Bài giảng Đánh giá thất phải bằng siêu âm tim

ĐÁNH GIÁ THẤT PHẢI BẰNG SIÊU ÂM TIM 1. Tại sao đánh giá chức năng thất phải ? 2. Các vấn đề cần thực hiện 3. Những khó khăn trong siêu âm tim thường qui 4. Khảo sát chức năng thất phải như thế nào? 5. Những công cụ hỗ trợ mới của siêu âm tim trong đánh giá thất phải hinhanhykhoa.com Chức năng thất phải - Bơm máu - Duy trì áp lực tưới máu phổi thích hợp để hỗ trợ trao đổi khí - Duy trì áp lực tĩnh mạch hệ thống ở mức độ thấp giúp ngăn ngừa tình trạng sung huyết của các mô và cơ quan - Ảnh hưởng lên thất trái: + duy trì tiền tải thất trái ở mức độ thích hợp + tác động qua lại giữa hai thất - Yếu tố tiên lượng rất quan trọng trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng - 1/5 trường hợp suy tuần hoàn sau phẫu thuật tim do suy chức năng thất (P) - Suy chức năng thất (P) có tỷ lệ tử vong cao hơn suy chức năng thất (T) - Chức năng thất (P) là một yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do suy tim (T) - Chức năng thất (P) có liên hệ chặt với khả năng gắng sức - Bệnh nhân có suy chức năng thất (P) sau nhồi máu cơ tim có tỷ lệ các rối loạn nhịp nguy hiểm cao hơn Giải phẫu thất phải Cấu trúc thất phải 3 thành phần: - Buồng nhận - Phần mỏm - Buồng thoát 3 dải cơ : - Dải cơ thành - Dải cơ vách - Dải cơ điều hoà hinhanhykhoa.com RV WALL SEGMENTS Một số giới hạn của siêu âm tim - Khó khăn trong đánh giá thể tích thất phải: + Thất phải có hình liềm + Phân tách buồng nhận và buồng tống - Không thể giả định một dạng hình học nào đó để đo thể tích hinhanhykhoa.com - Khó xác định đường giới hạn nội mạc do sự phát triển mạnh của cơ bè - Khó cắt được hình ảnh tốt vì thất phải nằm ngay sau xương ức - Khó khăn để tiêu chuẩn hoá cách thức đánh giá chức năng thất phải: + Đa dạng về hướng và vị trí giải phẫu + Dễ bị ảnh hưởng bởi tiền tải, hậu tải và chức năng thất trái - Cơ chế co – dãn phức tạp, khác nhau giữa các thành phần thất phải - Không thể ghi nhận hình ảnh toàn bộ thất phải trên một mặt cắt duy nhất hinhanhykhoa.com Đánh giá như thế nào ? - Thất phải có thể được đánh giá bằng rất nhiều phương tiện hình ảnh và chức năng học (MRI tim, xạ hình tim, các phương tiện xâm lấn) - Trong thực hành lâm sàng, siêu âm tim được xem là phương tiện nền tảng trong đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải. So với những phương tiện chẩn đoán khác, siêu âm tim ưu điểm hơn ở tính linh hoạt và sẵn có. hinhanhykhoa.com Khảo sát chức năng thất phải - Các kích thước thất phải - Các diện tích thất phải và tỷ lệ thay đổi diện tích FAC: fractional area change - Phân suất tống máu thất phải RVEF: Right ventricular ejection fraction - Độ di chuyển mặt phẳng vòng van 3 lá thì tâm thu TAPSE : tricuspid annular systolic plane excursion - Chỉ số chức năng tim MPI or Tei index: Myocardial performance Index - 4 buồng mỏm (apical 4-C) - 4 buồng mỏm thay đổi (modified apical 4-C) - Cạnh ức trục dọc ( PLAX ) - Cạnh ức trục ( SAX ) - Buồng nhận thất phải cạnh ức trái ( Left parasternal RV inflow ) - Dưới sườn ( Subcostal ) hinhanhykhoa.com Các mặt cắt khảo sát thất P hinhanhykhoa.com Bề dày thành và kích thước buồng thất phải Thành dưới thất phải Mặt cắt dưới sườn N=<0.5cm Đo ở đỉnh sóng r Tương quan tốt với áp lực tâm thu thất phải ASE Recommen- dations for Chamber Quantification Các kích thước thất phải - Đường kính trên vòng van 3 lá ( RVD1 ) - Đường kính giữa buồng thất phải ( RVD2 ) - Khoảng cách từ vòng van 3 lá đến mỏm thất phải ( RVD3 ) RV Enlarged if: - RVD1 (annulus) > 42 mm - RVD2 (midcavitary) > 35 mm - RVD3 (longitudinal) > 86 mm Các kích thước thất phải (tt) - Đánh giá vùng mỏm + Thất phải kéo dài đến 2/3 chiều dài đến mỏm -> bình thường + Mỏm bao gồm cả thất phải và thất trái -> dãn trung bình + Chiều dài thất phải vượt quá thất trái -> dãn nặng Các kích thước thất phải (tt) hinhanhykhoa.com Bình thường Dãn Thất T cấu thành nên vùng mỏm tim Thất P tạo mỏm tim hay cùng tạo mỏm tim với thất T Thất P < 2/3 thất T Thất P bằng hay lớn hơn thất T Đường kính đáy mặt cắt 4 buồng từ mỏm < 3.8 cm Đường kính đáy > 4cm Các kích thước thất phải (tt) ▶ Normal RV is approximately 2/3 of the size of the LV ▶ RV Dilatation : appears similar or larger than LV size : shares the apex Các kích thước thất phải (tt) 2D and M-mode: kích thước RVOT and PA 2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm Eccentricity Index ▶ Mặt cắt cạnh ức trục ngắn: Tỷ lệ hai trục vuông góc nhau ngang mức trụ cơ thất T ▶ Phản ánh mức độ phẳng của vách liên thất -> hình dạng thất T bất thường, tương quan tốt với tiên lượng và đáp ứng điều trị tăng áp phổi ▶ Bình thường: Tỷ lệ này bằng 1:1 cả thì tâm thu và tâm trương - Cách đo: D2 song song với vách liên thất D1 vuông góc và chia đôi vách liên thất -Nhược điểm: chỉ đánh giá buồng nhận thất P phụ thuộc tiền tải 2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm Eccentricity Index 2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm Eccentricity Index 2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm Eccentricity Index E c c e n tric ity In d e x RV volume l overload RV pressure overload 2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm Eccentricity Index Chức năng tâm thu thất P - RV Ejection Fraction ( RVEF ) - Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion ( TAPSE ) - RV Fractional Area Change ( FAC) - Right Ventricular Index of Myocardial Performance (RV-MPI) - Systolic Excursion Velocity (S’) TAPSE- Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion - Trục dài rút ngắn - TAPSE > 1.5 cm : bình thường TAPSE- Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (End-diastolic area) – (end-systolic area) x 100 (end-systolic area) Fractional Area Change (FAC) Fractional Area Change (FAC) Right Ventricular Index of Myocardial Performance (RVIMP) RVIMP = ( ICT + IRT ) ÷ RVET hay RVIMP = (TCO - ET) ÷ RVET Bình thường: < 0.4 pulsed doppler method < 0.55 for TDI method Systolic Excursion Velocity (RVS’) - Đo vận tốc di chuyển theo chiều dọc của vùng đáy thành tự do thất P - Pulsed tissue doppler vòng van 3 lá bờ thành tự do - S’ < 10 cm/s: bất thường chức năng thất P – Chưa được hiệu chỉnh ở người cao tuổi Kháng lực mạch máu phổi PVR PVR = ( TRV ÷ TVIRVOT ) X10 + 0.16 ( bình thường = 1.5-2.5 ) Phân biệt quá tải thể tích và quá tải áp suất thất P Các phương thức mới trong siêu âm đánh giá chức năng thất phải - Myocardial Doppler imaging - RV TVI - RV deformation imaging (Strain & SR imaging) - 2D speckle tracking (2D strain) - RT3DE Tissue Doppler Imaging ▶ Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất P : đo vận tốc cơ ▶ Vận tốc đỉnh thì tâm thu Peak systolic velocity (PSV) : PSV < 11.5 cm/s : Rối loạn chức năng thất P - Nhạy: 90%, đặc hiệu: 85% - Ít chịu ảnh hưởng nhịp tim, tiền tải, mức độ hở van 3 lá ▶Vận tốc vòng van bên van 3 lá Tricuspid lateral annular velocities - Giảm: nhồi máu cơ tim thành dưới – thất P, độ nặng rối loạn chức năng thất P trong suy tim Tissue Doppler Imaging Peak systolic velocity (PSV) Normal <11.5 Tricuspid lateral annular velocities nl- 10 cm/sec ICT IRT Tissue Doppler Imaging Strain Rate Imaging Strain Rate Imaging Well correlated with RV volume measured by MRI 3D Echocardiography 3D Echocardiography Nguồn: 2013 UpToDate Nguồn: 2013 UpToDate Vd1: Rối loạn chức năng thất P có tăng PASP và PVR Ví dụ 1: Rối loạn chức năng thất P có tăng PASP và PVR Ví dụ 2: chức năng tâm thu thất P bảo tồn, có tăng PASP, PVR bình thường Ví dụ 2: chức năng tâm thu thất P bảo tồn, có tăng PASP, PVR bình thường Ví dụ 2: chức năng tâm thu thất P bảo tồn, có tăng PASP, PVR bình thường Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường Kết luận - Chức năng thất P là một thông số rất quan trọng trong các bệnh lý tim mạch - Siêu âm tim 2D là phương tiện khá linh hoạt dùng để khảo sát chức năng thất P trong thực hành lâm sàng - Một số kỹ thuật mới trong siêu âm tim như : TDI, SRI, RT3DE có thể cung cấp nhiều thông tin hơn về chức năng thất P