Bài giảng Đại cương về chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ (ĐMC) bụng

ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (ĐMC) BỤNG BS. Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, BV Bạch Mai) Email: anhquan.dr@gmail.com Nhắc lại giải phẫu ĐMC bụng • Phần thuộc ổ bụng của ĐM chủ, nằm phía trước và bên trái cột sống, đi thẳng từ trên xuống dưới. • Các nhánh tạng: - ĐM thân tạng: xuất phát từ mặt trước, ngang mức bờ trên của tụy. - ĐM mạc treo tràng trên: xuất phát từ mặt trước, khoảng 10 mm dưới ĐM thân tạng, chạy hướng xuống dưới. - 2 ĐM thượng thận: xuất phát từ mặt bên, ngang mức xuất phát của ĐM MTTT. - 2 ĐM thận: xuất phát từ mặt bên, dưới mức xuất phát của ĐM MTTT khoảng 10 đến 15 mm. SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân, NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16 Nhắc lại giải phẫu ĐMC bụng - ĐM tinh hoàn/buồng trứng: xuất phát từ mặt bên, ngang mức giữa ĐM thận và ĐM MTTD. - ĐM mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước, cách vị trí chia 2 ĐM chậu gốc khoảng 50 mm. - ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau, ngay phía trên chỗ chia 2 ĐM chậu. • Hai nhánh tận là 2 ĐM chậu gốc: xuất phát ngang mức L4. • ĐK ĐMC bụng ngang mức cơ hoành 2- 2,5 cm, không bao giờ vượt quá 3 cm; đến trước chỗ chia 2 ĐM chậu 1,5-2 cm. SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân, NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐMC bụng • Phình ĐM được định nghĩa khi có sự giãn (ĐK ngoài tăng ≥ 50 % so với ĐK đoạn trước đó) hằng định, khu trú & mất tính song song của thành ĐM (1). • Trong khi phình ĐM thường được định nghĩa là giãn kèm theo mất tính song song của thành ĐM thì phình ĐMC bụng, chủ yếu là đoạn dưới thận, luôn được định nghĩa là khi đường kính ≥ 30 mm. Một vài tác giả đề xuất 1 định nghĩa khác khi tăng kích thước đường kính ĐM > 50 % nhưng điều này không phải lúc nào cũng xác định được, đặc biệt vị trí giới hạn giữa đoạn ĐM phình và đoạn ĐM chưa bị tổn thương (2). (1) Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017). (2) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Dịch tễ học, các YTNC và bệnh sinh • Trong số các dạng phình ĐM, phình ĐMC bụng hay gặp nhất: 2-3 % nam giới & 1 % nữ giới > 60 tuổi. • Tuổi, giới nam, tiền sử bản thân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa, hút thuốc và tăng huyết áp đều có mối liên quan với bệnh lý phình ĐMC bụng. Tiền sử gia đình có người bị phình ĐMC bụng là yếu tố nguy cơ quan trọng. • Bệnh sinh chính của phình ĐMC bụng là do thoái hoá, mặc dù bệnh thường liên quan đến bệnh lý xơ vữa ĐM. (1) Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017). (2) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Triệu chứng lâm sàng • Phần lớn không có triệu chứng LS, được phát hiện tình cờ khi làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh vùng bụng. • BN có thể đau bụng hoặc đau lưng không điển hình. • Khi khám tim mạch cần khám phát hiện khối phồng đập theo nhịp tim ở vùng bụng 1 cách hệ thống, dù độ nhạy không cao. • Triệu chứng kinh điển của phình ĐMC bụng vỡ bao gồm đau bụng, tụt huyết áp và khối mạch đập vùng bụng, gặp trong tới 50 % trường hợp. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Biến chứng • Biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ: vỡ vào ổ bụng (tử vong sớm), vào tá tràng (XHTH nặng), TM chủ dưới, khoang sau phúc mạc. • Các biến chứng khác: tắc nghẽn mạch (nghẽn mạch ngoại vi, HC ngón chân xanh), đau lưng do thoái hoá đĩa đệm, chèn ép tĩnh mạch chậu. • Đánh giá nguy cơ vỡ: - Phụ thuộc vào kích thước khối phình: ĐK 55 mm: nguy cơ > 15 %/năm. - Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ vỡ khối phình: tốc độ tiến triển của khối phình, phình hình túi, hút thuốc, THA và COPD. Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017) Giới tính: Đặc điểm riêng biệt trong bệnh lý phình ĐMC bụng • Với phình ĐMC không được điều trị có cùng kích thước: nguy cơ vỡ ở nữ luôn gấp khoảng 4 lần so với ở nam. Ở nữ giới, phình ĐMC bụng 45 mm có nguy cơ vỡ tương đương với 55 mm ở nam giới, do vậy, ngưỡng can thiệp thấp hơn và khoảng thời gian theo dõi ngắn hơn. • Nữ giới cũng có nguy cơ tử vong quanh PT/thủ thuật cao hơn nam; tương tự với PT mở cấp cứu trong phình ĐMC bụng vỡ. • Ngược lại, 1 phân tích gộp gần đây cho thấy không có sự tăng nguy cơ tử vong có ý nghĩa với những TH nữ giới vỡ phình ĐMC bụng được can thiệp nội mạch. Nghiên cứu IMPROVE cũng gợi ý nữ giới có thể có lợi ích từ can thiệp nội mạch. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh • Giúp chẩn đoán, theo dõi, quyết định thời điểm & chiến lược can thiệp phình ĐMC bụng, cũng như theo dõi sau can thiệp. • SÂ Doppler là phương tiện tuyệt vời để sàng lọc và theo dõi do tính không xâm lấn và chi phí thấp. • Được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong quá khứ, chụp ĐMC cho phép đánh giá tối ưu chiều dài của thương tổn ĐM chủ-chậu, THBH hay các biến thể giải phẫu, vị trí và mức độ nặng của bệnh lý ĐM tắc nghẽn và phình ĐM tạng hoặc ĐM chậu phối hợp. Nhược điểm của phương pháp này là xâm lấn, liều xạ cao, phải dùng thuốc cản quang; ngoài ra, không cho thông tin về huyết khối hay túi phình và có thể đánh giá không đúng đường kính ĐMC. • Những tiến bộ gần đây đã cho phép chụp CLVT và CHT mạch máu nổi lên thành “tiêu chuẩn vàng” hiện tại trong đánh giá phình ĐMC bụng trước & sau PT/thủ thuật với bản chất tương đối không xâm lấn và chi phí thấp hơn. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 SÂ Doppler chẩn đoán phình ĐMC bụng Bhatt et al, Sonographic Evaluation of the Abdominal Aorta, Ultrasound Clin 2 (2007) 437–453 SÂ Doppler chẩn đoán phình ĐMC bụng Bhatt et al, Sonographic Evaluation of the Abdominal Aorta, Ultrasound Clin 2 (2007) 437–453 SÂ Doppler chẩn đoán phình ĐMC bụng Peripheral Vascular Ultrasound: HOW, WHY AND WHEN, 2nd edition, Abigail Thrush et al, Elsevier (2005) SÂ Doppler chẩn đoán vỡ phình ĐMC bụng SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân, NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16 Bhatt et al, Sonographic Evaluation of the Abdominal Aorta, Ultrasound Clin 2 (2007) 437–453 • Túi phình biến dạng. • Hình ảnh gián đoạn trên thành túi phình và vùng giảm âm kế cận vị trí thành túi phình bị gián đoạn. • HK có cấu trúc không đồng nhất và mất liên tục. • Tụ máu sau phúc mạc: độ hồi âm hỗn hợp. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh • Đánh giá phình ĐMC bụng trước PT/thủ thuật bao gồm đo ĐK tối đa của khối phình trên mặt cắt ngang trục và mối tương quan với các ĐM thận. Độ dài, đường kính, gập góc và gấp khúc đặc biệt quan trọng trong can thiệp nội mạch tại vị trí “cổ trên” (đoạn ĐMC kích thước bình thường, dưới các ĐM thận) và các ĐM chậu (“cổ dưới”). • Đồng thời, chẩn đoán hình ảnh trước PT/thủ thuật cũng phát hiện phình ĐM chậu hoặc ĐM hạ vị, bệnh lý tắc nghẽn các ĐM chậu hoặc ĐM thận và các bất thường mạch máu. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Sàng lọc phình ĐMC bụng ở nhóm nguy cơ cao • Phình ĐMC bụng vỡ có nguy cơ tử vong cao (> 60-70 %), trong khi tỷ lệ sống sau PT có chuẩn bị lên tới > 95 %; cùng với tiến triển không triệu chứng của bệnh và khả năng phát hiện dễ dàng với SÂ => cân nhắc sàng lọc rộng rãi với các nhóm nguy cơ cao (VD, nam giới ≥ 65 tuổi, hút thuốc, có TS GĐ bị phình ĐMC bụng). • 4 thử nghiệm LS ngẫu nhiên với > 125000 người (3 chỉ tuyển nam giới) dùng SÂ bụng để sàng lọc phình ĐMC bụng: tỷ lệ mắc trung bình 5,5 %; sàng lọc phình ĐMC bụng ở nam giới > 65 tuổi làm giảm 45 % nguy cơ tử vong liên quan đến phình ĐMC bụng trong 10 năm, có ý nghĩa thống kê, giảm 2 % nguy cơ tử vong chung (P = 0.05). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo sàng lọc phình ĐMC bụng 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 - Sàng lọc phình ĐMC bụng bằng SÂ được khuyến cáo cho nam giới > 65 tuổi (I-A); có thể cân nhắc cho nữ giới > 65 tuổi hút thuốc/có tiền sử hút thuốc (IIb-C); KHÔNG được khuyến cáo cho nữ giới không hút thuốc và không có tiền sử gia đình (III-C). - Nên sàng lọc cả cho anh chị em ruột của BN bị phình ĐMC bụng (IIa-B). - Sàng lọc cơ hội khi làm SÂ tim qua thành ngực nên được thực hiện với nam giới > 65 tuổi (IIa-B); có thể cân nhắc với nữ giới > 65 tuổi hút thuốc/có tiền sử hút thuốc (IIb-C). Khuyến cáo theo dõi phình ĐMC bụng 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 - Phình ĐMC bụng < 25 mm: nguy cơ rất thấp trong vòng 10 năm tiếp theo. - Chiến lược theo dõi phình ĐMC bụng an toàn nếu đường kính tối đa < 55 mm và tốc độ tiến triển chậm (< 10 mm/năm) (I-A). - Phình ĐMC bụng đường kính 25-29; 30-39; 40-44 và 45-54 mm: đánh giá sau 4,3, 2 và 1 năm với nguy cơ vỡ < 1 % giữa 2 lần theo dõi (IIa-B). Khoảng cách theo dõi này có thể ngắn hơn ở nữ giới hoặc nếu khối phình tiến triển nhanh. Chẩn đoán phân biệt (trên SÂ Doppler) • Giãn ĐM (ĐK tăng < 50 % so với ĐK đoạn trước đó). • ĐM lớn (không mất tính song song của thành ĐM). • Giả phình ĐM. Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017) Điều trị phình ĐMC bụng: khi nào & như thế nào? 1. Với phình ĐMC bụng chưa vỡ: - Khi nào cần can thiệp? - Can thiệp bằng PT hay đặt stent graft? - Bệnh nhân không thích hợp để PT: nên đặt stent graft hay chỉ điều trị nội khoa? 2. Với phình ĐMC bụng vỡ: Can thiệp bằng PT hay stent graft? Điều trị nội khoa: khi nào? • Hai thử nghiệm LS “the Aneurysm Detection And Management” (ADAM) và “the UK Small Aneurysm Trial” (UKSAT) so sánh lợi ích của PT sớm với phình ĐMC bụng đường kính 40–55 mm và việc theo dõi. Phân tích gộp gần đây của 2 thử nghiệm đã chứng minh lợi ích sống còn sớm ở nhóm theo dõi (do tỷ lệ tử vong ở nhóm PT) mà không có sự khác biệt có ý nghĩa về sống còn dài hạn (tử vong 6 năm: odds ratio (OR) 1.11; 95% confidence interval [CI] 0.91–1.34). • Tương tự, thử nghiệm “the Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair” chứng minh không có lợi ích của đặt stent graft ĐMC sớm với những trường hợp phình ĐMC bụng 41-54 mm so với việc theo dõi bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường xuyên và can thiệp theo những tiêu chuẩn xác định (có triệu chứng, đường kính > 55 mm, hoặc giãn > 10 mm/năm). • Tuy nhiên, cũng cần điều trị cho những BN này hơn là chỉ theo dõi do nguy cơ tử vong do các biến cố tim mạch cao (VD, NMCT) hơn là do vỡ phình ĐMC. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Phình ĐMC bụng: khi nào cần can thiệp? 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 • Chỉ định can thiệp nếu đường kính > 55 mm hoặc khối phình tiến triển > 10 mm/năm (I-B). Lưu ý: ngưỡng can thiệp với nữ giới có thể thấp hơn (50 mm?) và cần tính đến kỳ vọng sống của BN. • BN nghi ngờ phình ĐMC bụng vỡ, cần SÂ hoặc chụp CT bụng ngay lập tức (I-C). Nếu vỡ, cần can thiệp ngay lập tức (I-C). • Phình ĐMC bụng có triệu chứng, chưa vỡ, cần can thiệp sớm (I-C). Nếu giải phẫu thích hợp cho can thiệp đặt stent graft, có thể lựa chọn PT hoặc can thiệp nội mạch (I-A). Điều trị nội khoa: như thế nào? • Mục đích: - Dự phòng biến cố tim mạch. - Hạn chế tiến triển của khối phình ĐMC bụng. - Chuẩn bị BN tối ưu nhằm làm giảm nguy cơ chu phẫu một khi can thiệp được chỉ định. • Điều trị các YTNC: BỎ HÚT THUỐC (I-B). - Trong 1 phân tích gộp gần đây với 15475 BN phình ĐMC bụng > 30 mm, hút thuốc có tốc độ giãn 0,35 mm/năm, gấp đôi so với những người không hút hoặc đã bỏ hút thuốc. - Dữ liệu từ các nghiên cứu cộng đồng chỉ ra hút thuốc là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất với kết cục của các khối phình ĐMC. - Không có bằng chứng về lợi ích của chế độ ăn và tập luyện với tiến triển của phình ĐMC bụng. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị nội khoa: như thế nào? • Những phân tích từ các thử nghiệm LS về hiệu quả của các thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, statin lên tiến triển của phình ĐMC. • Tiến triển của phình ĐMC bụng đi kèm với sự phát triển của huyết khối bám thành, cùng với mối liên quan mật thiết giữa phình ĐMC bụng và các bệnh lý xơ vữa ĐM nên có thể cân nhắc dùng thuốc kháng tiểu cầu (Aspirin). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị phẫu thuật phình ĐMC bụng 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 • Lần đầu tiên được Dubost và cs tiến hành đầu những năm 50 của TK XX. • Nguy cơ tử vong và biến chứng, đặc biệt là các biến cố tim mạch chu phẫu (gồm tử vong, NMCT, đột quỵ) cao (5,5 % khi phân tích kết quả từ 64 nghiên cứu). Bệnh ĐMV là nguyên nhân tử vong sớm hàng đầu sau PT; khoảng 2/3 số BN có tổn thương ĐMV, trong đó 1/3 không có triệu chứng. Thời gian PT kéo dài, kẹp ĐMC và stress sinh lý do mất máu và thay đổi dịch có thể khởi phát biến cố thiếu máu cục bộ cấp. • Cần phân tầng nguy cơ trước thủ thuật/PT: đánh giá nguy cơ PT cho từng BN (bệnh tim, bệnh lý hô hấp, giảm chức năng thận; ảnh hưởng của tuối tác như là yếu tố nguy cơ độc lập còn tranh cãi); kinh nghiệm của PTV và của từng trung tâm. • PT với phình ĐMC bụng vỡ tiên lượng tồi hơn nhiều: phân tích gộp từ 171 nghiên cứu của Bown và cộng sự ước tính nguy cơ tử vong phẫu thuật là 48 %. Can thiệp đặt stent graft phình ĐMC bụng 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 • Được tiến hành từ đầu thập niên 90 của TK XX. • Tỷ lệ phình ĐMC bụng thích hợp để can thiệp thay đổi giữa các nghiên cứu, từ 15 đến 68 %. Phân tích gần đây với 241 BN và 3 loại dụng cụ khác nhau cho tỷ lệ thích hợp để can thiệp là 49,4 %. • Phân tích gộp 161 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong PT là 3,3 % (95 % CI 2,9-3.6); tỷ lệ này được cải thiện nhanh theo thời gian, chỉ còn 1,4 % trong những thử nghiệm gần đây. • Tuy nhiên, vẫn còn những lo ngại về hiệu quả lâu dài của can thiệp với những biến chứng muộn như endoleaks, di trú và vỡ thứ phát... So sánh giữa PT và can thiệp với phình ĐMC bụng có hình thái GP và SL thích hợp với cả 2 kỹ thuật? EVAR 1 trial DREAM trial N Engl J Med 2010;362:1863-71 N Engl J Med 2010;362:1881-9 So sánh giữa PT và can thiệp với phình ĐMC bụng có hình thái GP và SL thích hợp với cả 2 kỹ thuật? J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1071– 80 Điều trị phình ĐMC bụng không thích hợp để PT? 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline) • Nghiên cứu EVAR 2: 404 BN phình ĐMC bụng dưới thận ít nhất 5,5 cm, toàn trạng dường như không thích hợp cho PT mở do các bệnh lý phối hợp, được phân ngẫu nhiên can thiệp nội mạch (197 BN, thực tế 179 BN được can thiệp) và không can thiệp (207 BN, thực tế 70 BN được can thiệp/PT). Tiêu chí chính là tử vong mọi NN. Thời gian theo dõi ít nhất 5 năm hoặc tới lúc tử vong. Thời gian theo dõi trung vị 3,1 năm. • Tỷ lệ tử vong PT 30 ngày 7,3 %. Tỷ lệ tử vong liên quan đến phình ĐMC có sự khác biệt nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong chung khi theo dõi. • Cần thêm nghiên cứu để tìm ra chiến lược điều trị tối ưu trên nhóm đối tượng BN này. Điều trị vỡ phình ĐMC bụng? Amsterdam Acute Aneurysm Trial IMPROVE trial Ann Surg 2013;258: 248–256 BMJ 2014;348:f7661 Khuyến cáo điều trị phình ĐMC bụng (ESC, 2014) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 - Nếu phình lớn với giải phẫu thích hợp để đặt stent graft, có thể lựa chọn PT hoặc can thiệp nội mạch ở những BN nguy cơ PT chấp nhận được (I-A). - Nếu phình lớn với giải phẫu không thích hợp để đặt stent graft, khuyến cáo phẫu thuật (I- C). - Ở những BN phình ĐMC bụng không triệu chứng, không thích hợp để PT, can thiệp nội mạch, cùng với điều trị nội khoa, có thể được cân nhắc (IIb-B). Khuyến cáo điều trị phình ĐMC bụng (ACCF/AHA 2011) 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline) - Nhấn mạnh vai trò của việc theo dõi định kỳ dài hạn sau can thiệp đặt stent graft phình ĐMC bụng dưới thận và/hoặc phình ĐM chậu (I-A). - Với những BN là ứng viên phẫu thuật tốt nhưng không thể tuân thủ việc theo dõi định kỳ dài hạn sau can thiệp nội mạch, khuyến cáo phẫu thuật mở (IIa-C). Tiên lượng lâu dài và theo dõi sau PT/can thiệp phình ĐMC 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 • Conrad và cộng sự báo cáo tỷ lệ biến chứng liên quan đến graft là 5,4 % sau 10 năm, trong khi Hallett và cộng sự báo cáo tỷ lệ 9,4 % khi theo dõi trung bình 5,8 năm. Biến chứng thường gặp nhất là giả phình miệng nối và huyết khối nhánh graft. Nhiễm trùng graft < 1 %. • Vỡ thứ phát sau PT rất hiếm gặp, không ca nào được ghi nhận khi theo dõi lâu dài trong EVAR-1. Ngược lại, vỡ sau can thiệp nội mạch được mô tả trong nhiều báo cáo và có nguy cơ tử vong cao; tỷ lệ 0,7/100 BN-năm. • Chống đông có thể tác động không có lợi đến kết cục sau can thiệp nội mạch do nguy cơ endoleaks tất cả các typ cao hơn. Cần theo dõi sát BN sau đặt stent graft ĐMC đang dùng chống đông kéo dài. KẾT LUẬN • Phình ĐMC bụng là 1 bệnh lý khá thường gặp ở người có tuổi. • Bệnh có thể được phát hiện dễ dàng bằng siêu âm Doppler mạch máu. • Vai trò quan trọng của việc theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh trước & sau khi tiến hành phẫu thuật/thủ thuật can thiệp nội mạch. • Cần cân nhắc nhiều yếu tố khi lựa chọn thời điểm & biện pháp can thiệp thích hợp. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!