Bài giảng Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho bênh nhân đột quỵ cấp như thế nào

ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BÊNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP NHƯ THẾ NÀO TS.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai Thử nghiệm NINDS • 20 năm điều trị t-PA • Điều trị chuẩn vàng cho bệnh nhân đột quỵ não cấp • Chỉ dưới 5 % bệnh nhân đến < 4,5 giờ Nội dung 1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 2. Liều thuốc tiêu huyết khối 3. Thuốc tiêu huyết khối 4. Các điều trị kết hợp Nội dung 1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 2. Liều thuốc tiêu huyết khối 3. Thuốc tiêu huyết khối 4. Các điều trị kết hợp Vùng tranh tối tranh sáng Cửa sổ điều trị trong 4,5 giờ Cửa sổ điều trị trong 4,5 giờ Thời gian đáp ứng tại khoa Cấp cứu được khuyến cáo bởi NIH NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008. DTN ≤60 min: “thời gian vàng” để đánh giá và điều trị đột quỵ não cấp T=0 Bn nghi ngờ đột quỵ cấp đến viện ≤10 min Đánh giá ban đầu bởi bác sỹ (hỏi tiền sử, xét nghiệm & NIHSS) ≤ 15 min Thông báo cho nhóm đột quỵ (gồm chuyên gia thần kinh ≤ 25 min Chụp hình ảnh sọ não ≤ 45 min Có kết quả xét nghiệm và hình ảnh sọ não ≤ 60 min Dùng rt-PA nếu có chỉ định Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for selected patients who may be treated within 3 hours of onset of ischemic stroke (Class I; Level of Evidence A). Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for administration to eligible patients who can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke onset (Class I; Level of Evidence B). Nội dung 1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 2. Liều thuốc tiêu huyết khối 3. Thuốc tiêu huyết khối 4. Các điều trị kết hợp Liều thuốc tiêu huyết khối? • Châu Âu và Mỹ: liều 0,9 mg/kg, bolus 10% • Nhật bản và một số nước châu Á: Liều 0,6 mg/kg, bolus 15% Vì sao lựa chọn liều thấp ở châu Á 1. Người châu Á dễ có nguy cơ bị chảy máu hơn. 2. Liều rtPA 0,9 mg/kg chưa bao giờ được thực hiện nghiên cứu có nhóm chứng ở người châu Á. 3. Liều 0,6 mg/kg đã được chấp thuận và sử dụng ở Nhật bản. 4. Lý do vì chi phí điều trị. Liều tiêu huyết khối ở Việt nam? • Nghiên cứu tại Khoa cấp cứu-Bệnh viện Bạch mai – Liều 0,6 mg/kg • mRS sau 3 tháng: 51,51%. • ICHs: 1,52% • Nghiên cứu tại Bv 115 Thành phố Hồ Chí Minh – Liều 0,62 mg/kg • mRS sau 3 tháng: 56,3% • ICHs: 2,1% Stroke. 2015;46:2541-2548 Stroke. 2014;45:2354-2358 Kết quả hồi phục theo liều thuốc Stroke. 2014;45:2354-2358 Liều dùng cho người châu Á? • Nghiên cứu ENCHANTED – So sánh liều 0,6 mg/kg vs 0,9 mg/kg – Kiểm soát Huyết áp 140-150 mmHg vs < 180 mmHg – Đã kết thúc 2015 và công bố kết quả năm 5/2016 – Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 3300 Nội dung 1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 2. Liều thuốc tiêu huyết khối 3. Thuốc tiêu huyết khối 4. Các điều trị kết hợp Stroke. 2015;46:2549-2554 Stroke. 2015;46:2549-2554 Alteplase (n=25) Tenecteplase 0.1mg/kg (n=25) 0.25mg/kg (n=25) NIHSS score 14.0  2.3 14.5  2.3 14.6  2.3 Time to treat (hr) 2.7  0.8 3.1  0.9 3.0  0.7 Volume of perfusion lesion — ml 76 80 79 n engl j med 366;12 n engl j med 366;12 Tenecteplase Versus Alteplase in Ischemic Stroke Management (TALISMAN) Thực hiện 1/2015 -6/2020 Nội dung 1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 2. Liều thuốc tiêu huyết khối 3. Thuốc tiêu huyết khối 4. Các điều trị kết hợp Tỉ lệ tái thông thấp VỊ TRÍ MẠCH TẮC TÁI THÔNG SAU IV rt-PA Động mạch cảnh trong 5% Động mạch não giữa M1 30% Động mạch não giữa M2 42% Động mạch thân nền 11% Tổng cộng 30% Recanalization rate depends on timing, modality and criteria use Kết quả gộp Saqqur cs Stroke 2007 và Bhatia cs Stroke 2010 Điều trị bắc cầu (bridge-therapy) Điều trị bắc cầu Điều trị giải nguy ( rescure therapy)  BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ.  Tiêu huyết khối tĩnh mạch càng sớm càng tốt  Sau 60 phút truyền IV rtPA, bác sĩ đánh giá lại lần 2  Nếu NIHSS lần 2 > 8 hoặc không có cải thiện lâm sàng  Can thiệp nội mạch giải nguy Điều trị kết hợp (Combined Therapy)  BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ  Tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch ngay sau khi phòng can thiệp sẵn sàng  Khác biệt với điều tri giải nguy:  Bác sĩ không đánh giá thì 2 trước khi can thiệp nội mạch  Can thiệp nội mạch tiến hành càng sớm càng tốt sau IV rtPA  IV rtPA vẫn tiếp tục trong suốt quá trình can thiệp nội mạch Vincent Costalat, Stroke.2011;42:1929-1935. Điều trị can thiệp nội mạch cấp cứu: 1. Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ: chống chỉ định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 2. Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ do tắc mạch lớn: đáp ứng kém với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 3. Bệnh nhân đột quỵ 4,5 – 6 giờ Quá trình phát triển các dụng cụ can thiệp nội mạch và các thử nghiệm lâm sàng Stroke. 2015;46:909-914 2015 ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation): • (a) prestroke mRS score0 to 1, • (b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies, • (c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1), • (d) age ≥18 years, • (e) NIHSS score of ≥6, • (f) ASPECTS of ≥6, and • (g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset Stroke. 2015;46:000-000, July, 5 Multiphase CT Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0). Kết luận 1. Điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch là chuẩn vàng trong cửa sổ 0 – 4,5 giờ. 2. Liều thuốc tiêu huyết khối 0,6 – 0,9 mg/kg. 3. Các điều trị phối hợp làm tăng hiệu quả điều trị: can thiệp nội mạch, multi-phase CT. XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN