Bài giảng Chu kỳ thời gian của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại viện tim mạch quốc gia Việt Nam

CHU KỲ THỜI GIAN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM NGUYỄN THỊ CẨM BÌNH BVĐK Tỉnh Phú Thọ ĐẶT VẤN ĐỀ • NMCT cấp ST chênh lên chiếm khoảng 25% đến 40% những trường hợp NMCT ở Mỹ. Trong đó, tỷ lệ tử vong nội viện 5% đến 6% và sau 1 năm từ 7% đến 18%[1] . • Vì vậy, vai trò của những yếu tố có tính chất dự báo thời điểm có nguy cơ xảy ra bệnh, nhằm phòng bệnh tích cực, chủ động là rất quan trọng. Một trong những yếu tố này là yếu tố thời gian. [1]AHA guidline 2013 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả sự liên quan giữa nhịp thời gian với sự xuất hiện của NMCT cấp có ST chênh lên. 2. Tìm hiểu sự liên quan của nhịp thời gian với biến cố trong thời gian nằm viện của những bệnh nhân này. TỔNG QUAN TỔNG QUAN • Nhịp sinh hoc: [1] Khả năng phản ứng của sinh vật một cách nhịp nhàng với những thay đổi có tính chu kỳ của môi trường. • Nhịp thời gian: [1] Nhịp thời gian là những hoạt động hoặc những thay đổi sinh lý có tính chu kỳ của sinh vật sống nhằm phản ứng nhịp nhàng với sự thay đổi có tính chu kỳ ngày, chu kỳ tháng, chu kỳ năm của môi trường. [1] E.P.Odum - Nhà xuất bản đại học và trung học chyên nghiệp Hà Nội (1978) TỔNG QUAN Catecholamines và nhịp mùa • Mùa đông hoặc thời tiết lạnh tác động vào các thụ cảm thể lạnh (Krauss). • Các xung động theo sợi cảm giác đến đồi thị và vỏ não cảm giác thân thể. • Trên đường đi, cho nhánh vào trung khu điều hòa nhiệt ở sau vùng dưới đồi, theo đường thần kinh, thể dịch, các sợi giao cảm đến tuỷ thượng thận kích thích sản xuất catecholamines. • Ngoài ra từ vùng dưới đồi  tuyến yên  tuyến giáp và tuyến thượng thận. • Khi nhiệt độ giảm xuống đến 4 độ trong vòng 1h thậm chí 0 độ, chỉ có Catecholamines là thực sự thay đổi, tăng có ý nghĩa, đặc biệt là Noradrenalin. Gây phản xạ co mạch toàn thân, tăng huyết áp, co thắt mạch vành [1] 1]Spielberg C - Am Heart J 1996 TỔNG QUAN Nhịp tháng và NMCT cấp có ST chênh lên Phản ánh tương tự như nhịp mùa ở trên Nhịp ngày trong tuần Nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân đang làm việc, người ta cũng thấy xuất hiện tỷ lệ cao nhất vào thứ hai [1] Nhịp ¼ ngày ở NMCT cấp • Nhịp thời gian của catecholamines trong huyết tương và trong nước tiểu thấp nhất từ 0h đến 6h sáng. Đỉnh bài tiết từ 6h-12h [2] • Huyết áp và nhịp tim giảm về đêm đã được chứng minh do tư thế ngủ nằm[3] [1] Spielberg C - Am Heart J 1996 [2] Deedwania P.C- Futura Publishing Co, Inc, Armonk, NY(1997) [3]Degaute JP-Hypertension 1991 TỔNG QUAN • Buổi sáng không có hành động thức dậy và thay đổi tư thế từ nằm thành đứng, không có hoạt động kích thích hệ thần kinh giao cảm, thì không thấy có sự tăng đột biến của catecholamines và tăng độ tập trung tiểu cầu, cũng như không có sự thay đổi huyết áp, nhịp tim[1] • Nồng độ epinephrine và norepinephrine sản sinh không những do nội sinh mà còn phụ thuộc vào hoạt động thay đổi tư thế, chu kỳ thức ngủ của bệnh nhân. Do đó có thể nói rằng, nồng độ lưu hành catecholamines trong máu phụ thuộc vào rất nhiều các điều kiện khác nhau [2] [1] Furlan R- Circulation 1990 [2] Esler M-Acta Physiologica Scandinavica 1984 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân (1247) được chẩn đoán là NMCT cấp có ST chênh lên, điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam theo trình tự thời gian từ ngày 01/01/2011 đến ngày 31/12/2014. Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu 2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 3 Thiết kế NC và chọn mẫu *Thời gian NC: Bệnh án nội trú nhập viện trong khoảng thời gian từ ngày 1/1/2011 đến 31/12/2014 * Địa điểm NC: Viện tim mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai -TKNC Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, dựa trên phương pháp hồi cứu các bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT cấp ST chênh lên. - Chọn mẫu : cỡ mẫu thuận tiện ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4 • Tiêu chuẩn lựa chọn • Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu về nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên năm 2012 theo ESC/ACC/AHA/WHF 5 • Tiêu chuẩn loại trừ • Các bệnh nhân có bệnh án không xác định được các thông tin về thời gian • Các bệnh nhân có bệnh án với điện tâm đồ rất mờ , không nhìn thấy các chuyển đạo thể hiện chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên 6 • XỬ LÝ SỐ LIỆU • Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS16.0 và Stata 10 • Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thông số (  SD) hoặc n (%) Tuổi (min-max) 64±12(25-93) Giới Nam (n,%) 949 76,1 Nữ (n,%) 298 23,9 Thông số n % THA (n,%) 630 50,5 ĐTĐ (n,%) 193 15,4 Hút thuốc Không 658 52,7 Đã từng hút 141 11,3 Đang hút 448 35,9 RLLM (n,%) 35 2,8 Ts bệnh tim NMCT cũ 69 5,5 Suy tim không do NMCT 12 0,96 PAD 14 1,1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU (1247 bệnh nhân trong 4 năm) Tuổi, giới Yếu tố nguy cơ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 0 10 20 30 40 Trước rộng Trước vách Trước bên Thành dưới NMTP 34.72 23.74 1.76 38.09 1.68 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 EF>50 40<EF<50 30<EF<40 EF<30 32.4 42.42 19.51 5.66 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Vị trí NMCT trên ĐTĐ bề mặt Phân bố bệnh nhân theo phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim Nguyễn Quang Tuấn – ĐHY Hà Nội 2005 TTr58% Hoàng Quốc Hòa– Hội tim mạch thành phố Hồ Chí Minh 2012 TTr 51,5% Vị trí nhồi máu của thành trước là 60,22%, thành dưới thấp hơn là 39,77% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH KẾT QUẢ VỀ PHÂN BỐ ĐỘNG MẠCH THỦ PHẠM KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tái thông ĐMV ĐT nội khoa đơn thuần 3.7 36.36 96.3 63.64 Không TV Tử vong 90.54 9.46 Ổn định Tử vong hoặc nặng xin về CÁC PHƢƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Điêù trị tái thông mạch vành 82.36% và điều trị nội khoa đơn thuần 17.64% David R. Holmes- Circulation 2010 :TTMV 100% Rajan- Clin Med Res 2013 : 519 STEMI TV 7,1% Hoa Kỳ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Phân bố thời điểm xuất hiện TCĐT theo mỗi giờ và mỗi nhóm 3 giờ Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe 1976 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN PHÂN BỐ THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN TCĐT THEO NHỊP ¼ NGÀY Aida Suárez-Barrientos-Heart 2011 David R. Holmes- Circulation 2010 Enrico Ammirati-Circulation Research 2013: Italy, Scotland, China KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thứ trong tuần Hành chính Nghề khác p Số lượng % Số lượng % 2 6 7,4 158 13,7 >0,05 3 12 14,8 185 16,1 4 11 13,5 164 14,2 5 17 21 171 14,8 6 12 14,8 153 13,3 7 8 9,9 154 13,4 Chủ nhật 15 18,5 165 14,3 Thống kê sự XHTCĐT theo ngày trong tuần của nhóm nghiên cứu Nhịp tuần và NMCT có ST chênh lên ở bệnh nhân làm việc hành chính Celik DH- Prehosp Emerg Care. 2013 (p>0,05) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Phân bố tỷ lệ xuất hiện NMCT cấp ST chênh lên theo tháng xuất hiện TCĐT Phân bố xuât hiện NMCT có ST chênh lên theo mùa của 4 năm Spielberg - Am Heart J 1996 : 1901 MI min September Nguyễn Phương Anh-Trường đại học y Hà Nội 2005 : max T12,T1,T2, min T8,T9. Jeremy W Sayer- Heart 1997 : 1225 MI da trắng và có nguồn gốc Nam Á tại Anh (p=0,009) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thông số 0h- 5h59 6h- 11h59 12h- 17h59 18h- 23h59 p Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện (phút) 522,5 (8,7h) 375 (6,25h ) 330 (5,5h) 330 (5,5h) <0, 001 Thời gian từ khi nhập viện (A9) đến lúc được chuyển vào viện Tim mạch (C1) 60 (1h) 60 (1h) 55 (>1h) 65 (>1h) <0. 05 Khoảng thời gian trung bình (phút) Chung Hà Nội Ngoại tỉnh p Từ lúc có triệu chứng đến khi bắt đầu nhập viện 475,35± 336,13 461,57± 331,05 486,13± 340,11 >0, 05 Thời gian từ A9 vào C1 82,87±1 13,16 79,32±1 02,65 85,66±1 20,61 >0, 05 Kết quả các phân đoạn thời gian từ khi xuất hiện TCĐT tới khi nhập viện theo nhịp ¼ ngày Kết quả các phân đoạn thời gian giữa các khu vực David R. Holmes- Circulation 2010: 0h-5h59:121, 6h-11h59:82, 12h-17h59:70 ,18h-23h59:83 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 0 5 10 15 20 25 30 35 0h-5h59 6h-11h59 12h-17h59 18h-23h59 18.65 30.03 28.35 22.97 25.17 30.2 25.84 18.79 Nam Nữ Nhịp ¼ ngày và giới Phân bố các phương pháp điều trị khi nhập viện Tim mạch (C1) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nhóm tuổi Nhóm giờ < 65t SL (%) 65t – 74t SL (%) ≥75t SL (%) p 0h-5h59 100 (16,8) 77 (20,6) 75 (26,8) <0,05 6h-11h59 187 (31,5) 114 (30,5) 74 (26,4) 12h-17h59 178 (29,9) 93 (24,9) 75 (26,8) 18h-23h59 129 (21,7) 89 (23,9) 56 (20,0) Thời điểm xuất hiện TCĐT ở từng nhóm tuổi Nahid Rumana- Global heart 2004 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Các biến cố thường gặp trong thời gian nằm viện Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện các biến cố Tỷ lệ suy thận cấp ở những bệnh nhân có chụp mạch vành là 1,95%.. GUSTO Investigation- Circulation 1998: 40,895 STEMI tỷ lệ rối loạn nhịp thất: NT hoặc RT là 10,2%. Tử vong 28,4% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thông số OR 95% CI p Giới hạn dưới của 95% khoảng tin cậy Giới hạn dưới của 95% khoảng tin cậy Thời điểm XHTCĐT 1,02 0,97 1,07 >0,05 Nữ 1 Nam 0,58 0,26 0,28 >0,05 COPD 0,64 0,08 4,78 >0,05 ĐTĐ 1,04 0,43 2,46 >0,05 Hút thuốc 0,76 0,33 1,72 >0,05 RLLM 1,68 0,33 8,37 >0,05 Nhịp tim 0,99 0,97 1,01 >0,05 LDL_C >3,4mmol/l 2 1,04 3,9 <0,05 EF>50% 1 EF0,05 EF0,05 EF<30% 11,79 4,42 31,45 <0,001 Thời gian từ thời điểm tấn công đến A9 (phút) 1 0,99 1,00 >0,05 Thời gian từ thời điểm A9 đến C1 (phút) 1 0,99 1,00 >0,05 Pseudo R2= 0,15; p<0,0001 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và biến cố tử vong nội viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Biến cố OR 95% CI p Giới hạn dưới của 95% khoảng tin cậy Giới hạn dưới của 95% khoảng tin cậy Biến cố cơ học 5,96 2,57 13,85 <0,001 Shocktim 43,39 15,56 121,01 <0,001 Suy thận cấp 5,68 1,95 16,6 <0,001 Rối loạn nhịp tim 4,15 1,66 10,36 <0,01 TBMN 1,01 0,05 19,78 >0,05 XHTH 0,51 0,06 4,27 >0,05 Pseudo R2= 0,54; p<0,0001 Mô hình hồi quy logistic mối liên quan giữa các biến cố và tử vong trong thời gian nằm viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thông số 0h-5h59 6h-11h59 12h-17h59 18h-23h59 P Shock tim 26 (10,3) 54 (14,4) 35 (10,1) 52 (19,1) <0,01 Biến cố cơ học 25 (10,8) 25 (7,1) 19 (6,0) 34 (13,2) <0,05 TBMN 3 (1,2) 4 (1,1) 1 (0,3) 4 (1,5) >0,05 Suy thận cấp 4 (1,6) 14 (3,7) 11 (3,2) 8 (2,9) >0,05 Rối loạn nhịp 41 (16,2) 79 (21,0) 70 (20,2) 59 (21,5) >0,05 XHTH 4 (1,6) 8 (2,1) 8 (2,3) 7 (2,5) >0,05 Tử vong 21 (8,3) 35 (9,3) 26 (7,5) 36 (13,1) >0,05 Biến cố trong thời gian nằm viện và thời điểm xuất hiện TCĐT theo nhịp ¼ ngày Thời điểm tử vong theo nhịp ¼ ngày (thời gian xuất viện) George S. Stergiou- Stroke 2002 Kinjo K-Jpn Circ J 2001 Liu XK- Cardiovasc Res 2003 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Xuân Hạ Thu Đông p Không tử vong 359 (92,5) 246 (89,8) 209 (89,3) 315 (89,7) >0,05 Tử vong 29 (7,5) 28 (10,2) 25 (10,6) 36 (10,2) Xuân n (%) Hạ n (%) Thu n (%) Đông n (%) p Tử vong 29 (7,73) 30 (10,42) 27 (11,16) 35 (10,23) >0,05 Không tử vong 346 (92,97) 258 (89,58) 215 (88,84) 307 (89,77) Tử vong theo mùa xuất hiện TCĐT của 4 năm Tử vong theo mùa của bệnh nhân (theo thời gian xuất viện) KẾT LUẬNn MỤC TIÊU 1:  Theo nhịp ¼ ngày • Trong khoảng 6h-11h59, tần suất gặp NMCT cấp ST chênh lên là cao nhất. • Thời gian bệnh nhân trì hoãn từ nhà đến viện lâu nhất nếu TCĐT xuất hiện vào khoảng 0h-5h59 (p<0.001).  Theo nhịp tuần • NMCT xuất hiện tương đối đồng đều ở các thứ trong tuần, có xu hướng nhiều hơn vào thứ Ba. • Thời điểm XHTCĐT giữa những người làm việc hành chính và lao động tự do không có sự khác biệt (p>0,05). KẾT LUẬN MỤC TIÊU 1:  Theo nhịp mùa NMCT cấp ST chênh lên xuất hiện nhiều hơn vào thời gian mùa đông và chuyển mùa đông-xuân.  Ảnh hƣởng của các yếu tố nguy cơ tới nhịp ¼ ngày của bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên • Tuổi - Các nhóm <75 tuổi, có TCĐT xuất hiện nhiều nhất vào khoảng 6h-11h59 so với các khoảng thời gian còn lại (p<0,05) - Nhóm ≥75 tuổi có thời điểm XHTCĐT nhiều hơn từ khoảng 0h-18h. (p<0,05) • Các yếu tố khác - THA, RLLM, ĐTĐ, Hút thuốc - không liên quan đến sự xuất hiện của NMCT cấp theo nhịp ¼ ngày. - Giới tính không liên quan đến sự xuất hiện của NMCT cấp theo nhịp ¼ ngày. KẾT LUẬN MỤC TIÊU 2  Theo nhịp giờ Thời điểm XHTCĐT theo giờ không liên quan với biến cố tử vong trong thời gian nằm viện (OR=1,02; 95%CI = 0,97 – 1,07; p>0,05).  Theo nhịp ¼ ngày • Biến cố Shock tim, Biến cố cơ học thường xảy ra nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân có thời điểm XHTCĐT từ 18h-23h59 (p<0,05). • Biến cố Shock tim, Biến cố cơ học có xu hướng kéo theo sự gia tăng của Biến cố tử vong , làm BCTV cũng xảy ra nhiều hơn ở thời điểm xuất hiện TCĐT từ 18h-23h59, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN MỤC TIÊU 2:  Theo nhịp mùa Biến cố tử vong do NMCT có xu hướng xảy ra nhiều hơn vào mùa đông, tuy nhiên, không có sự liên quan giữa nhịp mùa với biến cố tử vong trong thời gian nằm viện. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !