Bài giảng Covid-19 và bệnh gan

Tổng quan & Cập nhật CoViD-19 & Bệnh Gan BS Nguyễn Hữu Chí Tình hình dịch tễ nhiễm CoViD-19 hiện nay 2,8% 24/10/20: Ca mắc: 42.441.601, chết: 1.148.517 người Tăng 468.306 ca mắc và 6350 ca chết trong 24h. 3,1% 92,1% 24/10/20 (10 ngày sau): Ca mắc: 1.148, tăng 35 Ca phục hồi: 1049 Con đường lây nhiễm SARS-CoV-2 Galbadage. Front Public Health. 2020;8:163. WHO. Scientific Brief. July 9, 2020. SARS-CoV-2– Infected Host Susceptible Host Aerosols Đk < 5 µm lơ lửng trong không khí Contact/Droplet > 5 µm diameter Direct contact or < 1 meter distance Fomites (?) Environmental Stability Điểm xâm nhập: Mắt, mủi, miệng Airborne (?) khoảng cách > 1 m Nước tiểu/Phân: Có RNA (+), cấy virus (+) ở vài mẩu nghiệm Kiểu cách lây nhiễm SARS-CoV-2  Lây truyền chủ yếu từ người sang người qua những giọt chất tiết đường hô hấp khi ho, hắt hơi, nói chuyện. [1,2] ‒ Virus phát triển mức độ cao ở đường hô hấp trên. [3,4] ‒ Lây truyền qua không khí được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu, nhưng không rõ tần số ở cơ sở y tế [2]  Cấy Virus ở mẩu nghiệm đường hô hấp rất hiếm > 9 ngày kể từ khi triệu chứng xuất hiện, đặc biệt ở các trường hợp bệnh nhẹ. [5]  Nhiều nghiên cứu mô tả liên quan giửa mức độ nhiễm thấp với nồng độ virus thấp và tăng kháng thể trung hòa. [5]  ACOG: “Lây truyền theo đường dọc ít gặp” [6] 1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/how-covid-spreads.html 2. WHO. Scientific Brief. July 9, 2020. 3. Wölfel. Nature. 2020;581:465. 4. Zou. NEJM. 2020;382:1177. 5. WHO. Scientific Brief. June 17, 2020. 6. ACOG. Practice Advisory: Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). Last updated July 1, 2020. Updated Updated Lây truyền SARS-CoV-2 từ mẹ sang con & Nhiễm trùng sơ sinh  Cần bảng phân loại thống nhất dựa vào thời điểm lây nhiễm (in utero, intrapartum, postpartum).  Nhiễm trùng bẩm sinh (congenital) và trong lúc sinh (intrapartum): hiếm  Diễn biến thuận lợi ở trẻ sơ sinh; đánh giá phức tạp có thể do nguy cơ sinh non.  NC đoàn hệ tiền cứu 245 trẻ sơ sinh sống, con của 241 bà mẹ nhiễm SARS-CoV-2 ở BV NYC[1] ‒ 30.0% trẻ được HSCC ngoài tiêu chuẩn, 25.7% được đưa vào NICU (hầu hết do sinh non), 62.4% nhập viện ≤ 2 ngày. ‒ 230/236 (97.5%) được ghi nhận SARS-CoV-2 RT-PCR (-). ‒ Tỉ lệ hư thai: không rõ 1. Khoury. Obstet Gynecol. 2020;136:273. Thời điểm lây nhiễm SARS-CoV-2 dựa vào triệu chứng  Nghiên cứu tiền cứu những ca COVID-19 được xác định bằng XN (n = 100) và tiếp xúc gần (n = 2761) ở Taiwan[1] ‒ Lây nhiễm thứ phát từ ca chỉ điểm (n = 22) thường gặp ở các tiếp xúc trước hoặc trong vòng 5 ngày khi triệu chứng xuất hiện so với thời gian dài hơn.  Nhiễm trùng trước khi có triệu chứng ‒ Chiếm 6.4% trong một nghiên cứu ở Singapore (N = 157)[2] ‒ Lây nhiễm ở Trung quốc (n = 154) ước tính khoảng 44% trước khi triệu chứng xuất hiện [3]  Tổng quan và phân tích gộp gần đây ước tính nhiễm trùng thực sự không triệu chứng thay đổi từ 6% đến 41% (pooled estimate of 15%)[4] ‒ Tỉ lệ lây nhiễm không triệu chứng thay đổi từ 0% to 2.2% vs tỉ lệ nhiễm trùng có triệu chứng từ 0.8% đến 15.4% ‒ 3 nghiên cứu ghi nhận ngưỡng XN RT-PCR không khác biệt giửa người có triệu chứng và không triệu chứng. 1. Cheng. JAMA Intern Med. 2020;[Epub]. 2. Wei. MMWR. 2020;69:411. 3. He. Nature Medicine. 2020;26:672. 4. Byambasuren. MedRxiv. 2020;[Preprint]. Note: this study has not been peer reviewed. Biểu hiện lâm sàng của CoViD-19 Cư trú hoặc làm việc ở vùng có nhiều nguy cơ bị lây nhiễm. WHO: Định nghĩa ca bệnh nghi ngờ (Suspect Case Definition) Khởi phát cấp với sốt và ho Hoặc Có ≥ 3 triệu chứng sau: sốt, ho, uể oải/mệt mõi, nhức đầu, đau cơ, đau họng, sổ mủi, khó thở, cán ăn/nôn/ói, tiêu chảy, thay đổi tri giác. Và 1 trong các yếu tố sau xuất hiện trong vòng 14 ngày kể từ triệu chứng xuất hiện Cư trú hoặc du lịch đến vùng có lây nhiễm cộng đồng Làm việc trong cơ sở y tế WHO COVID-19 Case Definition. Updated August 7, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/WHO- 2019-nCoV-Surveillance_Case_Definition-2020.1 *Closed residential settings, humanitarian settings such as camp and camp-like settings for displaced persons. HOẶC BN mắc bệnh hô hấp trầm trọng (nhiễm trùng hô hấp cấp với bệnh sử sốt ≥ 38°C và ho; khởi phát trong vòng 20 ngày qua cần phải nhập viện) Tiếp xúc với ca có thể mắc bệnh hoặc đã được xác định hoặc có liên quan về dịch tễ với một cụm (cluster) dân số trong đó có ít nhất một ca xác định. WHO: Định nghĩa ca có thể mắc bệnh (Probable Case Definition) Khởi phát cấp tính với sốt và ho HOẶC có ≥ 3 triệu chứng sau: sốt, ho, uể oải/mệt mõi, nhức đầu, đau cơ, sổ mủi, khó thở, chán ăn/nôn/ói, tiêu chảy, thay đổi tri giác. VÀ WHO COVID-19 Case Definition. Updated August 7, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Surveillance_Case_Definition-2020.1 *Hazy opacities with peripheral and lower lung distribution on chest radiography; multiple bilateral ground glass opacities with peripheral and lower lung distribution on chest CT; or thickened pleural lines, B lines, or consolidative patterns on lung ultrasound. HOẶC Ca bệnh nghi ngờ với hình ảnh xquang gợi ý bệnh COVID-19* HOẶC Mới xuất hiện mất khứu giác hoặc vị giác khi không xác định được nguyên nhân HOẶC Chết vì suy hô hấp không giải thích được nhưng có tiếp xúc với ca bệnh xác định hoặc có thể nhiễm bệnh hoặc có liên quan dịch tễ với cụm dân số trong đó ít nhất có 1 ca xác định. Phương pháp chẩn đoán COVID-19: XN tìm RNA Udugama. ACS Nano. 2020;14:3822. Lee. Front Immunol. 2020;11:879. Viral Nucleic Acid Assays Chỉ định  Nhiễm trùng hiện tại Bệnh phẩm  Phết mủi-họng, dịch tiết mủi, đàm, dịch rửa phế quản- phế nang Xem xét  Phương pháp cơ bản để chẩn đoán COVID-19 với nhiều bộ kits RT-PCR.  Âm tính giả có thể do cách lấy và bảo quản bệnh phẩm không đúng, nồng độ virus quá thấp, hoặc có đột biến.  SARS-CoV-2 RNA không phát hiện vào ngày 14 sau khi triệu chứng xuất hiện ở một số ca/bệnh phẩm. Phương pháp chẩn đoán COVID-19: XN Kháng thể Deeks. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6:CD013652. Lee. Front Immunol. 2020;11:879. Carter. ACS Cent Sci. 2020;6:591. Updated Serologic Assays Chỉ định  Nhiễm trùng đã qua (Past infection), nhưng có thể sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùnh hiện tại nếu bệnh nhân đến muộn hoặc RT-PCR âm/không thực hiện được. Bệnh phẩm  Thường nhất là huyết thanh/huyết tương, cũng có thể là nước bọt, đàm hoặc các dịch sinh học khác. Xem xét  Cửa sổ thời gian phát hiện thường muộn và rộng.  Có thể dùng theo dõi COVID-19 và xác định người cho huyết tương phục hồi.  Âm tính giả: độ nhạy thấp vào tuần đầu sau khi khi xuất hiện triệu chứng, tăng dần vào tuần 2 và 3 (dữ liệu còn ít). Hiện tại không rõ trng những ca nhẹ/không tr.c có phát hiện được kháng thể nồng độ thấp hay không.  Dương tính giả: do phản ứng chéo  Kết quả (+) không chắc là có MD bảo vệ khi có tiếp xúc lại với virus. IDSA: XN SARS-CoV-2 Nucleic Acid ở người có triệu chứng IDSA. COVID-19 Guideline, Part 3: Diagnostics. Version 1.0.1. XN SARS-CoV-2 Nucleic Acid Lấy mẩu nghiệm từ vùng họng mủi, mủi tốt hơn là vùng hầu họng hoặc nước bọt. Không nhập viện Nhập viện Triệu chứng đường hô hấp dưới Nghi ngờ mức độ cao COVID-19 Ít nghi ngờ COVID-19 Có tiếp xúc hoặc ở vùng có tỉ lệ mắc bệnh cao Nếu âm tính, làm XN lại Nếu âm tính, làm XN lại(nếu có thể lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới) Nếu âm tính, làm XN lại Nếu âm tính, không cần làm XN lại. Prioritize testing for symptomatic patients. If resources adequate, consider testing select asymptomatic individuals (eg, exposed, immunosuppressive procedure, major time-sensitive surgery, aerosol-generating procedure with limited PPE). Cần quan tâm đến thời gian khi làm XN chẩn đoán Sethuraman. JAMA. 2020;323:2249. Reproduced with permission from JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259. Copyright©(2020) American Medical Association. All rights reserved. Wk -2 Wk -1 Wk 1 Wk 2 Wk 3 Wk 4 Wk 5 Wk 6 Symptom onset Detection unlikely PCR – Likely positive PCR – Likely negative Antibody detection Nasopharyngeal swab PCR Virus isolation from respiratory tract Bronchoalveolar lavage/sputum PCR Stool PCR IgM antibody IgG antibody After symptom onset Before symptom onset SARS-CoV-2 exposure In cr ea si n g p ro b ab ili ty o f d et ec ti o n COVID-19: Thời kỳ ủ bệnh  10 ca viêm phổi do SARS-CoV-2 ở Vũ Hán, Hồ Bắc, Trung quốc [1] ‒ Ủ bệnh (trung vị) : 5.2 ngày (95% CI: 4.1-7.0)  181 ca nhiễm SARS-CoV-2 xảy ra ngoài Hồ Bắc [2] ‒ Ủ bệnh (trung vị) : 5.1 ngày (95% CI: 4.5-5.8) ‒ Khởi phát tr.c vào ngày 11.5 ở 97.5% trường hợp. 1. Li. NEJM. 2020;382:1199. 2. Lauer. Ann Intern Med. 2020;172:577. Estimated Incubation Period Distribution[1] 0.2 5 0.2 0 0.1 5 0.1 0 0.0 5 0 R e la ti ve F re q u en cy Days From Infection to Symptom Onset 21 0 7 14 Triệu chứng ban đầu của COVID-19 Li. J Med Virol. 2020;92:577. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms- testing/symptoms.html Nhức đầu Chảy nước mủi, mất vị giác hoặc khứu giác Mệt mõi, đau cơ, sốt, lạnh run Nôn ói, tiêu chảy Ho, đau họng Thở yếu hoặc khó thở “Triệu chứng xuất hiện từ ngày 2 đến 14 ngày sau tiếp xúc với virus” Biểu hiện LS của COVID-19 thay đổi theo tuổi và phái tính  NC quan sát BN Châu Âu nhiễm COVID-19 nhẹ đến trung bình (không nhập ICU) bằng bảng câu hỏi từ 22/3 đến 10/04, 2020 (N = 1420)[1] ‒ Thời gian có tr.c (trung vị) (n = 264): 11.5 ± 5.7 ngày ‒ Bất thường ở tai, mủi, họng thường gặp ở người trẻ; sốt, mệt mõi, chán ăn, tiêu chảy thường gặp ở người già. (P < .01) ‒ Mất khứu giác, nhức đầu, nghẹt mủi, đau họng, mệt mõi thường gặp ở phụ nữ; ho, sốt hay gặp ở đàn ông (P < .001)  17 ca COVID-19 tử vong do China National Health Commission báo cáo, thời gian (trung vị) từ tr.c đầu tiên đến khi chết: 14 ngày (thay đổi: 6-41)[2] ‒ Thời gian này nhanh hơn ở người già 11.5 ngày nếu ≥ 70 tuổi vs 20 ngày nếu < 70 tuổi (P = .033) 1. Lechien. J Intern Med. 2020;[Epub]. 2. Wang. J Med Virol. 2020;92:441. Tr. c,[1] % N = 1420 Nhức đầu 70.3 Mất khứu giác 70.2 Nghẹt mủi 67.8 Mệt mõi 63.3 Ho 63.2 Đau cơ 62.5 Chảy nước mủi 60.1 Rối loạn vị giác 54.2 Đau họng 52.9 Sốt (> 38°C) 45.4 Nội tiết  Tăng đường huyết  Diabetic ketoacidosis Biểu hiện ngoài phổi của COVID-19 Gupta. Nat Med. 2020;26:1017. Thần kinh  Nhức đầu  Ù tai  Bệnh não  Guillain-Barré Thận  Acute kidney injury  Proteinuria  Hematuria Hepatic  Tăng ALT/AST  Tăng bilirubin Tim  Takotsubo cardiomyopathy  Myocardial injury/myocarditis  Cardiac arrhythmias  Ageusia  Myalgia  Anosmia  Stroke  Cardiogenic shock  Myocardial ischemia  Acute cor pulmonale Da  XH điểm  Livedo reticularis  Phát ban đỏ  Ngứa  Bọng nước  Pernio-like lesions Thromboembolism  Deep vein thrombosis  Pulmonary embolism  Catheter-related thrombosis Tiêu hóa  Tiêu chảy  Nôn ói  Đau bụng  Chán ăn New Hướng dẫn của NIH: Định nghĩa độ nặng của COVID-19 NIH COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19. Last updated June 11, 2020. Giai đoạn Đặc điểm Nhiễm trùng không triệu chứng  XN SARS-CoV-2 (+), không triệu chứng Nhẹ  Triệu chứng thay đổi (sốt, ho, đau họng, mệt mõi, nhức đầu, đau cơ), không khó thở, không thở yếu, XN hình ảnh bất thường. Trung bình  SpO2 ≥ 94% và bằng chứng lâm sàng và hình ảnh bệnh đường hô hấp dưới. Nặng  SpO2 30/phút, thâm nhiễm phổi > 50% Trầm trọng đe dọa tính mạnh  Suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, và/hoặc là tổn thương đa phủ tạng. Mức độ nặng của COVID-19 ở Trung Quốc đại lục  NC quan sát ca nhiễm COVID-19 theo China’s Infectious Disease Information System, 11/02/2020 (N = 72,314) ‒ Không tử vong ở BN không trầm trọng hoặc ≤ 9 tuổi. Wu. JAMA. 2020;323:1239. 9a9b-fea8db1a8f51 Phân loại, % Ca bệnh xác định* (n = 44,672) Nhẹ 80.9 Nặng 13.8 Trầm trọng, đe dọa tính mạng 4.7 Mất dấu 0.6 Đặc điểm Ca bệnh-Tỉ lệ tử vong, % (n/N) Tất cả các ca xác định * 2.3 (1023/44,672)  Trầm trọng, đe dọa tính mạng 49.0 (1023/2087)  ≥ 80 tuổi 14.8 (208/1408)  Bệnh tim mạch 10.5 (92/873)  70-79 tuổi 8.0 (312/3918)  Tiểu đường 7.3 (80/1102)  Bệnh hô hấp mạn tính 6.3 (32/511)  Cao huyết áp 6.0 (161/2683)  Ung thư 5.6 (6/107) *Positive for viral nucleic acid by throat swab. Các yếu tố của ký chủ dự đoán bệnh nhiễm COVID-19 nặng  NC đoàn hệ BN SARS-CoV-2 có XN RNA (+), ở Shanghai từ 20/01 đến 25/02/2020 (N = 326)  Phân tích đa biến COVID-19 trầm trọng (n = 16) vs không triệu chứng, nhẹ, nặng (n = 310), yếu tố dự đoán mức độ nặng, gồm: ‒ Cao tuổi (P = .002) ‒ Lymphocytopenia (P = .002)  Giảm Lymphocyte liên quan đến nồng độ IL-6 và IL-8 ở BN nặng/trầm trọng. Zhang. Nature. 2020;583:437. Bệnh kèm theo ở BN COVID-19 nhập viện ở New York City  Hàng loạt ca nhập viện ở NYC, từ 01/03 đến 04/04/2020 (N = 5700) ‒ Số bệnh đi kèm lúc nhập viện: 4 (IQR: 2-8) Richardson. JAMA. 2020;323:2052. Số bệnh đi kèm, % Số nhập viện (N = 5700) > 1 87.6 1 6.3 Không 6.1 Bệnh đi kèm, % Số nhập viện (N = 5700) Cao huyết áp 56.6 Béo phì 41.7 Tiểu đường 33.8 Biểu hiện LS của COVID-19 & Thai kỳ  Đánh giá tỉ lệ nhập viện và thở máy ở phụ nữ mang thai vs không mang thai bị nhiễm SARS-CoV-2 ở USA từ 22/01 đến 07/06/2020 (N = 91,412)  Không khác biệt đáng kể giửa hai nhóm. Ellington. MMWR. 2020;69:769. Đặc điểm , n (%) Có thai (n = 8207) Không mang thai (n = 83,205) Tuổi, năm  15-24  25-34  35-44 1921 (23.4) 4469 (54.4) 1817 (22.1) 19,557 (23.5) 31,818 (38.2) 31,830 (38.3) Triệu chứng 5199 (97.1) 72,549 (96.9)  Ho  Sốt  Đau cơ  Lạnh run  Nhức đầu  Khó thở 1799 (51.8) 1190 (34.3) 1323 (38.1) 989 (28.5) 1409 (40.6) 1045 (30.1) 23,554 (53.7) 18,474 (42.1) 20,693 (47.2) 15,630 (35.6) 22,899 (52.2) 13,292 (30.3) Đặc điểm, n (%) Có thai (n = 8207) Không mang thai (n = 83,205)  Đau họng  Tiêu chảy  Nôn ói  Mất vị giác/khứu giác 942 (27.1) 497 (14.3) 682 (19.6) 587 (16.9) 13,681 (31.2) 10,113 (23.1) 6,795 (15.5) 7,262 (16.6) Bệnh nền  Tiểu đường  Bệnh phổi mạn tính  Bệnh tim mạch  Bệnh thận mạn tính  Bệnh gan mạn tính  Suy giảm MD 1878 (22.9) 288 (15.3) 409 (21.8) 262 (14.0) 12 (0.6) 8 (0.4) 66 (3.5) 29,142 (35.0) 1866 (6.4) 3006 (10.3) 2082 (7.1) 266 (0.9) 141 (0.5) 811 (2.8) New Diễn tiến LS của nhiễm COVID-19 ở thai phụ  Biểu hiện LS tương tự ở phụ nữ mang thai vs không mang thai.  NC tổng quan cho thấy diễn biến LS tương tự ở phụ nữ nhiễm COVID-19 mang thai vs không mang thai [1]  Nhiều NC cho thấy tỉ lệ nhập viện, tỉ lệ vào ICU, tỉ lệ thở máy cao ở phụ nữ mang thai, nhưng tử vong so với nhóm phụ nữ không mang thai. [2-4] 1. Huntley. Obstet Gynecol. 2020;136:303. 2. Ellington. MMWR. 2020;69:769. 3. Badr. Am J Obstet Gynecol. 2020;[Epub]. 4. Blitz. Am J Obstet Gynecol. 2020;[Epub]. Diễn biến LS, % (95% CI) Total (N = 538*) Nặng 15.3 (11.1-20.8) Trầm trọng đe dọa tính mạng 1.4 (0.5-4.1) Nhập ICU 3.0 (1.6-5.9) *China, n = 420; US, n = 76; Europe, n = 42. Tổng quan nhiễm COVID-19 ở trẻ em  Tổng quan nhiễm COVID-19 ở BN < 21 tuổi, có XN xác định (131 nghiên cứu, N = 7880) Đặc điểm N All Patients Nam, n (%) 4640 2582 (55.6) Tuổi (trung vị), năm (SD) 4517 8.9 (0.5) Tiếp xúc với thành viên trong gia đình, n (%) 1360 1028 (75.6) Bệnh nền, n (%)  Suy giảm MD  Bệnh đường hô hấp  Bệnh tim mạch 655 655 655 655 233 (35.6) 71 (30.5) 49 (21.0) 32 (13.7) Đồng nhiễm, n (%) 1183 72 (5.6) Không triệu chứng, n (%) 2367 456 (19.3) Sốt, n (%) 2445 456 (59.1) Ho, n (%) 2445 1367 (55.9) Hoang. EClinicalMed. 2020;[Epub]. Diễn biến , n (%) N Tất cả CT ngực  Normal  Patchy lesions  Ground-glass opacity  Consolidation 1115 1115 1115 1115 367 (32.9) 211 (18.9) 117 (10.5) 72 (6.5) Tỉ lệ nhập ICU 3564 116 (3.3) Thở máy 7780 42 (0.54) Biến chứng  Shock  DIC  Suy thận  Suy tim  HC viêm đa phủ tạng (MIS-C) 7780 7780 7780 7780 7780 19 (0.24) 9 (0.12) 9 (0.12) 8 (0.10) 11 (0.14) Tử vong 7780 7 (0.09) New CDC: Chú ý tái nhiễm!  Nếu một người vẫn không có triệu chứng trong thời gian 90 ngày sau khi COVID-19 phục hồi, không cần làm XN lại vì chúng ta đã biết khả năng lan truyền của virus.  Nếu một người có triệu chứng mới trong thời gian 90 ngày sau COVID-19 phục hồi, không có chẩn đoán nào được xác định, cần lưu ý đến tái nhiễm và khuyến khích BN đi khám bệnh chuyên khoa. “Hiện nay chúng ta không biết ai bị tái nhiễm COVID-19 . . . CDC đề nghị tất cả mọi người, chưa bị hoặc đã bị nhiễm COVID-19, cần phòng ngừa và đừng để COVID-19 lan rộng.” CDC. Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19. Updated August 16, 2020. New ĐIỀU TRỊ Đề nghị của IDSA để điều trị BN nhiễm COVID-19 IDSA. COVID-19 Guideline, Part 1: Treatment and Management. Version 2.1.0. IDSA Guidance Patient Population Treatment Suggests  Hospitalized with severe* COVID- 19  Hospitalized with severe* COVID- 19  Remdesivir†  Glucocorticoids Recommended only in context of a clinical trial  COVID-19  Hospitalized with COVID-19  Hospitalized with COVID-19  Hospitalized with COVID-19  (Hydroxy)chloroquine  Lopinavir/ritonavir  Tocilizumab  Convalescent plasma Suggests against outside context of a clinical trial  Hospitalized with severe* COVID- 19  COVID-19  Famotidine  (Hydroxy)chloroquine + azithromycin Note: Among patients hospitalized with COVID-19 without hypoxemia requiring supplemental oxygen, the panel suggests against glucocorticoids. *Severe illness defined as SpO2 ≤ 94% on room air, and those who require supplemental oxygen, mechanical ventilation or ECMO. †For patients with severe COVID-19 on supplemental oxygen, 5 days suggested; for patients on mechanical ventilation or ECMO, 10 days. Updated Các nhóm thuốc điều trị COVID-19 còn đang nghiên cứu Barlow. Pharmacotherapy. 2020;40:416. McCreary. Open Forum Infect Dis. 2020;7:ofaa105. Sanders. JAMA. 2020;323:1824. Antivirals Immunomodulators Baloxivir Convalescent plasma Favipiravir (Hydroxy)chloroquine Interferon Lopinavir/ritonavir Nitazoxanide Oseltamivir Remdesivir Ribavirin Corticosteroids (eg, dexamethasone) IL-1 inhibitors (eg, anakinra) IL-6 inhibitors (eg, tocilizumab) Intravenous immunoglobulin JAK inhibitors (eg, baricitinib) Các phương cách điều trị COVID-19 có lợi theo từng giai đoạn Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405. Oxygen Remdesivir Dexamethasone Benefit unclear Benefit demonstrated Stage I (Early Infection) Se ve ri ty o f Il ln e ss Stage II (Pulmonary Phase) IIA IIB Stage III (Hyperinflammation Phase) Viral Response Phase Host Inflammatory Response Phase Time Course Clinical symptoms Clinical signs Mild constitutional symptoms Fever > 99.6°F Dry cough Lymphopenia Shortness of breath without (IIA) and with hypoxia (IIB) (PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg) Abnormal chest imaging Transaminitis Low-normal procalcitonin ARDS SIRS/shock Cardiac failure Elevated inflammatory markers (CRP, LDH, IL-6, D-dimer, ferritin) Troponin, NT-proBNP elevation NIH: Hướng dẫn COVID-19 bằng huyết tương phục hồi “Hiện tại chưa đủ dữ kiện để đề nghị dùng hay không dùng huyết tương phục hồi trong điều trị COVID-19” “Dữ liệu hiện tại cho thấy phản ứng phụ trầm trọng của huyết tương phục hồi 1t gặp và tương ứng với nguy cơ của truyền huyết tương do các chỉ định khác. Nguy cơ lâu dài của điều trị bằng huyết tương phục hồi và giảm đáp ứng MD với SARS-CoV-2 khi sử dụng khiến BN dễ bị tái nhiễm vẫn chưa được đánh giá đầy đũ.” “Huyết tương phục hồi chưa được xem là điều trị chuẩn cho BN COVID-19” “Cần có thêm nhiều nghiên cứu tiền cứu, ngẩu nhiên, có kiểm chứng, đũ mạnh để đánh giá hiệu quả và an toàn của huyết tương phục hồi trong điều trị COVID-19. Khuyến khích nhân viên y tế tham gia các nghiên cứu lâm sàng này.” NIH COVID-19 Treatment Guidelines. Updated September 01, 2020. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/statement-on-convalescent-plasma-eua/ New Phòng ngừa Các biện pháp dự phòng không dùng thuốc  Làm bất hoạt SARS-CoV, MERS- CoV, và nhiều loại coronaviruses gây bệnh cho người bằng ethanol 62% đến 71%, 0.5% hydrogen peroxide, hoặc 0.1% sodium hypochlorite (trong 1 phút)[5] ‒ 0.05% đến 0.2% benzalkonium chloride, 0.02% chlorhexidine digluconate: ít hiệu quả 1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html 2. WHO. Scientific Brief. July 9, 2020. 3. Leung. Nat Med. 2020;26:676. 4. Chu. Lancet. 2020;395:1973. 5. Kampf. J Hosp Infect. 2020;104:246. Các biện pháp dự phòng được đề nghị [1,2] Xác định và xét nghiệm nhanh chóng cho những ca nghi ngờ để cách ly người nhiễm. Cách ly các trường hợp tiếp xúc gần với người nhiễm. Rửa tay với xá phòng và nước Giử khoảng cách xã hội (~ 6 feet) Mang khẩu trang nơi công cộng [3,4] Thực hành các biện pháp phòng ngừa bệnh đường hô hấp. Sát trùng đều đặn các bề mặt có tiếp xúc thường xuyên Tránh nơi đông người, những chổ có tiếp xúc quá gần gủi, những nơi có thông khí kém. IDSA: Phòng ngừa nhiễm SARS-CoV-2 IDSA. COVID-19 Guideline, Part 2: Infection Prevention. Version 1.0.1. Nhân viên y tế chăm sóc BN nghi ngờ hoặc đã biết COVID-19 Sử dụng trang bị bảo hộ thích hợp (quần, áo, áo choàng, găng tay, kính che mắt) Chăm sóc BN thường quy Các cách sử dụng khí dung Khẩu trang y tế hoặc N95 (N99/PAPR) N95 (N99/PAPR) Cơ sở truyền thống *IDSA makes no recommendation regarding double vs single glove or shoe cover vs no shoe cover use. Chăm sóc BN thường quy Các cách sử dụng khí dung Khẩu trang y tế hoặc N95 Khăn che mặt/Khẩu trang có che bằng N95 để sử dụng rộng rãi/tái sử dụng Cơ sở giải quyết tai họa Đáp ứng MD bảo vệ chống nhiễm trùng do SARS-CoV-2 Cox. Nat Rev Immunol. 2020;[Epub]. Days/Weeks Weeks/Months Months/Years SARS-Cov-2 Infection Innate Immune Response Adaptive Immunity Immune Memory to SARS-CoV-2 Memory T cell Memory B cell Plasma cell B cell DC activation and uptake of viral antigens Cytokine production Regulation of inflammation Killing of infected cells Induction of antibodies T H CTL TFH Tr eg New Con đường phát triển Vaccines  Con đường phát triển vaccines truyền thống [1] ‒ Khám phá/lượng giá mục tiêu, giai đoạn tiền LS, chế tạo, thử nghiệm LS: 3-8 năm. ‒ Nghiên cứu LS Phase I (an toàn), phase II (an toàn/tính sinh MD), phase III (an toàn/hiệu quả): 2-10 năm. ‒ Tổng kết (Regulatory review): 1-2 năm. 1. Heaton. NEJM. 2020;[Epub]. 2. The New York Times. Coronavirus Vaccine Tracker. https://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-vaccine-tracker.html SARS-CoV-2 Vaccine Candidates in Development[2] Preclinical Phase I Phase II Phase III Approval Vaccines not yet in human trials Vaccines testing safety and dosage Vaccines in expanded safety trials Vaccines in large- scale efficacy tests Vaccine approved for limited use 140+ 19 12 5 1 Virus genes (some inactive) Vaccine Candidates in Development for SARS-Cov-2 Funk. Frontiers in Pharmacology. 2020;[Epub]. Vaccine Platforms Vaccine Candidates 44 16 14 10 12 20 3 8 Other DNA RNA SARS-CoV-2 inactivated SARS-CoV-2 live attenuated Viral vector (nonreplicating) Viral vector (replicating) Protein based Viral vector (nonreplicating) Viral vector (replicating) Virus (inactivated) Virus (attenuated) DNA RNA (+ LNPs) Protein based (eg, spike) Coronavirus spike gene Virus genes (some inactive) Coronavirus spike gene Lưu ý về MD cộng đồng  Xảy ra tự nhiên sau một nhiễm trùng có tỉ lệ tử vong cao.  Một khi có MD cộng đồng, dân số có tỉ lệ tiếp xúc cao, nhưng số tử vong giảm.  Can thiệp mạnh, khả năng MD cộng đồng giảm.  Chủng ngừa là biện pháp hiệu quả tạo ra MD cộng đồng.  Không rõ: đáp ứng MD sau nhiễm trùng (khả năng & thời gian bảo vệ), đặc điểm của các loại vaccines. LIÊN QUAN GIỬA COVID-19 & BỆNH GAN Đáp ứng miễn dịch đối với SARS-CoV-2 1. Wang. 2020; J Leukoc Biol. 2020;[Epub]. 2. Sokolowska. EAACI. 2020[Epub]. Đáp ứng MD thích hợp[2]  Đáp ứng MD bẩm sinh/mắc phải đúng lúc.  Đáp ứng nhanh chóng IFN type 1  Hoạt hóa đáp ứng chống virus hiệu quả (nhờ đại thực bào loại trừ virus).  Hoạt hóa tế bào Th1 và B để tạo ra kháng thể trung hòa. Đáp ứng MD không thích hợp [2]  Đáp ứng IFN type 1 chậm trể/giới hạn.  Tế bào Endothelium chết.  Epithelial/endothelial leakage  Hoạt hóa dữ dội?kết quệ tế bào T và NK.  Tích lủy đại thực bào được hoạt hóa  bảo cytokine Nhẹ Nặng Đáp ứng MD bình thường Phục hồi Cách ly/nhập viện Chăm sóc nâng đở Tử vo n g Anti-viral and anti–cytokine storm treatment Lung injury/septic shock/organ failure/ coagulopathy Nồng độ virus thấp SARS-CoV-2 Monocyte Macrophage Nồng độ virus cao Hoạt hóa Thấp Cao ICU Cytokines: IL-6/IL-10/TNF/ CSF/RANTES CD4 CD8 T-cell Neutrophil Cytokine storm Đáp ứng MD dẫn đến phục hồi hoặc tử vong[1] KẾT LUẬN  Nhiễm SARS-CoV-2 gây đại dịch toàn cầu, tác động đến mọi người, mọi ngành, mọi chuyên khoa.  Dịch bệnh kéo dài, diễn biến phức tạp. Phát hiện nguồn lây, hạn chế lan rộng, giảm số người mắc và tử vong là mục tiêu hàng đầu.  Lưu ý tổn thương gan ở BN nhiễm COVID-19, cũng như tác động của SARS-CoV-2 trên BN đã có sẳn bệnh gan. Thuốc điều trị bệnh gan và COVID-19 là những tác nhận gây độc cho gan cần quan tâm!