Bài giảng Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

Điều trị XHTH cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch BS.TS. Vũ Trường Khanh Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai Nội dung XHTH do loét dạ dày tá tràng 1. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng 2. Truyền máu ở bệnh nhân bệnh lý tim mạch 3. Dùng Aspirin ở người XHTH do loét hành tá tràng 4. Dùng Warfarin ở người XHTH do loét hành tá tràng Nguyên nhân XHTH cao Holster IL. World J Gastroenterol 2012 Tử vong : XHTH do loét dạ dày tá tràng Holster IL. World J Gastroenterol 2012 Ảnh hưởng của pH đối với phân rã tiểu cầu đã ngưng kết Green FW, Gastroenterology. 1978;74:38–43. Vai trò PPI trước khi nội soi Lau JY, N Engl J Med. 2007 Vai trò PPI trước khi nội soi Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingGut 2011 Khuyến cáo Châu Á: PPI là biện pháp thay thế nếu không thực hiện nội soi trong 24 giờ Thuốc giảm tiết axít  Khuyến cáo 18: Không có khuyến cáo dùng kháng H2  Khuyến cáo 20: Dùng PPI liều cao có tác dụng làm giảm tỉ lệ XH tái phát Leontiadis GI. Aliment PharmacolTher 2005;21:1055-61. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113 Gisbert JP, Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917-26 Giảm tiết axit PPI: Không thay thế được cho nội soi  Esomeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h sau đó chuyển uống 40mg/ngày.  Pantoprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h sau đó chuyển uống 40mg/ngày.  Omeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h hoặc tiêm TM 40mg mỗi 5giờ một lần, sau đó chuyển uống 40mg/ngày. Tối thiểu 4 tuần. Nội soi trong XHTH do loét dạ dày tá tràng Đồng thuận B3: Nội soi sớm trong 24 giờ Không có sự khác biệt soi > 12 h và <12 h Ann Intern Med. 2010 International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Xử trí trong nội soi  Đồng thuận B8: Nên phối hợp tiêm adrenalin và phương pháp khác  Đồng thuận B10: Clip, cầm máu bằng nhiệt và tiêm xơ nên dùng khi nguy cơ chảy máu tái phát cao.  Đồng thuận B11: Không khuyến cáo nội soi kiểm tra lại nếu không XHTH tái phát International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010 Xử trí trong nội soi Đồng thuận D4:  Không cầm máu được qua nội soi: nút mạch hoặc phẫu thuật  Sau 2 lần nội soi cầm máu thất bại: nút mạch hoặc phẫu thuật International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113 Phẫu thuật  Thất bại sau nội soi điều trị lần 2 và nút mạch  Ngày càng hạn chế Truyền máu trong XHTH cấp tính Villanueva C. N Engl J Med. 2013 Hai nhóm: hạn chế và không hạn chế Hạn chế (n= 444): truyền <7g/dl duy trì 7-9 g/dl Không hạn chế (n= 445): < 10g/dl duy trì 9 -11 g/dl Truyền máu trong XHTH Villanueva C. N Engl J Med. 2013 Truyền máu trong XHTH Villanueva C. N Engl J Med. 2013 Truyền máu Najafi M and Faraoni D. World J Cardiol. 2015 Jul 26 Ngưỡng truyền máu  Đồng thuận A4: 6-10 g/dl tùy theo có bệnh tim mạch: Thiếu máu cơ tim cục bộ, phẫu thuật mạch máu ngoại vi, suy tim Barkun AN .Ann Intern Med. 2010 International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Diệt Helicobacter pylori và XHTH Gisbert JP. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Diệt Helicobacter pylori Khuyến cáo 23: Diệt H.P sau khi XHTH do loét dạ dày tá tràng đã ổn định Management of Helicobacter pylori infectiond the Maastricht IV/ Florence Consensus Report gut.bmj.com on April 12, 2012 H.P và Aspirin, NSAIDs Tuyên bố 7: Diệt H.P làm giảm tỉ lệ loét dạ dày tá tràng ở người dùng Aspirin hoặc NSAIDs Tuyên bố 8: Đối với người có tiền sử loét dạ dày tá tràng cần diệt H.P trước khi dùng Aspirin hoặc NSAIDs Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012 XHTH tái phát: Aspirin so với placebo + PPI Sung JJ. Ann Intern Med. 2010 10,3% 5,4% Tỉ lệ tử vong : Aspirin so với placebo +PPI Sung JJ. Ann Intern Med. 2010 12,9% 1,3% XHTH tái phát: Clopidogrel so với Aspirin + PPI Chan FK. N Engl J Med. 2005 8,9% 0,7 % XHTH tái phát: Aspirin so với Clopidogrel có hoặc không dùng PPI Hsiao FY. Clin Ther. 2009 Aspirin:12001 BN Clopidogrel: 2626 BN Đông máu kéo dài  Đồng thuận A5: bệnh nhân dùng thuốc chống đông cần chỉnh lại đông máu IRN: 1,5-2,5 nhưng không nên nội soi sau 24h Barkun AN .Ann Intern Med. 2010 International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Dùng thuốc chống đông ở BN XHTH Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 Nghiên cứu hồi cứu  1.329 BN  Tuổi trung bình: 76 tuổi Nam/ nữ : 55%/45%  653 BN (49.1%): dùng lại wafarin Tỉ lệ sống khi có và không dùng thuốc chống đông warfarin Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 P< 0,0001 Không dùng lại Dùng lại < 7 ngày XHTH không tái phát có và không dùng thuốc chống đông warfarin Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 P< 0,02 Không dùng lại Dùng lại < 7 ngày Huyết khối: có và không dùng thuốc warfarin Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 P< 0,001 Không dùng lại Dùng lại < 7 ngày Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH Sengupta N. Am J Cardiol. 2015  Nghiên cứu tiến cứu:197BN  145BN (74%): dùng lại wafarin  7BN (4%): huyết khối (p=0,03)  27 BN (14%): XHTH (p=0,10)  Dùng lại: tỉ lệ XHTH và : HR=2.17, 95% CI=0.861-6.67, P=0.10. Tử vong 90 ngày HR=0.632, 95% CI=0.216-1.89, P=0.40. Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH  Nghiên cứu tiến cứu: 2005-2013  71BN  Tuổi trung bình: 79  36 BN (50,7%): dùng lại wafarin  Thời gian dùng lại: trung bình 17 ngày  Nguy cơ XHTH không tăng (HR, 1.9; 95% CI, 0.17- 21, P> 0,05) Calo NC. Abstract DDW 2015 Những điểm cần lưu ý  Hồi sức: truyền máu, quan trọng  PPI liều cao: 3 ngày, duy trì uống tối thiểu 30 ngày  Nội soi: sớm 24 giờ  Bắt đầu sớm Aspirin: ngày thứ 4  Bắt đầu Wafarin: sau ngày thứ7  Điều trị diệt HP dự phòng : có XHTH do loét hành tá tràng cần dùng aspirin Xin trân trọng cảm ơn