Bài giảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị can thiệp bệnh động mạch chi dưới mạn tính tại bệnh viện 103

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị can thiệp bệnh động mạch chi d-ới mạn tính Tại bệnh viện 103 Trần Đức Hùng, Nguyễn Thị Kim Ngân, Nguyễn Tài Quang. Bệnh viện 103 - HVQY Đặt vấn đề Đặt vấn đề  Các bệnh Tim mạch th-ờng là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong ở các n-ớc công nghiệp, trong đó các bệnh lý về ĐM lý rất phổ biến: bệnh mạch vành và mạch não và bệnh ĐM ngoại biên. Circulation. 2004;110:738-743 Đặt vấn đề  Bệnh ĐM chi d-ới là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm bệnh ĐM ngoại biên. Tại Mỹ, có khoảng 8,4 triệu ng-ời mắc.  Bệnh ĐM chi d-ới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng vữa xơ phát triển gây hẹp dần hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch  giảm t-ới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ. Circulation. 2004;110:738-743 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 29% 11.7% 19.8% 19.1% 14.5% 4.3% Tỷ lệ bệnh đm ngoại vi PARTNERS5 Aged >70 years, or 50–69 years with a history diabetes or smoking San Diego2 Mean age 66 years Diehm4 Aged 65 years Rotterdam3 Aged >55 years NHANES1 Aged 70 years NHANES1 Aged >40 years NHANES=National Health and Nutrition Examination Study; PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program]. 1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515. 3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. In a primary care population defined by age and common risk factors, the prevalence of PAD was approximately one in three patients Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. Relative Risk Smoking Diabetes Hypertension Hypercholesterolemia Hyperhomocysteinemia C-Reactive Protein Reduced Increased Yếu tố nguy cơ pad 1 2 3 4 5 60  Biểu hiện lâm sàng: không có triệu chứng, cơn đau cách hồi, nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức. Lâm sàng bệnh đm chi d-ới mạn tính Critical Limb Ischemia (CLI) Fate of Patients With CLI After Initial Treatment Summary of 6-month outcomes from 19 studies Dormandy JA, Rutherford RB. J Vasc Surg. 2000;31:S1-S296. Dead 20% Alive without amputation 45% Alive with amputation 35% Critical limb ischemia is defined as ischemic rest pain, nonhealing wounds, or gangrene. Mục tiêu điều trị Giảm triệu chứng thiếu máu chi, giúp làm lành vết th-ơng. Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Giảm các biến cố tim mạch. điều trị can thiệp điều trị can thiệp Số l-ợng các thủ thuật chính theo từng loại tại VTMVN (tính từ năm 1997 - 2009) Chụp ĐMV: Can thiệp ĐMV: Can thiệp mạch ngoại vi: Nong van hai lá: Can thiệp TBS: Điều trị RF: Cấy máy tạo nhịp: 12195 5350 150 5407 2131 1750 2195 MỤC TIấU CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu những đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của các BN bị bệnh động mạch chi d-ới mạn tính tại Khoa Tim mạch Bệnh viện 103.  Đánh giá những kết quả b-ớc đầu trong điều trị bệnh động mạch chi d-ới mạn tính bằng ph-ơng pháp can thiệp mạch. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 1. Đối t-ợng nghiên cứu 33 BN bệnh động mạch chi d-ới mạn tính điều trị tại Khoa Tim mạch Bệnh viện 103 từ tháng 1/2009 đến 7/2010 2. Ph-ơng pháp nghiên cứu  + Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả.  + Nội dung nghiên cứu:  Các BN đ-ợc khám, làm các xét nghiệm th-ờng qui.  Đo chỉ số ABI, SÂ mạch máu.  Tiến hành chụp động mạch cản quang, can thiệp mạch máu nếu có chỉ định.  Lập bảng nghiên cứu.  Xử lý số liệu: theo ph-ơng pháp thống kê y học. đối t-ợng & ph-ơng pháp nc KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm về tuổi của đối t-ợng nghiên cứu Tuổi TB của nhóm nghiên cứu là: 60 ± 15,9. Tuổi thấp nhất là 37, tuổi cao nhất là 87. Nhóm tuổi Số l-ợng Tỷ lệ (%) < 40 1 3,0 40 – 49 7 21,2 50 – 59 7 21,2 60 – 69 9 27,3 70 – 79 5 15,2 80 - 89 4 12,1 Tổng 33 100 Đặc điểm về GIớI của đối t-ợng nghiên cứu Giới Số l-ợng Tỷ lệ (%) Nam 25 75,7 N- 8 24,3 Tổng 33 100 Đặc điểm lâm sàng (1) Yếu tố nguy cơ Số l-ợng Tỷ lệ (%) Hút thuốc lá, thuốc lào 23 69,7 Đái tháo đ-ờng 7 21,2 THA 14 42,4 Rối loạn lipid máu 9 27,3 Đái tháo đ-ờng 14,0% Rối loạn mỡ máu 11,2% Hút thuốc lá 68,2% THA 32,7% Nguyễn Hữu Tuấn. Đặc điểm lâm sàng (2) Nguyễn Hữu Tuấn. Phân độ Fontaine Số l-ợng Tỷ lệ (%) Độ I 0 0 Độ IIa 1 3,0 Độ IIb 12 36,4 Độ III 13 39,4 Độ IV 7 21,2 21.4 22.4 56.2 0 15 30 45 60% Gđ IIb Gđ III Gđ IV Phõn loại Fontaine Đặc điểm cận lâm sàng (1) Chỉ số ABI = 0,49 ± 0,15 Kết quả chụp đm Vị trí tổn th-ơng Số l-ợng Tỷ lệ (%) Động mạch chậu 11 22,9 Động mạch kheo 7 14,6 Động mạch chầy tr-ớc 16 33,3 Động mạch chầy sau, mác 14 29,2 Tổng số vị trí tổn th-ơng 48 100 Tổn th-ơng ĐM chậu: 72 % type C, D, dưới gối 80% type C, D Kết quả can thiệp mạch (1) Kỹ thuật Số l-ợng Tỷ lệ (%) Nong bằng bóng 12 46,1 Nong và đặt stent 14 53,9 Tổng số 26 100 Nong bằng bóng áp dụng cho tổn th-ơng ở các động mạch nhỏ ở d-ới đầu gối Đặt stent: ĐM chậu, ĐM đùi, kheo. Kết quả can thiệp mạch (2) Thay đổi chỉ số ABI Tr-ớc can thiệp Sau can thiệp p Chỉ số ABI 0,49 0,15 0,68 0,14 0,04 Kết quả can thiệp mạch (3) Kết quả Số l-ợng Tỷ lệ (%) Giảm triệu chứng đau 19 73,1 Liền vết loét 4 15,4 Không cải thiện các triệu chứng (cắt cụt) 3 11,5 Tổng số 26 100 Girma Tefera (2003): Tỷ lệ thành cụng KT 90%, cải thiện LS: 75% cắt cụt sau PTA 6 tuần là 20%. một số hình ảnh  Can thiệp động mạch chậu gốc trái một số hình ảnh  Can thiệp ĐM đùi nông trái Trước can thiệp Sau can thiệp Trước can thiệp sau can thiệp 4 thángsau can thiệp 2 tháng Qua nghiên cúu 33 BN bệnh động mạch chi d-ới mạn tính tại Bệnh viện 103 từ tháng 1/2009 đến 7/2010, kết quả cho thấy:  BN nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, có nhiều yếu tố nguy cơ nh-: Hút thuốc lá, thuốc lào, THA và đa số đều nhập viện ở giai đoạn muộn, có đau cách hồi vừa, nặng hoặc hoại tử chi.  Điều trị bằng can thiệp b-ớc đầu đã cải thiện tốt các triệu chứng đau cho bệnh nhân, sau can thiệp có thể liền các vết loét. kết luận Phân loại theo Fontaine Giai đoạn Lâm sàng I Không triệu chứng IIa đau cách hồi nhẹ IIb đau cách hồi vừa đến nặng III đau chi khi nghỉ IV Loét hoặc hoại tử chi - đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi d-ới, với khoảng cách đi đ-ợc 500m. - đau cách hồi vừa đến nặng: đau cách hồi chi d-ới, với khoảng cách đi đ-ợc ≤ 200m. - đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, th-ờng đau về đêm, giảm ở t- thế ngồi. Phân loại theo Fontaine, rutherford Tổn th-ơng Tổn th-ơng ĐM chậu ĐM đùi-chày Type A Một vị trí tổn th-ơng duy nhất <3cm ở động mạch chậu chung hoặc động mạch chậu ngoài. Một chỗ hẹp <3cm Type B - Một tổn th-ơng từ 3-10cm, không v-ợt quá động mạch đùi chung. - Có 2 vị trí tổn th-ơng ở động mạch chậu chung và/ hoặc động mạch chậu ngoài <5cm, không v-ợt quá động mạch đùi chung. - Tắc động mạch đùi chung 1 bên. - Một chỗ hẹp từ 3-10cm, không liên quan đến đoạn xa của động mạch khoeo. - Hẹp mạch dài trên 3cm mà canxi hoá nhiều - Có nhiều chỗ tổn th-ơng, mỗi tổn th-ơng< 3cm (hẹp hoặc tắc) - Một hoặc nhiều tổn th-ơng nh-ng không có sự thông suốt của động mạch chày để cải thiện t-ới máu đoạn xa khi làm phẫu thuật cầu nối đoạn . Phân loại hình thái tổn th-ơng ĐM chậu, ĐM đùi-chày theo thoả thuận giữa các Hiệp hội xuyên Đại Tây D-ơng (1) Phân loại hình thái tổn th-ơng ĐM chậu, ĐM đùi-chày theo thoả thuận giữa các Hiệp hội xuyên Đại Tây D-ơng (2) Type C - Hẹp 2 bên, đoạn hẹp 5-10cm ở M chậu chung hoặc ĐM chậu ngoài, không v-ợt quá động mạch đùi chung. - Tắc M chậu ngoài 1 bên, không v-ợt quá ĐM đùi chung. - Hẹp động mạch chậu ngoài v-ợt quá động mạch đùi chung. - Tắc cả 2 bên ĐM chậu chung. - Một tổn th-ơng > 5cm (hẹp hoặc tắc) - Nhiều tổn th-ơng, mỗi tổn th-ơng dài 3-5cm, canxi hoá nhiều hoặc ít. Type D - Hẹp nhiều nơi, lan toả của 1 bên động mạch chậu chung, chậu ngoài và đùi chung, th-ờng trên 10cm - Tắc 1 bên, đoạn dài gồm cả động mạch chậu chung và động mạch chậu ngoài. - Tắc cả 2 bên ĐM chậu ngoài. - Bệnh lý lan toả của ĐM chủ và cả 2 ĐM chậu chung. - Hẹp ĐM chậu ở BN có ph nh ĐM chủ bụng hoặc tổn th-ơng ở các động mạch này đòi hỏi phẫu thuật. Tắc hoàn toàn ĐM đùi chung hoặc đùi nông hoặc tắc hoàn toàn ĐM khoeo và tắc chỗ ngã ba đoạn gần. Endovascular intervention is recommended as the preferred revascularization technique for TASC type A iliac and femoropopliteal lesions. TASC A: (PTA recommended) Iliac Femoropopliteal TASC B: (insufficient data to recommend) Endovascular Treatment for Claudication