Bài giảng Điều trị nội khoa sau can thiệp ĐMV: Các biện pháp giúp điều trị tối ưu và toàn diện

Điều trị nội khoa sau can thiệp ĐMV: các biện pháp giúp điều trị tối ưu và toàn diện PGS. TS Phạm Nguyễn Vinh Bv tim Tâm Đức Viện Tim TP.HCM ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐH Y Khoa Tân Tạo 1 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 2 TL: Thygesen K et al. Fourth universal definition of myocardial infarction 2018. European Heart Journal (2018) 00, 1–33. doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 3 TL: Thygesen K et al. Fourth universal definition of myocardial infarction 2018. European Heart Journal (2018) 00, 1–33. doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 4 Type 2 MI: Clinical context and pathophysiological mechanisms TL: Thygesen K et al. Fourth universal definition of myocardial infarction 2018. European Heart Journal (2018) 00, 1–33. doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 5 1 • Provocative testing for coronary artery spasm might be considered in selected patients with a recent AMI with suspected vasospastic angina. Provocative manoeuvres have to be always performed by operators with experience and not necessarily in the acute phase of STEMI. 2 • Clinically suspected myocarditis by ESC Task Force criteria = No angiographic stenosis ≥50% plus non ischemic pattern on CMR. Definite myocarditis by ESC Task Force criteria = No angiographic stenosis ≥50% plus endomyocardial biopsy confirmation (histology, immunohistology, polymerase- chain reaction based techniques to search for genome of infectious agents, mainly viruses). OCT = Optical Coherence Tomography; IVUS = IntraVascular UltraSound Diagnostic test flow chart in MINOCA. (MINOCA = Myocardial Infarction with Non-Obstructed Coronary Arteries) TL: Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation. eurheartj/ehx393. Sept 16, 2017 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Diagnostic test flow chart in MINOCA (1) 6 TL: Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. eurheartj/ehx393. Sept 16, 2017 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Diagnostic test flow chart in MINOCA (2) 7 TL: Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. eurheartj/ehx393. Sept 16, 2017 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Diagnostic test flow chart in MINOCA (3) 8 TL: Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. eurheartj/ehx393. Sept 16, 2017 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 9 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Các điểm mới của khuyến cáo 2018 10 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Syntax score Radial access DES Systemic re-evaluation Stabilised NSTE-ACS radial artery grafts LVEF ≤35% CABG preferred NOAC Pre- and post-hydration 6 months Dabigatran 150-mg Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Indications for revascularization in patients with stable angina or silent ischaemia 11 FFR = fractional flow reserve; iwFR = instantaneous wave-free ratio. (a) Class of recommendation; (b) Level of evidence; (c) With documented ischaemia or a haemodynamically relevant lesion defined by FFR 90% stenosis in a major coronary vessel; (d) Based on FFR <0.75 indicating a prognostically relevant lesion (see section 3.2.1.1); (e) In consideration of patient compliance and wishes in relation to the intensity of anti-anginal therapy TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Decision-making between PCI and CABG among patients with stable multivessel and/or left main CAD 12 DAPT = dual antiplatelet therapy; LIMA = left internal mammary artery; RIMA = right internal mammary artery; MVD = multivessel coronary artery disease; RA = radial artery; SYNTAX = Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery; (a) Consider no-touch off-pump CABG in case of porcelain aorta. TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 SYNTAX score 0-22 SYNTAX score ≥23 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Selection of non-ST-elevation acute coronary syndrome treatment strategy and timing according to initial risks tratification 13 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Cardiogenic shock GRACE score >140 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Modes of patient’s medical contact, components of ischaemia time, and flow chart for reperfusion strategy selection. 14 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Primary PCI for myocardial reperfusion in STEMI: procedural aspects (strategy and technique) 15 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Algorithm for the management of patients with cardiogenic shock 16 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Intracoronary imaging for the assessment of stent failure 17 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Recommendations for the prevention of ventricular arrhythmias by revascularization 18 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Recommendations for the prevention and treatment of AF in the setting of myocardial revascularization 19 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Technical aspects of CABG 20 BIMA = bilateral internal mammary artery; CABG = coronary artery bypass grafting; IMA = internal mammary artery; LAD= left anterior descending coronary artery TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Antithrombotic treatment for myocardial revascularization and its pharmacological targets. 21 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Doses of antiplatelet and anticoagulant drugs used during and after myocardial revascularization (1) 22 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Doses of antiplatelet and anticoagulant drugs used during and after myocardial revascularization (2) 23 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Algorithm for the use of antithrombotic drugs in patients undergoing PCI 24 High bleeding risk is considered as an increased risk of spontaneous bleeding during DAPT (e.g.PRECISE-DAPTscore>_25). Colour-coding refers to the ESC classes of recommendations (green= class I;yellow=classIIa;andorange = class IIb). TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 * Ticagrelor > Clopidogrel Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Algorithm for dual antiplatelet therapy in patients with an indication for OAC undergoing PCI 25 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 * A + Clopidogrel Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Medical therapy, secondary prevention, and strategies for follow-up (1) 26 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Medical therapy, secondary prevention, and strategies for follow-up (2) 27 TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 28 Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (1) TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 Loại MCC Xử trí lâu dài dựa vào lượng giá nguy cơ, bao gồm: -Khám lâm sàng -ECG -TN cận lâm sàng khác -HbA1C -Mức vận động thể lực và TNGS -Siêu âm tim trước và sau BCĐMV I I I I I I C B B A B C Siêu âm tim trước và sau nong ĐMV IIa C -Khuyến khích tập thể dục 30-60 phút/ngày -Chương trình tập thể dục có kiểm soát/ b/n nguy cơ cao (TD: mới tái lưu thông ĐMV, suy tim) I I A B -Giảm cân, BMI < 25kg/m2, vòng bụng < 94 cm ở nam, < 80cm/nữ -Mỗi lần thăm khám, cần khảo sát BMI và vòng bụng -Khuyến cáo sử dụng thực phẩm ít thịt, mỡ I I I B B B Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 29 Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (2) TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 Loại MCC -Thay đổi lối sống -Mục tiêu LDL-C < 100 mg/dL -Bệnh nhân nguy cơ cao, mục tiêu LDL-C < 70 mg/ngày I I I B A B Sử dụng omega-3 dưới dạng dầu cá IIb B -Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc để huyết áp < 130/80 mmHg - Chẹn beta và UCMC: thuốc đầu tiên I I A A Ngưng thuốc lá nhắc mỗi lần khám I B Bệnh nhân ĐTĐ: -HbA1C < 6,5% -Giảm tối đa các YTNC khác I I I B B C Kiểm tra tâm lý bệnh nhân xem có trầm cảm I C Chủng ngừa cúm mỗi năm I B Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 30 Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới máu cơ tim (1) TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 Loại MCC UCMC liên tục trên b/n có PXTM ≤ 40% và cho b/n có THA, ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn (trừ phi có chống chỉ định) I A UCMC cho tất cả b/n, trừ phi có chống chỉ định IIa A Chẹn thụ thể AG II/bệnh nhân không dung nạp UCMC và có suy tim hoặc NMCT kèm PXTM ≤ 40% I A Chẹn thụ thể AG II/tất cả bệnh nhân không dung nạp UCMC IIa A Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 31 TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới máu cơ tim (2) Loại MCC Chẹn beta cho tất cả b/n sau NMCT hoặc HCĐMVC hoặc rối loạn chức năng thất trái (trừ phi có CCĐ) I A Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất cả bệnh nhân bất kể mức lipid (trừ phi có CCĐ) I A Cân nhắc sử dụng fibrates và omega-3 (1g/ngày)phối hợp với statin hoặc ở b/n không dung nạp được statin IIa B Cân nhắc sử dụng niacin nhằm tăng HDL-C IIb B Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 32 Chiến lược theo dõi và xử trí b/n không triệu chứng cơ năng sau tái tưới máu cơ tim TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 Loại MCC TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần được thực hiện thay vì ECG gắng sức I A Bệnh nhân nguy cơ thấp: tối ưu điều trị nội kèm thay đổi lối sống Bệnh nhân nguy cơ trung bình hay cao: chụp ĐMV IIa C TNGS hình ảnh cần được thực hiện sớm/nhóm b/n đặc biệt IIa C TNGS thường quy cần cân nhắc sau nong ĐMV ≥ 2 năm và sau BCĐMV ≥ 5 năm IIb C Nguy cơ thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, 1 vùng TMCB Nguy cơ trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 33 Các bệnh nhân đặc biệt cần khảo sát TNGS bằng hình ảnh sớm TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555  Tất cả b/n ST chênh sau can thiệp hoặc BCĐMV tối khẩn cần khảo sát trước ra viện hoặc rất sớm sau ra viện  Bệnh nhân có nghề nghiệp cần an toàn cao (TD: phi công, tài xế) hoặc vận động viên  Sử dụng thuốc ức chế 5 –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil)  Bệnh nhân đột tử được cứu sống  Bệnh nhân tái lưu thông ĐMV không hoàn toàn  Bệnh nhân có biến chứng khi can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ nội mạc khi BCĐMV)  Bệnh nhân ĐTĐ  Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương còn sót lại hoặc TMCT yên lặng Đt nội khoa sau can thiệp ĐMV 2018 Kết luận - Tái lưu thông ĐMV: đúng lúc, đúng chỉ định - Điều trị nội khoa lâu dài sau tái lưu thông ĐMV: rất cần thiết - Thay đổi lối sống: chế độ ăn (+++) - Thuốc phù hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc ARB, đối kháng mineralocorticosteroid, statin ± ezetimibe, chống kết tập tiểu cầu (Ticagrelor > clopidogrel) - Tập luyện thể lực: vừa phải - Kiểm tra định kỳ: TNGS hình ảnh, chụp ĐMV, MSCT/ĐMV 34