Bài giảng Dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp

TS. BS. VŨ THỊ THANH TRƢỞNG PHÕNG DINH DƢỠNG ĐIỀU TRỊ - TT DINH DƢỠNG LÂM SÀNG – BVBM DINH DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP ĐẶT VẤN ĐỀ • Viêm tụy cấp có các mức độ từ nhẹ đến nặng với biến chứng cục bộ đến biến chứng toàn thân. • Trong đó có bệnh nhân tiến triển suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện và là nguồn gốc gây ra biến chứng. Đây có thể là hệ quả. • Việc nuôi dưỡng đủ + lựa chọn đường nuôi dưỡng cho bệnh nhân là rất quan trọng, đem lại thành công trong điều trị của bác sỹ lâm sàng. CHỨC NĂNG TUYẾN TỤY Tụy bài tiết khoảng 1.5-3 L dịch kiềm/ngày • Acid dịch vị liên quan đến kích thích secretin, kích thích tụy bài tiết nước, chất điện giải và kiềm • Chứa khoảng ~ 20 enzymes & zymogens • Amylolytic, lipolytic, proteolytic enzymes • Enzymes phân giải protein dưới dạng zymogens để bảo vệ tụy khỏi bị tự tiêu hóa • CCK (cholecystokinin)& hormones khác kích thích enzymes tiêu hóa • Muối mật cũng kích thích tụy bài tiết • Tụy bài tiết trong đường tiêu hóa? • Ống dẫn tụy phối hợp với ống mật chung • Cả 2 ống đi vào tá tràng qua bóng valter GB CHỨC NĂNG TUYẾN TỤY NGUYÊN NHÂN HAY GẶP • Sỏi mật • Rượu • Tăng triglyceride • Sau nội soi • Chấn thương tụy • Hậu phẫu tụy • Thuốc • Co thắt cơ Oddi SỎI MẬT Image from: accessed 9/9/2012 • Các vấn đề về mạch máu • Bệnh ung thư tuyến tụy • Các vấn đề di truyền tuyến tụy • Xơ nang • Một số bệnh nhiễm trùng • Viêm tụy tự miễn NGUYÊN NHÂN ÍT GẶP TRIỆU CHỨNG VIÊM TỤY CẤP • Đau bụng • Đau vùng thượng vị và quanh rốn • Điển hình là xuyên ra sau lưng • Buồn nôn, nôn, chƣớng bụng, tăng áp lực ổ bụng • Giảm nhu động ruột, có thể tắc ruột • Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, • Tụy tăng tiết dịch • Khó thở, suy hô hấp • Thiểu niệu suy thận SUY DINH DƢỠNG TĂNG CHUYỂN HÓA ĐAU, VIÊM TĂNG TIÊU THỤ NĂNG LƢỢNGTĂNG DỊ HÓA PROTEIN CÂN BẰNG NITƠ ÂM VIÊM TỤY CẤP PHẪU THUẬT NUÔI DƢỠNG KHÔNG ĐỦ Shaw JH, Wolfe 1986; Dickerson 1991 • Cân bằng ni tơ • Cân bằng nitơ (g) = [(protein ăn vào (grams) : 6,25] – (ure niệu 24h + 3-5g) • Cân bằng Nito(-) tỉ lệ TV gấp 10 lần cân bằng (+) • Transferine • Prealbumin • mNUTRIC • SGA CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƢỠNG Heyland DK, Sitzmann IV, Steiborn LIỆU PHÁP DINH DƢỠNG VIÊM TỤY CẤP • Nhu cầu năng lƣợng: • Khuyến nghị 25-35 kcal/kg • Có thể giảm với viêm tụy mức độ nhẹ, vừa và tăng với viêm tụy cấp mức độ nặng • Hoặc có thể 1.5 -1,8 x năng lượng chuyển hóa cơ bản (basal energy expenditure) cho VTC nặng • Hoặc Ireton-Jones equation • Nhu cầu protein • Phạm vi: 1.2-1.5 g/kg • Có thể giảm với viêm tụy mức độ nhẹ, vừa và tăng với viêm tụy cấp mức độ nặng (trừ suy thận) • Chất béo: 2g/kg (Triglyceride < 12mmol/l) Christoph Beglinger Thiếu hụt chất dinh dưỡng đường ruột Bệnh teo GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) Biểu hiện protein viêm ruột (TNF α, TLR -4) Toll Like Receptor-4 Trung gian gây độc tế bào và viêm di chuyển NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SUY ĐA TẠNG Mất protein gắn kết chặt chẽ Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột theo mô hình tiền viêm (gram -) Vi khuẩn và nội độc tố di chuyển (LPS Lipopolysaccharide) Enzim tụy di chuyển HẬU QUẢ CỦA PN VÀ EN BỊ ĐÓI E. RINNINELLA (2017) LIỆU PHÁP DINH DƢỠNG CHUNG • Dinh dưỡng đường tiêu hóa ưu tiên • Khi EN không đạt đủ  kết hợp PN. • Cho ăn đường tiêu hóa ở viêm tụy cấp có thể: • Giảm dị hóa • Giảm mất khối cơ, • Đáp ứng giai đoạn cấp mức độ vừa, • Bảo tồn chuyển hóa protein nội tạng, • Giảm nguy cơ tiềm tàng gây đáp ứng viêm . • Nuôi ăn đường tiêu hóa • Ít bị biến chứng nhiễm trùng gram (-);TPN nhiễm gram (+), nấm •Ít biến chứng toàn bộ hơn những bệnh nhân nhận TPN. Rudra Prasad Doley Sax HC; Mc Clave SA TPN chỉ khi: • Có tắc ruột • Dịch tồn dư • Không dung nạp EN kéo dài Windsor AC ; Powell JJ LIỆU PHÁP DINH DƢỠNG CHUNG • Theo dõi chặt 3 ngày đầu và cho BN ăn khi: • Đau giảm • Nôn giảm • Men tụy giảm • Chế độ dinh dưỡng (cá thể hóa từng ngƣời bệnh) - Tăng % glucid - Giảm % lipid - Vừa % Protein • Chế độ ăn bình thường khi bệnh ổn định VIÊM TỤY CẤP NHẸ - VỪA Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim  Các nghiên cứu cho thấy: • So sánh TPN với chế độ cho ăn thông mũi tá tràng hoặc không hỗ trợ DD; Nghiên cứu chỉ ra không có sự khác nhau. • Tuy nhiên, TPN đã đắt hơn, tăng nhiễm trùng catheter; liên quan đến thời gian dài nằm viện; tăng đường máu; đảo lộn chuyển hóa khác. Windsor AC ; Powell JJ VIÊM TỤY CẤP NHẸ - VỪA • Nuôi ăn đường tiêu hóa sớm (điều kiện BN) • Chế độ dinh dưỡng chuyên biệt • Chế độ dinh dưỡng thông thường • Chế độ dinh dưỡng tăng miễn dịch • Probiotic hỗ trợ • Nếu không đạt, thì cần nuôi PN phối hợp • Dịch truyền riêng rẽ (chất đường, đạm, béo) • Dịch truyền phối hợp (Triglyceride < 12mmol/l) • Vitamin và khoáng chất VIÊM TỤY CẤP NẶNG Jianbo Song (2018); Eatock FC • Nuôi dưỡng TPN • Dịch truyền riêng rẽ (chất đường, đạm, béo) • Dịch truyền phối hợp (Triglyceride < 12mmol/l) • Vitamin và khoáng chất • Nuôi EN với 10-30ml/giờ. VIÊM TỤY CẤP NẶNG (tiếp) Eatock FC TRUYỀN TĨNH MẠCH CHẾ ĐỘ ĂN SONDE CHẾ ĐỘ ĂN MIỆNG CÁC CHẤT DINH DƯỠNG SẢN PHẨM NUÔI DƢỠNG CHẾ ĐỘ CHUYÊN BIỆT 1) Thành phần dinh dƣỡng rõ ràng. 2) Không cần tiêu hóa 3) Kích thích nhẹ đƣờng tiêu hóa CHẾ ĐỘ THÔNG THƢỜNG 1) Khó gây tiêu chảy, áp suất thẩm thấu tƣơng đối thấp 2) Vị phù hợp có thể ăn đƣợc ƢU ĐIỂM CỦA CHẾ ĐỘ DINH DƢỠNG PROTEIN • Có kích thích: Phenylalanine, Valine, Methionine ; Tryptopan • Tryptopan: Đậu tương, đạu xanh, vừng, đậu đen, pho mát, lạc, • Methionine: Sữa bột tách béo, Lươn, lòng trắng, thịt gà, cá hồi • Valine : Cá mòi, hạt bí, cá chép, chân giò, thịt bò • Phenylalanine: bột đậu tương, trứng vịt, thịt bò, cá hồi •Không kích thích: isoleucine, leucine, lysine,. LIPID • Có kích thích • Triglyceride chuỗi dài (LCT): gồm 3 axit béo chuỗi dài (16 đến > 20 nguyên tử cacbon) • Không kích thích •Triglyceride chuỗi trung bình (MCT): gồm 3 axit béo trung bình (8 đến 14 nguyên tử cacbon) Boivin M, Lanspa SJ, Zinsmeister AR; Geus WP, Eddes EH, Gielkens HA GLUCID • Có kích thích yếu • Carbohydrate là chất kích thích yếu hơn của bài tiết enzyme tuyến tụy so với protein và lipid. • Đáp ứng enzyme tụy tiêu hóa thấp hơn do làm rỗng dạ dày nhanh hơn DiMagno EP, Layer P. KẾT LUẬN VIÊM TỤY CẤP NHẸ VÀ VỪA 1. 75 đến 80% bệnh nhân không có hỗ trợ dinh dưỡng đặc biêt. Cho ăn trở lại sớm có thể bắt đầu trong vài ngày 2. Không có 1 bằng chứng dinh dưỡng EN đặc biêt hoặc dinh dưỡng PN cho bệnh nhân này. KẾT LUẬN VIÊM TỤY CẤP NẶNG 1. Nhu cầu dinh dưỡng hỗ trợ sớm. 2. Dinh dưỡng đường tiêu hóa (dạ dày, hỗng tràng) 3. Dinh dưỡng tĩnh mạch 4. Thời gian liệu pháp dinh dưỡng xác định 5. Chất dinh dưỡng tối ưu - Chế độ thông thường; - Chế độ chuyên biệt - Chế độ miễn dịch (glutamin) - Men tiêu hóa (probiotic) hỗ trợ. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN