩn đựng dịch não tủy  Sát trùng vùng chọc dò theo vòng xoáy từ trung tâm ra ngoại vị. Làm 3 lần với gòn vô khuẩn có tẩm betadin  Mang găng tay vô khuẩn  Đắp drap để xác định vùng vô trùng  Gây tê dưới da: khoảng 0,5cc lidocain 1% tại vị trí chọc dò Các bước chọc dò dnt  + Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450);  + Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu bệnh nhân, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng;  . Khi đi chệch đường giữa có thể gây đau dữ dội. Khi đưa kim vào sâu khoảng 3 cm tới 4 cm hoặc khi thấy hẫng tay, rút nòng thông ra xem dịch não tủy có chảy qua kim không.  Nếu không có dịch não tủy, lắp lại nòng thông, đưa kim vào 2 – 3 mm sau đó rút nòng thông ra kiểm tra lại. Khi dịch não tủy chảy ra ngoài có thể lắp lại nòng thông để hạn chế dịch não tủy thoát ra ngoài cho đến khi lắp máy đo áp lực dịch não tủy. Đo áp lực dnt  Khi đặt kim vào khoang dịch não tủy, có thể đo áp lực dịch não tủy “mở” bằng máy đo áp lực. Áp lực chỉ được đo chính xác ở tư thế nằm nghiêng và bệnh nhân thật thư giãn để tránh ảnh hưởng của hô hấp. Bình thường, áp lực từ 8 tới 22 cm H2O, mặc dù ở người béo phì thì có thể cao hơn.  Khi kim đi chệch hướng, rút kim ra tới tổ chức dưới da, đưa kim hướng lên phía đầu 150 hoặc ít hơn và đi đúng đường giữa, sau đó đưa kim vào lại. quá trình náy có thể tiến hành lại vài lần cho đến khi đi qua được xương.  Sau vài lần chọc ở vị trí đầu tiên không thành có thể chọc tại khe L3-4 (vị trí trên đường Tuffier line), nhưng ở vị trí cao hơn có thể gây tổn thương đuôi tủy sống.  Đo áp lực mở  Lấy dịch não tủy vô khuẩn, mỗi lọ khoảng tối thiểu 0.5 ml, 3 lọ  Đặt thông nòng vào kim trước khi rút kim chọc dò  Rút kim, dán băng keo vào vị trí chọc dò  Cho bệnh nhân nằm ngửa khoảng 6 giờ để tránh nguy cơ đau đầu sau chọc dò  Dịch não tủy màu đỏ: phân biệt giữa chạm ven và xuất huyết dưới nhện  nghiệm pháp 3 ống, nếu xuất huyết dưới nhện thì 3 ống đỏ như nhau, không đông và xét nghiệm hồng cầu như nhau  nếu chạm ven thì màu của các ống sẽ nhạt dần, có thể đông và só lượng tế bào sẽ giảm dần.  Dịch não tủy vàng có thể gặp trong tăng protein, hiếm khi vàng da nặng, tăng carotene máu, đang dung rifampicin hoặc vàng chanh do viêm màng não do lao.  Dịch đục thường do viêm màng não mủ. BIẾN CHỨNG  Đau đầu do rách màng cứng hoặc rò rỉ dịch não tủy  Viêm màng não  Tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương các động mạch dị dạng dưới nhện  bệnh nhân bị tê bì hoặc đau một chân do kim chọc vào rễ thần kinh  Thoát vị qua lều  Block tủy sống hay chèn ép tủy hoàn toàn  Chú ý: khám lâm sàng cẩn thận và chụp sọ não trước khi chọc dịch não tủy.  CHỌC DỊCH NÃO TỦY ĐƯỜNG BÊN  Chọc DNT đường bên thường được áp dụng để tránh sự vôi hóa của dây chằng liên đốt sống và trên đốt sống mà thường gặp ở người già. Tư thế có thể bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngồi. Đây là một kỹ thuật thường ít được sử dụng hơn so với đường giữa, nhưng là một phương án tốt khi đường giữa thất bại.  Lựa chọn vị trí bệnh nhân và vị trí chọc, vị trí chọc cách đường giữa khoảng 1,5 – 2 cm. có thể chọc bên trái hoặc bên phải nêu tư thế ngồi, trên hoặc dưới khi tư thế nằm nghiêng. Đưa kim hướng lên phía đầu khoảng 10đô và hướng về phía đường giữa 20độ. Góc kim này sẽ đưa kim trực tiếp qua cơ dựng cột sống và bên cạnh dây chằng liên đt sống và trên đốt sống. Kim sẽ đi qua dây chằng vàng, màng cứng và khoang dưới nhện.