Bài giảng Điện tâm đồ thiếu máu cơ tim

BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội ĐIỆN TÂM ĐỒ THIẾU MÁU CƠ TIM Điện tâm đồ trong bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.Chẩn đoán xác định 2.Chẩn đoán định khu NMCT 3.Đánh giá giai đoạn NMCT 4.Tiên lượng NMCT Hội chứng mạch vành cấp Triệu chứng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp Điện tâm đồ Troponin NMCT có ST chênh lên ST chênh lên ST không chênh lên (-) Đau thắt ngực không ổn định (+) NMCT không ST chênh lên • Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ: • Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 40 ms hoặc sâu ≥ phức bộ QRS) ở 1 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. • Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống ở 1 trong số các miền chuyển đạo nói trên. • Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cơ tim. Điện tâm đồ trong NMCT cấp Điện tâm đồ ST chênh lên và chênh xuống Giải phẫu hệ động mạch vành NMCT dưới nội tâm mạc NMCT xuyên thành NMCT ST chênh lên và ST chênh xuống Sóng Q hoại tử Điện tâm đồ bình thường, sóng T dương vì: - Chiều tái cực ngược chiều khử cực - Quá trình tái cực từ lớp thượng tâm mạc đến nội tâm mạc Các giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim B. T cao nhọn C-D: ST chênh lên E: T âm T cao nhọn trong nhồi máu cơ tim tối cấp ST chênh lên hình bia mộ Giai đoạn tối cấp 7 /11/ 2002 10.30 AM Ngày 1 7 / 11 / 2003 1.30 PM Ngày 1 7 / 11 / 2002 8.20 PM Ngày 1 8 / 11 / 2002 6.20 AM Ngày 2 9 / 11 / 2002 5.40 AM Ngày 3 Chẩn đoán định khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên Đoạn ST chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu Đánh giá nhồi máu cơ tim theo các “miền chuyển đạo” Chẩn đoán định khu vùng NMCT Giải phẫu hệ động mạch vành Điện tâm đồ định vị tổn thương ST chênh lên và sóng Q hoại tử có giá trị định khu tổn thương •NMCT thành trước: V1-V6 • NMCT thành dưới: II, III, aVF • NMCT thành bên: I, aVL, V5, V6 ST chênh lên DII, DIII, aVF, V4-V6 ST chênh xuống V1, V2, V3 Hình ảnh “soi gương” Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT 1.Tiên lượng • Tổn thương thân chung: tiên lượng nặng • NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn • Tổn thương đoạn đầu ĐMV tiên lượng nặng • NMCT sau dưới kèm NMCT thất phải: tiên lượng nặng 2. Bù dịch • NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái và phù phổi cấp: không truyền dịch • NMCT sau dưới có suy thất phải, cần bù dịch 3. Rối loạn nhịp NMCT sau dưới dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt máy tạo nhịp sớm Tổn thương thân chung ĐMV trái ST chênh lên ≥ 2mm ở aVR Tổn thương thân chung ĐMV trái Tổn thương thân chung ĐMV trái ST chênh lên ≥ 2mm ở aVR ST chênh lên ở aVR là dấu hiệu tiên lượng rất nặng Tổn thương đoạn gần LAD Chuyển đạo soi gương ở DII, DIII, aVF ST chênh lên aVL (do tắc nhánh Diagonal) Block nhánh phải (do tắc nhánh Septal) Tổn thương đoạn gần LAD Chuyển đạo soi gương ở DII, DIII, aVF ST chênh lên aVL (do tắc nhánh Diagonal) Block nhánh phải (do tắc nhánh Septal) Tổn thương đoạn giữa LAD ST chênh lên V2-V5 ST không chênh lên ở V1 Không có hình ảnh soi gương ở chuyển đạo sau dưới Tắc đoạn I LAD NMCT sau dưới: tắc RCA hay LCx Tắc RCA: ST chênh xuống ở DI, do đó ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII Tắc LCx: ST chênh lên ở DI, do đó ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII DI + DIII = DII Tổn thương RCA Các chuyển đạo V3R, V4R Nếu không ghi chuyển đạo trước tim phải, có thể dựa vào V1 ST chênh lên ở V1: tắc đoạn gần ĐMV phải, trước nhánh RV Điện tâm đồ khi nhập viện Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV ST giảm chênh sau can thiệp ĐMV là dấu hiệu tiên lượng tốt Những yếu tố tiên lượng nặng 1. NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST chênh lên 2. Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, nhịp nhanh thất) 3. Tần số tim > 100 hoặc < 60 4. ST chênh lên ở aVR 5. Tổng tuyệt đối của biến đổi ST (chênh lên + chênh xuống) ≥ 19 mm 6. Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn 7. Lâm sàng: Huyết động, Killips, tình trạng đau ngực Chúng ta điều trị bệnh nhân, không điều trị bản ghi điện tâm đồ 0.8 1.6 2.2 4.4 7.3 12.4 16.1 23.4 26.8 35.9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8 Morrow DA et al. Circulation 2000;102:2031-7. TIMI Risk Score Tử vong sau 30 ngày (%) TIMI Risk Score (STEMI) Tiền sử: •Tuổi: > 65 -74: 2 điểm > 75: 3 điểm • Tiền sử mắc Đái đường /THA/ Đau thắt ngực: 1 điểm Lâm sàng: •HA tâm thu < 100 mmHg: 3 điểm •Nhịp tim > 100 ck/phút: 2 điểm •Killip độ II-IV: 2 điểm •Cân nặng < 67 kg: 1 điểm Bệnh cảnh: •NMCT thành trước hoặc Blốc nhánh trái: 1 điểm •Điều trị muộn > 4 giờ: 1 điểm TIMI 17 Phân tầng nguy cơ: STEMI CA LÂM SÀNG NMCT 1 • BN nam 53 tuổi • TS hút thuốc lào nhiều năm. TS nhồi máu não liệt nửa người phải, còn di chứng. TS THA • Cách đây 5 ngày, vào viện TM vì NMCT cấp, đã chụp ĐMV có hẹp 90% đoạn RCA II, hẹp 99% LCx, nong bóng và đặt 2 stent (Prolink 3.0 x 25 và Tsunami 3.0 x 20). Ra viện (14/8) điều trị thuốc đều (Plavix 75mg, aspirin 81mg, ƯCMC, statin) • Siêu âm tim (12/8) EF Simpsons 38% • Từ 9h ngày 15/8 BN thấy đau ngực trái nhiều, vào viện LÂM SÀNG • Khám vào viện • Tỉnh, chậm • Da lạnh, nổi vân tím • Tim 56 CK/phút. Mạch quay khó bắt • Phổi không rale • HA khó đo • CVP: + 21 cm H2O • Xử trí tại khoa Cấp cứu: truyền dịch, dopamin, dobutamine ĐIỆN TÂM ĐỒ KHOA CẤP CỨU CHỤP ĐMV 15/8 CHỤP ĐMV 15/8 CA LÂM SÀNG NMCT 2 • BN nam 83 tuổi • TS bệnh tim 3 năm, đã vào viện nhiều đợt vì suy tim. Không rõ YTNC bệnh mạch vành • Từ 18h ngày 24/8, BN vào viện vì đau ngực trái • Khám vào viện • Tỉnh, đau ngực trái âm ỉ • Khó thở NYHA II-III • Tim không đều 110 CK/phút. Không có NTT, không tiếng thổi • Phổi rale ẩm, rale nổ • HA: 90/60 mmHg ĐIỆN TÂM ĐỒ 24/8 DIỄN BIẾN • 12h ngày 25/8 BN khi đi vệ sinh xuất hiện mất ý thức, người nhà bế về C3 • Khám: lơ mơ, sùi bọt mép, mạch bẹn (-) • Xử trí: Ép tim ngoài lồng ngực --> chuyển phòng Cấp cứu • Monitor: nhịp tim biến đổi: về xoang, nhịp nhanh thất, vô tâm thu, nhịp tự thất • Xử trí: đặt NKQ, ép tim, chuẩn bị adrenaline, máy sốc điện • Cấp cứu sau 30 phút, tim đập trở lại. Mạch bẹn (+) CA LÂM SÀNG NMCT 3 • BN nam 82 tuổi. TS hút thuốc lá nhiều năm • 1 tuần nay đau ngực trái, điều trị Nội khoa theo đơn của BV Thanh Nhàn • Từ 11h ngày 2/9 đau ngực trái nhiều, vào viện • Khám vào viện • Còn đau ngực trái • Nằm đầu bằng • Tim đều 92 CK/phút • Phổi không rale. Gan không to • HA: 125/80 mmHg ĐIỆN TÂM ĐỒ 2/9 CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV Ca lâm sàng NMCT 4 • BN nữ 60 tuổi • Không có TS THA, ĐTĐ • Vào viện Xanh Pôn vì đau ngực trái giờ thứ 10. Tình trạng lúc nhập viện: Da tái, vã mồ hôi, nhịp tim 50, HA 70/40. Xử trí bằng truyền vận mạch liều cao, chuyển BV Bạch Mai • Khám vào viện • Lơ mơ, Glassgow 13 điểm • Da tái lạnh, chân tay lạnh • Nhịp tim 30-36 CK/phút. Không có tiếng thổi • Phổi không rale • HA khó đo • SpO2 90% Điện tâm đồ BV Xanh-Pôn Điện tâm đồ C3 Tim mạch Ca lâm sàng NMCT 5 • BN nữ 60 tuổi • BN phát hiện ĐTĐ, đang điều trị bằng Diamicron 30 mg x 1 viên, không TD đường huyết đều • Không có TS THA • Lúc 19h ngày 26/4 BN xuất hiện đau ngực trái nhiều, vào BV Việt Tiệp được chẩn đoán NMCT cấp. Đã xử trí bằng Lovenox, Plavix, Aspegic, truyền vận mạch Dobutamine • Chuyển PKCC Bạch Mai vào giờ thứ 11 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM 27/4 Ure 11.9 Creatinin 114 Glucose 23.5 AST 320 ALT 69 Na 130 K 4.42 HbA1C 10.2 ProBNP CK 5940 CK-MB 496 Troponin T > 2ng/mL CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV - Hẹp 90% đoạn xa thân chung ĐMV trái, xơ vữa lan tỏa - Hẹp 80% LAD II, nhánh Diagonal lớn - ĐM mũ: thiểu năng, không hẹp - ĐMV phải ưu năng, không hẹp CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV SAU CAN THIỆP • BN tỉnh • Còn đau âm ỉ ngực trái • Nhịp tim 90 CK/phút • Phổi rale ẩm 2 đáy • HA 85/60 mmHg (đáng truyền Levonor và Dobutamine) • Sau đó HA tăng lên, ngừng truyền Levonor • Đường máu mao mạch cao 14-18 mmol/L Điện tâm đồ sáng 28/4 Sau can thiệp ĐMV Ca lâm sàng NMCT 6 Cách vào viện 3 tiếng bn xuất hiện đau ngực trái sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt kèm khó thở, cơn đau kéo dài hơn 30 phút, sau cơn đau âm ỉ  vào viện Khám lúc vào viện  Bn tỉnh  Còn đau ngực trái  Ko khó thở  HA 2 tay đều 90/60mmHg  Tim ko đều 80 ck/ph  Phổi RRPN rõ ko rale  Bụng mềm, gan ko to  Ko phù Điện tâm đồ vào viện Điện tâm đồ vào viện Điện tâm đồ vào viện Diễn biến  Bn được điều trị chống đông, ức chế ngưng tập tiểu cầu kép, statin, truyền dịch  Có nhiều cơn tim nhanh thất trước can thiệp, có 1 cơn xoắn đỉnh đã sốc điện về xoang  Bn được chụp ĐMV cấp Chụp ĐMV ĐTĐ sau can thiệp Xin trân trọng cám ơn