Bài giảng Điều trị bệnh cơ tim chu sinh

ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM CHU SINH (Management of peripartum cardiomyopathy) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM 1 Đt bệnh cơ tim chu sinh Định nghĩa của Hội Tim Mỹ (AHA) về bệnh cơ tim (2006) • Nhóm bệnh khác nhau của cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng cơ học và/hoặc điện học • Thường có dãn hoặc phì đại tâm thất không phù hợp • Do nhiều nguyên nhân, thường là di truyền • Khu trú ở tim hoặc là một phần của bệnh toàn thể • Thường dẫn đến tử vong tim mạch hoặc mất khả năng vì suy tim • Cần loại trừ tổn thương cơ tim do bệnh ĐMV, THA, van tim, BTBS 2 TL: Maron BJ et al. Circulation 113; 1807, 2006 Đt bệnh cơ tim chu sinh Các bệnh cơ tim tiên phát 3 TL: Maron BJ et al. Circulation 113; 1807, 2006 Đt bệnh cơ tim chu sinh Bệnh cơ tim 4 Sô ñoà so saùnh ba daïng cuûa BCT vôùi tim bình thöôøng (Taøi lieäu ; Waller BF : Pathology of the cardiomyopathies. J.Am Soc . Echocardiog. 1 : 4, 1988) Dilaled Cardiomyopathy (DCM): BCT daõn nôû Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) : BCT phì ñaïi Restrictive Cardiomyopathy (RCM) : BCT haïn cheá Đt bệnh cơ tim chu sinh Định nghĩa bệnh cơ tim sau sinh hay chu sinh • Rối loạn chức năng tâm thu kèm biểu hiện lâm sàng suy tim vào tam cá nguyệt cuối hay 6 tháng đầu sau sinh • ĐN 2: dãn nở buồng tim kèm PXTM ≤ 40% trong tháng cuối hoặc 5 tháng đầu sau sinh không do BTBS, bệnh ĐMV, bệnh van tim hoặc nguyên nhân khác • Thường chẩn đoán được vào tháng đầu sau sinh TL : Prog. Cardiovascular Disease 1985 : 27 : 223-240 5 Đt bệnh cơ tim chu sinh Tần suất bệnh và đặc điểm bệnh • Tần suất mới mắc: US: 1/1.300-1/15.000 phụ nữ có thai • Thường gặp: – Đa thai (multifetal) – Sanh nhiều lần – Nữ > 30t – Da đen – Có THA – Điều trị bằng tocolytic (thuốc chống co thắt/doạ sanh non) 6 Đt bệnh cơ tim chu sinh Đặc điểm chung của BCT chu sinh • 10-15% nguyên nhân tử vong thai phụ/Mỹ • Tử vong Mẹ liên quan đến: – Suy tim tâm thu – Loạn nhịp – Biến cố huyết khối thuyên tắc • 50% bệnh nhân cải thiện chức năng thất trái trong 6 tháng 7 TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964 Đt bệnh cơ tim chu sinh Các biện pháp điều trị BCT chu sinh • Điều trị dễ bao gồm giúp sinh nếu thai đủ tháng khi phát hiện BCT chu sinh • Điều trị nội khoa suy tim theo khuyến cáo • Chú ý không dùng các thuốc có thể tổn thương thai nhi (TD: UCMC, Chẹn thụ thể AG II) 8 TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964 Đt bệnh cơ tim chu sinh Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ: digoxin hoặc lợi tiểu • Digoxin: an toàn • Lợi tiểu: – Giảm tưới máu tử cung và nhau thai – Chỉ dùng hạn chế khi TC/CN nhiều và tăng áp TM trung tâm – Furosemide: không gây độc và dị tật thai nhi 9 TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964 Đt bệnh cơ tim chu sinh Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ: UCMC, chẹn thụ thể AG II, hydralazine • UCMC, chẹn thụ thể AG II, chống chỉ định • Hydralazine: an toàn • Nitrate: gia tăng tần số tim thai 10 Đt bệnh cơ tim chu sinh Các thuốc chống loạn nhịp/ BCT chu sinh/ còn thai kỳ • Digoxin, quinidine: an toàn • Verapamil: an toàn (điều trị NN KP trên thất) • Amiodarone: nguy cơ suy giáp thai nhi • Chẹn beta: an toàn. Không dùng atenolol • Adenosine: an toàn WHO: không dùng atenolol lúc có thai và cho con bú sữa mẹ 11 TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964 Đt bệnh cơ tim chu sinh Điều trị suy tim BCTCS/ sau sinh • Theo khuyến cáo về điều trị suy tim mạn • Có thể dùng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II dù cho con bú sữa mẹ 12 Đt bệnh cơ tim chu sinh Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 13 Đt bệnh cơ tim chu sinh Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC:A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40% • Chống chỉ định: – Tiền sử phù mạch – Hẹp ĐM thận 2 bên – K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L) – Hẹp van ĐMC nặng • Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau • Ngưng UCMC nếu creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L) 14 Đt bệnh cơ tim chu sinh Chẹn bêta/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV • Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone • Lâm sàng đang ổn định • Không bị: – Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút) 15 Đt bệnh cơ tim chu sinh Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu • CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) • SENIORS ( nebivolol) • COMET (carvedilol) 16 Đt bệnh cơ tim chu sinh Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/ chức năng thận 17 TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 Đt bệnh cơ tim chu sinh Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống bệnh nhân suy tim 18 a: UCMC với liều mục tiêu trong thử nghiệm lâm sàng sau nhồi máu cơ tim b: Những thuốc này khi dùng liều cao hơn được chứng minh giảm tử vong và bệnh tật so với liều thấp, nhưng không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng với placebo và liều tối ưu không biết chắc chắn. c: Điều trị này không chứng minh giảm tử vong tim mạch hay tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim hoặc sau NMCT. Đt bệnh cơ tim chu sinh Điều trị bằng dụng cụ • Điều trị bằng dụng cụ bao gồm: • Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (Implantable Cardioverter – Defibrillators) ICD • Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (Cardiac Resynchronization Therapy or Biventricular Pacing) • Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices) 19 Đt bệnh cơ tim chu sinh Tiên lượng và phòng ngừa lâu dài/ Thai phụ BCTCS • 50% bệnh nhân BCTCS có cải thiện chức năng thất trái 6 tháng sau sinh • Không có thai lần 2, nếu PXTM ≤ 40% hoặc NYHA ≥ 2 • Tốt nhất đã có đủ 2 con, dù PXTM hồi phục: không nên thụ thai • BCTCS rất dễ tái phát khi có thai lần sau 20 TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964 Đt bệnh cơ tim chu sinh Kết luận • Chẩn đoán BCTCS: lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim và loại trừ các nguyên nhân khác • Điều trị: chú ý tránh các thuốc tổn thương thai nhi • Phòng ngừa tái phát: hướng dẫn không nên có thai lần nữa 21