Bài giảng Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân rất cao tuổi

Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân rất cao tuổi PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí Chủ tịch Hội Lão khoa TP.HCM Thế nào là rất cao tuổi ? • Phân loại theo tuổi niên đại – 60-79 : Cao tuổi – >= 80 : Rất cao tuổi • Phân loại theo tuổi chức năng – Khoẻ mạnh – Suy yếu Huyết áp theo tuổi Falaschetti E et al. Lancet. 2014;383 :1912-1919. . BN cao tuổi thường bị tình trạng tăng HATT đơn độc Tuổi và nguy cơ tim mạch • Tuổi và HATT là 2 nguy cơ lớn dẫn tới các biến cố tim mạch. • Điều trị THA chỉ chứng minh giảm nguy cơ tim mạch và tử vong ở BN dưới 80 tuổi. • Rất ít nghiên cứu dành riêng cho BN >= 80 tuổi Prospective studies collaboration.Lancet. 2002;360:1903-1913. Phân tích gộp INDANA Tổng hợp các nghiên cứu cho BN trên 80 tuổi: - 7 thử nghiệm lâm sàng (đối đầu placebo hoặc không điều trị) - 1670 bệnh nhân >= 80 tuổi Có nên điều trị THA cho BN rất cao tuổi không ? Phân tích gộp INDANA Điều trị THA giảm biến cố TM nhưng có xu hướng tăng tử vong Vậy không nên điều trị THA rất cao tuổi ? ESH/ESC 2007 “In subjects aged 80 years or over, evidence of antihypertensive treatment is as yet inconclusive” Guideline nói gì? The first morbidity/mortality trial in very elderly hypertensives Nghiên cứu quốc tế Mục tiêu và thiết kế - Mục tiêu: làm sáng tỏ lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp cho những người ≥ 80 tuổi - TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm - Đối tượng: Bệnh nhân tăng HA (HA tâm thu 160-199 mm Hg và HA tâm trương < 110 mm Hg), tuổi ≥ 80 - Can thiệp: Indapamide SR (± perindopril) hoặc placebo - TCĐG chính: Đột quị gây tử vong hoặc không N Engl J Med 2008;358:1887-1898 Placebo Placebo + Placebo + Placebo NATRILIX SR 1.5 mg + Coversyl 2 mg + Coversyl 4 mg M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60 HA đích tâm thu < 150 mm Hg + tâm trương < 80 mm Hg Chỉ dùng thuốc hạ HA nếu HA ≥ 220/110 mm Hg N Engl J Med 2008;358:1887-1898 Quy trình điều trị Thay đổi huyết áp của 2 nhóm Sau 2 năm : Giảm HA tâm thu = 15 mm Hg Giảm HA tâm trương = 6,1 mm Hg N Engl J Med 2008;358:1887-1898 Tử vong do mọi nguyên nhân RRR = 21% P = 0,02 N Engl J Med 2008;358:1887-1898 0 2 0.5 0.2 0.1 RRR 95% CI 30% -1% – 51% 39% 1% – 62% 21% 5% – 35% 19% -6% – 38% 23% -1% – 40% 29% -19% – 58% 64% 42% – 78% 34% 18% – 47% Kết cục toàn bộ Chết do đột quỵ Chết do mọi nguyên nhân Chết không do tim mạch, không rõ nguyên nhân Chết do tim mạch Chết do tim Suy tim Các biến cố tim mạch Các biến cố lâm sàng Kết luận từ nghiên cứu Điều trị huyết áp với Indapamide (± Perindopril) trên bệnh nhân >= 80 tuổi mang lại nhiều lợi ích Thay đổi Guideline điều trị ESC/ESH 2013 Đích điều trị THA theo các khuyến cáo The SPRINT trial SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272 RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death The SPRINT trial: Targeting systolic BP <120 mm Hg vs <140 mm Hg in the older patient further improves CV outcomes -20% 95% CI, 0.64-1.00 -33% 95% CI, 0.51-0.86 -45% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% <75 years (n=2636) ≥75 years (n=6725) % R R o f p ri m ar y o u tc o m e In te n si ve ( SB P < 1 2 0 m m H g) v s st an d ar d tr ea tm en t (S B P < 1 4 0 m m H g) SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272 RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death Hạn chế SPRINT: Không thu nhận BN • Đái tháo đường • Tiền căn TBMMN • Suy yếu • In the very elderly (age „80 years), the SBP target is <150 mm Hg (Grade C). Canadian CHEP guidelines in hypertension 2016 with the following key changes: Canadian CHEP guidelines in hypertension 2016 with the following key changes: In high-risk patients, a systolic target ≤120 mmHg should be considered: a. Age ≥ 75 years or b. Estimated 10-year global cardiovascular risk >15% or c. Clinical or sub-clinical cardiovascular disease or d. Chronic kidney disease (non-diabetic nephropathy, proteinuria <1 g/d, *estimated glomerular filtration rate 20-59 mL/min/1.73m2) Kết luận 1. Qua HYVET, Indapamide (± Perindopril) chứng minh mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân >= 80 tuổi 2. Mục tiêu huyết áp điều trị cho BN lớn tuổi theo các guideline là nhỏ hơn 150/90 mmHg 3. Cân nhắc HA tâm thu mục tiêu 120 mmHg nếu BN thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao ngoại trừ BN có ĐTĐ, suy yếu và tiền căn TBMMN ( PRINT, Canada 2016) 28 Evidence Individualised Evaluating Analysing Điều gì thầy thuốc cần cân nhắc khi quyết định huyết áp mục tiêu cho BN rất cao tuổi ?