Bài giảng Điều trị suy tim cấp 2017: Vai trò của thuốc tăng natri máu

ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP 2017: VAI TRÒ CỦA THUỐC TĂNG NATRI MÁU PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Đại học Y khoa Tân Tạo Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Phân loại suy tim 2 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (1) 1. Bệnh động mạch vành – Nhồi máu cơ tim* – Thiếu máu cục bộ cơ tim* 2. Tăng tải áp lực mạn – Tăng huyết áp* – Bệnh van tim gây nghẽn* 3. Tăng tải thể tích mạn – Bệnh hở van – Dòng chảy thông trong tim (trái qua phải) – Dòng chảy thông ngoài tim 4. Bệnh cơ tim dãn nở không TMCB – Rối loạn di truyền hoặc gia đình – Rối loạn do thâm nhiễm* – Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc – Bệnh chuyển hóa* – Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác 3 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (2) 5. Rối loạn nhịp và tần số tim – Loạn nhịp chậm mạn tính – Loạn nhịp nhanh mạn tính 6. Bệnh tim do phổi – Tâm phế – Rối loạn mạch máu phổi 7. Các tình trạng cung lượng cao 8. Rối loạn chuyển hóa – Cường giáp – Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi) 9. Nhu cầu dòng máu thái quá (excessive blood flow requinement) – Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống – Thiếu máu mạn 4 • THA: nguyên nhân thường gặp nhất/ người cao tuổi • Các trường hợp này còn có thể đưa đến suy tim PXTM bảo tồn. Dòng chảy thông (shunt); TMCB: thiếu máu cục bộ Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Suy tim cấp 5 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Các yếu tố khởi kích suy tim cấp (1) Hội chứng ĐMVC Loạn nhịp nhanh (TD: Rung nhĩ, nhịp nhanh thất) Tăng huyết áp quá cao Nhiễm trùng (TD: viêm phổi) Không tuân thủ hạn chế muối/nước hoặc thuốc Loạn nhịp chậm Độc chất (TD: rượu, ma tuý) Thuốc (TD: kháng viêm không steroid, corticosteroids, hoá trị độc cho tim) 6 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Các yếu tố khởi kích suy tim cấp (2) 7 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đợt nặng của bệnh phổi mạn tắc nghẽn Thuyên tắc phổi Phẫu thuật và biến chứng chu phẫu Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim do stress Rối loạn chuyển hoá/hormone (TD: rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn thượng thận, thai kỳ) Tổn thương mạch máu não Nguyên nhân cơ học cấp: vỡ tim biến chứng của HCĐMVC, chấn thương ngực, hở van tự nhiên hay nhân tạo do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bóc tác ĐMC Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Các thể lâm sàng suy tim cấp dựa trên sung huyết và giảm tưới máu SUNG HUYẾT (-) SUNG HUYẾT (+) - Sung huyết phổi - Khó thở ngồi cơn khó thở kịch phát đêm - Phù ngoại vi - Dãn TM cổ - Sung huyết gan - Sung huyết ruột - Cổ chướng - Phản hồi gan TM cổ GIẢM TƯỚI MÁU (-) ẤM – KHÔ ẨM – ƯỚT GIẢM TƯỚI MÁU (+) - Chi có mồ hôi lạnh - Thiếu niệu - Rối loạn tri giác - Xây xẩm - Áp lực mạch hẹp LẠNH – KHÔ LẠNH – ƯỚT 8 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Quy trình xử trí ban đầu suy tim cấp 11 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 - BNP < 100pg/ml - NT-proBNP < 300 pg/ml  Ít khả năng suy tim cấp CPAP = Continuous positive airway pressure BiPAP = Bilevel positive airway pressure Bệnh nhân nghi bị suy tim cấp Giai đoạn khẩn cấp Sốc tim? Trợ giúp tuần hoàn - Thuốc - Cơ học Suy hô hấp Trợ giúp thông khí - Oxy - Thở (CPAP/BiPAP) - Thông khí cơ học Giai đoạn tức thời (60-120 phút đầu) Ồn định ngay lập tực và chuyển vào ICU/CCU Xác định nguyên nhân - HC/ĐMVC - THA khẩn cấp - Loạn nhịp - Nguyên nhân cơ học cấp - Thuyên tắc phổi Theo ESC Guidelines Điều trị đặc hiệu này Thực hiện chẩn đoán xác định suy tim cấp Khảo sát lâm sàng để xử trí tối ưu có có có không không không Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Các nguyên nhân gia tăng peptides bài natri (1) Tim Suy tim HCĐMVC Thuyên tắc phổi Viêm cơ tim Phì đại thất trái BCT phì đại hoặc BCT hạn chế Bệnh van tim Bệnh tim sung huyết Loạn nhịp nhĩ và thất Chấn thương tim Sốc điện, sốc do ICD Thủ thuật ngoại khoa trên tim Tăng áp ĐMP 12 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Các nguyên nhân gia tăng peptides bài natri (2) 13 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Không do tim Tuổi cao Đột quỵ TMCB Xuất huyết dưới màng nhện Rối loạn chức năng thận Rối loạn chức năng gan (xơ gan kèm ascites) Hội chứng cận ung thư Bệnh phổi mạn tắc nghẽn Nhiễm trùng nặng (TD: viêm phổi) Phỏng nặng Thiếu máu Rối loạn nặng chuyển hoá và hocmon (TD: cường giáp, cêtôn ĐTĐ) Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo sử dụng các biện pháp chẩn đoán suy tim cấp 14 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Đo BNP, NT-proBNP hoặc MR-proANP I A ECG X-quang ngực Troponins máu, BVN, creatinine, điện giải đồ (Na, K), đường máu, huyết đồ, chức năng gan, TSH I I I C C C Siêu âm tim I C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Điều trị suy tim cấp 15 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Bệnh nhân suy tim cấp Khảo sát huyết động tại giường Có sung huyết B/n “Ướt” B/n “Khô” có Không (5% STC) Tưới máu ngoại vi đủ “Khô và ấm” tưới máu đủ do bù trừ “Khô và lạnh” Giảm tưới máu Giảm thể tích Điều chỉnh thuốc uống Cân nhắc test nước, cân nhắc thuốc tăng co cơ tim nếu còn giảm tưới máu B/n “ướt và ấm” (đặc biệt HA tâm thu bình thường hay tăng B/n “ướt và lạnh” (HATThu < 90 mmHg) Kiểu mạch máu tái phần phổi dịch phần lớn THA Kiểu tim ứ dịch phần lớn sung huyết Dãn mạch Lợi tiểu Lợi tiểu Dãn mạch Siêu lọc (cân nhắc sử dụng nếu kháng trị lợi tiểu) Thuốc tăng co cơ tim Cân nhắc vận mạch Lợi tiểu (nếu tưới máu đủ) Trợ giúp cơ học (nếu không đáp ứng thuốc) Dãn mạch Lợi tiểu Cân nhắc thuốc tăng co cơ tim nếu kháng trị có có không không không có Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo xử trí suy tim cấp bằng oxy và trợ giúp thông khí 16 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Theo dõi SpO2 qua da I C Đo pH, CO2, lactate máu IIa C Thở oxy nếu SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg I C Thở CPAP, BiPAP nếu tần số thở > 25/phút, SpO2 < 90%. Theo dõi thường xuyên huyết áp IIa B Đặt nội khí quản nếu giảm oxy máu (PaO2 50 mmHg) và toan máu (pH < 7.35) I C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Điều trị suy tim cấp bằng thuốc (1) 17 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Lợi tiểu quai TM (TD: Furosemide). Theo dõi TC/CN, lượng nước tiểu, điện giải, chức năng thận I C Liều lượng Furosemide 20-40mg TM (Nếu chưa sử dụng trước vào viện) Đã sử dụng furosemide, liều tối thiểu TM tương đương liều uống I B Lợi tiểu: tiêm ngắt quãng hay truyền liên tục I B Có thể phối hợp: furosemide, thiazide, spironolactone IIb C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Điều trị suy tim cấp bằng thuốc (2) 18 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Thuốc dãn mạch HATThu >90 mmHg, không kèm triệu chứng hạ huyết áp: cân nhắc dãn mạch TM Theo dõi sát TC/CN và huyết áp IIa B Suy tim cấp kèm THA: dãn mạch là khởi đầu IIa B Thuốc tăng co cơ tim Hạ huyết áp (HATTh < 90 mmHg) kèm triệu chứng giảm tưới máu: truyền TM thuốc tăng co cơ tim IIb C TTM Levosimendan hoặc ức chế PDEIII nếu nghĩ hạ huyết áp do chẹn beta IIb C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Điều trị suy tim cấp bằng thuốc (3) 19 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Thuốc vận mạch Norepinephrine TTM/b/n sốc tim mặc dù đang điều trị thuốc tăng co cơ tim khác giúp tăng HA và tăng tưới máu cơ quan IIb B Theo dõi ECG liên tục và huyết áp Đo huyết áp trong lòng mạch I IIb C C Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc (TD: heparin TLPT thấp) nếu b/n không có kháng đông I B Thuốc khác Kiểm soát cấp tần số tim/b/n rung nhĩ: - Digoxin và/hoặc chẹn beta - Cân nhắc amiodarone IIa IIb C B Có thể dùng morphine giúp giảm khó thở và lo lắng IIb B Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Các thuốc tăng co cơ tim, điều trị suy tim cấp 20 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Dãn mạch Liều nạp Vận tốc TTM Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo điều trị thay thế thận/ suy tim cấp 21 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Siêu lọc (ultrafiltration): cân nhắc trên b/n sung huyết kháng trị lợi tiểu IIb B Điều trị thận thay thế: bệnh nhân quá tải thể tích kháng trị và tổn thương thận cấp IIa C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo xử trí sốc tim (1) 22 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Thực hiện ngay: ECG, siêu âm tim I C Nhập ICU hoặc CCU I C Sốc do HCĐMVC: tái lưu thông ĐMV ngay I C Theo dõi liên tục ECG, huyết áp I C Đặt đường động mạch theo dõi I C Trắc nghiệm dịch (muối sinh lý hoặc Ringer’s laccate, > 200 ml/15-30 phút nếu không có dấu hiệu quá tải dịch I C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo xử trí sốc tim (2) 23 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC TTM thuốc tăng co cơ tim giúp tăng cung lượng tim (TD: dobutamine) IIb C Norepinephrine ưu tiên hơn dopamine: giúp duy trì HATThu IIb B IABP không thường quy/sốc tim III B Trợ giúp cơ học ngắn hạn tuỳ theo tuổi và tật bệnh IIb C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo cách theo dõi b/n nhập viện điều trị suy tim cấp (1) 24 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Theo dõi liên tục tần số tim, nhịp tim, tần số thở, độ bão hoà oxy và huyết áp I C Cân mỗi ngày I C Khảo sát các triệu chứng gợi ý suy tim (TD: khó thở, ran phổi, phù ngoại vi, cân nặng) I C Khảo sát chức năng thận thường xuyên (BUN, creatinine, điện giải) khi điều trị bằng truyền dịch hay thuốc nhóm RAA I C RAA: Renin Angiotensin Aldosterone Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo cách theo dõi b/n nhập viện điều trị suy tim cấp (2) 25 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Đặt đường động mạch IIa C Cân nhắc đặt catheter động mạch phổi/ b/n có triệu chứng kháng trị (đặc biệt b/n hạ huyết áp và giảm tưới máu) IIb C Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Mục tiêu điều trị suy tim cấp (1) Cấp thời (ICU/CCU) Cải thiện huyết động và tưới máu cơ tim Phục hồi oxy máu Giảm TC/CN Hạn chế tổn thương thận và tim Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc Giảm thời gian nằm ICU 26 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Mục tiêu điều trị suy tim cấp (2) Cấp thời (trong BV) Xác định nguyên nhân và bệnh kèm theo Chỉnh liều điều trị để kiểm soát TC/CN, sung huyết và tối ưu HA Cân nhắc điều trị bằng dụng cụ Trước xuất viện và xử trí lâu dài Thiết lập kế hoạch: - Tăng liều thuốc và theo dõi - Kiểm tra, xem xét điều trị dụng cụ - Đưa b/n vào chương trình theo dõi, giáo dục và điều chỉnh cách sống - Phòng ngừa tái nhập viện sai - Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, sống còn 27 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Các bệnh nhân có đủ điều kiện đặt dụng cụ trợ giúp thất trái (LV assist device) B/n có TC/CN nặng > 2 tháng mặc dù điều trị nội tối ưu kèm dụng cụ; và trên 1 điều kiện sau PXTM < 25%, VO2 tối đa < 12 ml/kg/min ≥ 3 nhập viện vì suy tim trong 12 tháng qua Lệ thuộc thuốc tăng co cơ tim Rối loạn chức năng cơ quan bia ngày càng nặng (PCWP ≥ 20 mmHg; HATTh ≤ 80-90 mmHg hoặc CI ≤ 2 L/ph/m2) Không kèm suy thất phải nặng và Hở 3 lá nặng 28 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo đặt trợ giúp tuần hoàn cơ học/ bệnh nhân suy tim kháng trị 29 TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Khuyến cáo Loại MCC Dụng cụ trợ Thất trái cân nhắc thực hiện ở b/n suy tim GĐ cuối có khả năng ghép tim (chỉ định cần đến ghép tim) IIa C Dụng cụ trợ thất trái giúp giảm nguy cơ tử vong sớm IIa B Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2016 • Tolvaptan (Vasopressin Antagonist) có 2 chỉ định: - Quá tải thể tích - Hạ Natri máu kháng trị (khát, mất nước) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Phòng thức tăng Natri máu với Tolvaptan • Tránh tăng >12mEq/L/24giowf • Nguy cơ: Hội chứng huỷ myelin thẩm thấu (loạn ngôn, liệt tứ chi co cứng, hôn mê) • Biện pháp: – Liều khởi đầu thấp: VD: 7,5mg – Bệnh nhân uống nước khi khát Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu Kết luận • Suy tim: Vấn đề quan trọng trong cấp cứu tim mạch • Quá tải thể tích dịch: – Sung huyết phổi – Phù phổi cấp • Hạ Natri máu kháng trị: – Mất nước – Khát • Tolvaptan có vai trò quan trọng trong 2 biểu hiện trên của suy tim cấp Đt suy tim cấp 2017: vai trò của thuốc tăng natri máu CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA CÁC ĐỒNG NGHIỆP