Bài giảng Chọc dò dịch não tủy
          
        
            
            
              
            
 
            
                
                    CHỌC DỊCH NÃO TỦY ĐƯỜNG BÊN
 Chọc DNT đường bên thường được áp dụng để tránh
sự vôi hóa của dây chằng liên đốt sống và trên đốt sống
mà thường gặp ở người già. Tư thế có thể bệnh nhân
nằm nghiêng hoặc ngồi. Đây là một kỹ thuật thường ít
được sử dụng hơn so với đường giữa, nhưng là một
phương án tốt khi đường giữa thất bại. Lựa chọn vị trí bệnh nhân và vị trí chọc, vị trí chọc
cách đường giữa khoảng 1,5 – 2 cm. có thể chọc bên
trái hoặc bên phải nêu tư thế ngồi, trên hoặc dưới khi
tư thế nằm nghiêng. Đưa kim hướng lên phía đầu
khoảng 10đô và hướng về phía đường giữa 20độ. Góc
kim này sẽ đưa kim trực tiếp qua cơ dựng cột sống và
bên cạnh dây chằng liên đt sống và trên đốt sống. Kim
sẽ đi qua dây chằng vàng, màng cứng và khoang dưới
nhện.
                
              
                                            
                                
            
 
            
                 34 trang
34 trang | 
Chia sẻ: hachi492 | Lượt xem: 35 | Lượt tải: 0 
              
            Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Chọc dò dịch não tủy, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
 Giới thiệu 
 Não bộ và tuỷ gai được ngăn cách với hộp sọ và ống 
sống bởi các màng não tuỷ. Có 3 màng: màng cứng, 
màng nhện, màng mềm 
 Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang chứa đầy 
dịch não tuỷ. 
 I. Màng cứng: 
 Màng não dầy 1 mm. Mặt ngoài dính vào cốt mạc nội 
sọ, bám chắc vào nền sọ hơn vòm sọ. Mặt trong láng, 
có những vách tiến vào trong ngăn cách các phần của 
não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu 
não ngăn cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn 
cách 2 bán cấu tiểu não... 
 Màng nhện: 
 Màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và 
màng mềm, gồm 2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang 
ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang gọi là 
khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Khoang 
dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ. 
 Màng mềm: 
 Màng mềm ở trong cùng, được cấu tạo bằng mô liên 
kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não 
bộ và tuỷ gai nên còn gọi là màng nuôi. 
 Màng não mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách 
sâu vào các khe của bán cầu đại não 
 Dịch não tuỷ 
 Giải phẫu, sinh lý 
 Trong khoang não tủy có khảng 150 ml dịch não tủy, có 
khoảng 500 ml dịch não tủy được sản sinh mỗi ngày, 
chủ yếu từ đám rối mạch mạc não thất ba (chiếm trên 
2/3 lượng dịch não tủy), phần dịch não tủy còn lại có 
thể được sản sinh từ não thất 3,4 màng não và não. 
 Tốc độ tạo dịch não tủy khoảng 0,3ml/phút, từ các 
đám rối màng mạch nằm ở thành não thất 
 Dịch não tủy chảy từ hai não thất bên qua hai lỗ gian 
não thất ( lỗ Monro), vão não thất ba. Sau đó dịch não 
tủy chảy qua cống Sylvius tại đường giữa vào não thất 
tư ở thân não. Từ não thất tư, dịch não tủy hoặc chảy 
qua lỗ Magendie đường giữa hoặc hai lỗ bên Luschka 
đi vào khoang dưới nhện, nghĩa là khoang giữa màng 
nhện và màng mềm. Dịch não tủy sẽ được hấp thu qua 
hạt màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên và cuối 
cùng đi vào tĩnh mạch cảnh trong. 
 Để lấy dịch não tuỷ, có thể đi qua 3 con đường: 
 + Lấy từ não thất (thường được tiến hành kết hợp 
trong khi phẫu thuật); 
 + Lấy từ bể lớn (phương pháp chọn lọc bể lớn hay 
chọc dưới chẩm), chỉ định trong nhữngtrường hợp 
đặc biệt; 
 + Lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng (chọc 
ống sống thắt lưng), là con đường thường được chỉ 
định trong thực tế lâm sàng; 
Tính chất dịch não tủy 
Màu sắc Trong 
Khối lượng 130 mL 
Tốc độ sản sinh 0.5 mL/min 
Áp lực (theo tư thế nằm nghiêng) 60 – 150 
mm H2O 
Sinh hóa 
Protein 15 – 45 mg/100 mL 
Glucose 50 – 85 mg/100 mL 
Chloride 720 – 750 mg/100 mL 
Tế bào 0 – 3 lymphocytes/cu. mm. 
 Ở người lớn điểm tận cùng của dây tủy thường ngang 
với mức L1 hoặc L2. 
 vị trí để chọc dò dịch não tủy, nằm từ đốt sống L2-S2 
 Tủy sống dài đến mức L1,2 và như vậy không bị tổn 
thương nếu chọc dò đúng 
 Mục đích 
 Để chẩn đoán: 
 +Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ; 
 +XN dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định 
lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....); 
 +Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang... 
 -Để điều trị: 
 +Đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống; 
 +Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật; 
 +Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... 
để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh 
rễ - thần kinh. 
 -Theo dõi kết quả điều trị 
 CHỈ ĐỊNH 
 Khảo sát viêm màng não hoặc viêm não 
 Nghi ngờ xuất huyết dưới nhện mà CT não âm tính 
 Nghi ngờ xơ cứng rải rác, hội chứng Guillain Barre 
 Sốt không rõ nguyên nhân 
 Rối loạn ý thức 
 Đau đầu nghiêm trọng không rõ nguyên nhân 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
 Tăng áp lực nội sọ 
 Áp xe não 
 Tụ máu dưới màng cứng 
 Áp xe ngoài màng cứng 
 Nhiễm trùng da, mô mềm ví dụ viêm nang lông tại vị 
trí chọc dò 
 Bệnh lý rồi loạn đông máu ( ví dụ bệnh nhân sử dụng 
heparin), bệnh nhân có số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 
50000/mm3 
 Rối loạn huyết động 
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 
 Thông báo cho bệnh nhân biết 
 Loại trừ chống chị định 
 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm tư thế 
bào thai nghiêng bên. Giữ mặt phẳng lưng vuông góc 
với giường, cổ gập tư thế cằm chạm ngực, gối gập giữ 
tư thế càng gần ngực càng tốt. 
 Xác định vị trí chọc dò: xác định mào chậu trước, 
thường chọn vị trí ở khoảng gian đốt L4-L5. 
 Đánh dấu vị trí chọc dò 
DỤNG CỤ 
 Gòn tẩm betadin 
 Băng keo cá nhân 
 Kim chọc dò 20-22G 
 Găng tay vô khuẩn 
 Drap 
 Kim tiêm 3ml 
 Lidocain 0,1% 
 Lọ vô khuẩn đựng dịch não tủy 
 Sát trùng vùng chọc dò theo vòng xoáy từ trung tâm ra 
ngoại vị. Làm 3 lần với gòn vô khuẩn có tẩm betadin 
 Mang găng tay vô khuẩn 
 Đắp drap để xác định vùng vô trùng 
 Gây tê dưới da: khoảng 0,5cc lidocain 1% tại vị trí chọc 
dò 
Các bước chọc dò dnt 
 + Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da 
khoảng 450); 
 + Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi 
chếch hướng lên đầu bệnh nhân, thân kim tạo đường 
giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim 
vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống 
dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây 
chằng vàng...) và qua màng cứng; 
 . Khi đi chệch đường giữa có thể gây đau dữ dội. Khi 
đưa kim vào sâu khoảng 3 cm tới 4 cm hoặc khi thấy 
hẫng tay, rút nòng thông ra xem dịch não tủy có chảy 
qua kim không. 
 Nếu không có dịch não tủy, lắp lại nòng thông, đưa 
kim vào 2 – 3 mm sau đó rút nòng thông ra kiểm tra 
lại. Khi dịch não tủy chảy ra ngoài có thể lắp lại nòng 
thông để hạn chế dịch não tủy thoát ra ngoài cho đến 
khi lắp máy đo áp lực dịch não tủy. 
Đo áp lực dnt 
 Khi đặt kim vào khoang dịch não tủy, có thể đo áp lực 
dịch não tủy “mở” bằng máy đo áp lực. Áp lực chỉ 
được đo chính xác ở tư thế nằm nghiêng và bệnh 
nhân thật thư giãn để tránh ảnh hưởng của hô hấp. 
Bình thường, áp lực từ 8 tới 22 cm H2O, mặc dù ở 
người béo phì thì có thể cao hơn. 
 Khi kim đi chệch hướng, rút kim ra tới tổ chức dưới 
da, đưa kim hướng lên phía đầu 150 hoặc ít hơn và đi 
đúng đường giữa, sau đó đưa kim vào lại. quá trình 
náy có thể tiến hành lại vài lần cho đến khi đi qua 
được xương. 
 Sau vài lần chọc ở vị trí đầu tiên không thành có thể 
chọc tại khe L3-4 (vị trí trên đường Tuffier line), 
nhưng ở vị trí cao hơn có thể gây tổn thương đuôi tủy 
sống. 
  Đo áp lực mở 
 Lấy dịch não tủy vô khuẩn, mỗi lọ khoảng tối thiểu 0.5 
ml, 3 lọ 
 Đặt thông nòng vào kim trước khi rút kim chọc dò 
 Rút kim, dán băng keo vào vị trí chọc dò 
 Cho bệnh nhân nằm ngửa khoảng 6 giờ để tránh nguy 
cơ đau đầu sau chọc dò 
 Dịch não tủy màu đỏ: phân biệt giữa chạm ven và xuất 
huyết dưới nhện 
 nghiệm pháp 3 ống, nếu xuất huyết dưới nhện thì 3 ống đỏ 
như nhau, không đông và xét nghiệm hồng cầu như nhau 
 nếu chạm ven thì màu của các ống sẽ nhạt dần, có thể đông 
và só lượng tế bào sẽ giảm dần. 
 Dịch não tủy vàng có thể gặp trong tăng protein, hiếm khi 
vàng da nặng, tăng carotene máu, đang dung rifampicin 
hoặc vàng chanh do viêm màng não do lao. 
 Dịch đục thường do viêm màng não mủ. 
BIẾN CHỨNG 
 Đau đầu do rách màng cứng hoặc rò rỉ dịch não tủy 
 Viêm màng não 
 Tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương các động mạch 
dị dạng dưới nhện 
 bệnh nhân bị tê bì hoặc đau một chân do kim chọc vào 
rễ thần kinh 
 Thoát vị qua lều 
 Block tủy sống hay chèn ép tủy hoàn toàn 
 Chú ý: khám lâm sàng cẩn thận và chụp sọ não trước khi 
chọc dịch não tủy. 
 CHỌC DỊCH NÃO TỦY ĐƯỜNG BÊN 
 Chọc DNT đường bên thường được áp dụng để tránh 
sự vôi hóa của dây chằng liên đốt sống và trên đốt sống 
mà thường gặp ở người già. Tư thế có thể bệnh nhân 
nằm nghiêng hoặc ngồi. Đây là một kỹ thuật thường ít 
được sử dụng hơn so với đường giữa, nhưng là một 
phương án tốt khi đường giữa thất bại. 
 Lựa chọn vị trí bệnh nhân và vị trí chọc, vị trí chọc 
cách đường giữa khoảng 1,5 – 2 cm. có thể chọc bên 
trái hoặc bên phải nêu tư thế ngồi, trên hoặc dưới khi 
tư thế nằm nghiêng. Đưa kim hướng lên phía đầu 
khoảng 10đô và hướng về phía đường giữa 20độ. Góc 
kim này sẽ đưa kim trực tiếp qua cơ dựng cột sống và 
bên cạnh dây chằng liên đt sống và trên đốt sống. Kim 
sẽ đi qua dây chằng vàng, màng cứng và khoang dưới 
nhện. 
            Các file đính kèm theo tài liệu này:
 bai_giang_choc_do_dich_nao_tuy.pdf bai_giang_choc_do_dich_nao_tuy.pdf