Bài giảng Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh ung thư

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ TS.BS PHẠM VĂN BÌNH BỆNH VIỆN K Ngày: 07/10/2018 Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 16 Trung tâm Hội nghị Quốc tế Ariyana - Đà Nẵng INSTITUT CURIE EN INDOCHINE INSTITUT DU RADIUM DE L’INDOCHINE, HANOÏ - 1923 Institut du radium, Hanoï (Cliche ́ gouvernement général Indochine)(Les Annales coloniales, 24 octobre 1923). NATIONAL CANCER HOSPITAL OF VIET NAM 2012 3 NỘI DUNG 1. Sự cần thiết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư ? 2. Chiến lược điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư ? 3. Kết luận SỰ CẦN THIẾT DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ GLOBOCAN 2018 Deaths 9555027 Deaths 114871 GÁNH NẶNG TTHKTM TRONG UNG THƯ 1. Heit JA,et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-1248. 2. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6):490. 3 3. . Johnson MJ et al. Clin Lab Haem. 1999;21:51-54 TTHKTM là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ 2 trên BN ung thư ĐA MÔ THỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XẠ TRỊ - PHẪU THUẬT- HOÁ CHẤT- PHƯƠNG PHÁP KHÁC TẦN SUẤT TTHKTM TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ Nguy cơ HKTMS/TTP gấp 2 - 4 lần ở BN ung thư Kakkar AK, et al. Thromb Haemost 2001; 86 (suppl 1): OC1732 Biến cố TTHKTM Không ung thư N=16,954 Ung thư N=6124 P-value TTHKTM sau phẫu thuật 0.61% 1.26% <0.0001 TTP không tử vong 0.27% 0.54% <0.0003 TTP tử thiết 0.11% 0.41% <0.0001 Tử vong 0.71% 3.14% <0.0001 HKTMS, huyết khối tĩnh mạch sâu TTP, thuyên tắc phổi Vị trí ung thư nguyên phát Giai đoạn của khối u Mô học của khối u Mức độ biệt hóa của khối u Thời điểm chẩn đoán Phẫu thuật lớn Nằm viện Chiến lược điều trị ung thư Catheter tĩnh mạch trung tâm Truyền máu Tuổi, giới, BMI, chủng tộc Yếu tố di truyền Bệnh đồng mắc Tiền căn TTHKTM Giãn tĩnh mạch Số lượng bạch cầu Số lượng tiểu cầu Nồng độ Hemoglobin hòa tan D-dimer Nồng độ CRP Liên quan đến khối u Liên quan đến điều trị Liên quan đến bệnh nhân Dấu ấn sinh học Ay C et al. Thromb Haemost 2017; 117(2):219-230 YẾU TỐ NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ TỈ LỆ VTE LẦN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN ĐANG BỊ UNG THƯ Common cancer types,* n (%) DVT (n=3055) PE (n=3537) Total (N=6592) Prostate (males) 278 (19.1) 287 (16.1) 565 (17.5) Breast (females) 225 (14.0) 281 (16.0) 506 (15.1) Lung 315 (10.3) 603 (17.0) 918 (13.9) Colon 384 (12.6) 443 (12.5) 827 (12.5) Haematological 360 (11.8) 309 (8.7) 669 (10.1) Ovarian (females) 136 (8.5) 182 (10.3) 318 (9.5) Bladder 186 (6.1) 133 (3.8) 319 (4.8) Uterus (females) 83 (5.2) 58 (3.3) 141 (4.2) Pancreas 129 (4.2) 131 (3.7) 260 (3.9) Stomach 104 (3.4) 133 (3.8) 237 (3.6) Brain 79 (2.6) 87 (2.5) 166 (2.5) Patients with active cancer and a first VTE (N=6592). Active cancer was defined as a primary diagnosis of cancer (excluding non-melanoma skin cancer) as a hospital discharge diagnosis or treatment with radiation, chemotherapy or bone marrow transplantation during hospitalization *Patients allocated to different cancer types when ≥2 were recorded on the same day. For some, no cancer type was specified Cohen AT et al, Thromb Haemost 2017;117:57–65 HẬU QUẢ CỦA TTHKTM HUYẾT KHỐI DO UNG THƯ (CAT) LÀM GIẢM TIÊN LƯỢNG SỐNG Exposure Patient- years Deaths Mortality per 100 patient-years (95% CI) HR (95% CI) None 2,777,713 1750 0.63 (0.60–0.66) 1.0 (reference) VTE only 1317 67 5.1 (4.0–6.4) 2.6 (2.0–3.3) Cancer only 5650 721 12.7 (11.9–13.7) 7.4 (6.8–8.2) Cancer and VTE 131 72 55.0 (43.6–69.3) 31.2 (24.6– 39.6) CAT is related to a 30-fold increased risk of death Timp JF et al, Blood 2013;122:1712–1723 Giảm tỉ lệ mắc TTHKTMS Giảm tỉ lệ TT phổi & tử vong Ngăn chặn biến chứng lâu dài: Hội chứng hậu huyết khối Nâng cao chất lượng sống của BN LỢI ÍCH TỪ DỰ PHÒNG TTHKTM CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ 1. Nhóm BN ung thư phẫu thuật 2. Nhóm BN hóa trị, BN nội khoa 16 CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG TTHKTM CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VN 2016 DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ: TỪ THẾ GIỚI TỚI VN CHIẾN LƯỢC CHUNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM Bước 1 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Bước 2 Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông Bước 3 Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi Bước 4 Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp Phẫu thuật ung thư BN ung thư Bối cảnh lâm sàng BN Nội khoa và BN Hóa trị ung thư nguy cơ THKTM cao và nguy cơ chảy máu thấp PROTECHT CONKO-004 FRAGEM SAVE ONCO Akl 2012 Di Nisio 2014 Ben-Aharon 2014 Đánh giá nguy cơ 18 DỰ PHÒNG THEO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 1. DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN NHÓM BN PHẪU THUẬT UNG THƯ 20 CAPRINI: NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ PHẪU THUẬT Tổng điểm: Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm Nguy cơ trung bình: 2 điểm Nguy cơ cao: 3 – 4 điểm Nguy cơ rất cao: ≥ 5 điểm XEM XÉT CCĐ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng) Suy thận nặng Suy gan nặng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT Dị ứng thuốc chống đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải Chọc dò tuy ̉ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo) Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016 CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ Khuyến cáo Mức độ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được dự phòng TTHKTM một cách hệ thống, tùy vào từng loại phẫu thuật 1 Biện pháp dự phòng: • LMWH, Fondaparinux • Heparin không phân đoạn • Biện pháp cơ học Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG Thời gian bắt đầu dự phòng:  Sau phẫu thuật 6 – 12 giờ Thời gian duy trì dự phòng:  10 – 14 ngày  Có thể kéo dài tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung ACCP 20122 ESMO 20103 NCCN 20174 Trên BN nguy cơ cao TTHKTM trải qua PT bụng/ chậu, không có có nguy cao chảy máu, kéo dài thời gian dự phòng (4 tuần) với LMWH được khuyến nghị. BN trải qua PT chương trình lớn vùng bụng/ chậu nên được dự phòng nội trú và ngoại trú với LMWH cho tới 1 tháng sau phẫu thuật. Khuyến cáo dự phòng tới 4 tuần hậu phẫu (đặc biệt trên BN phẫu thuật ung thư bụng/ chậu nguy cơ cao): - Gây mê kéo dài (> 2 h) - Tiền sử TTHKTM - Ung thư giai đoạn cuối - Bất động ≥ 4 ngày - Tuổi > 60 1. Farge D, et al. J Lancet Oncol. 2016;17(:e452-e466. 2. Gould MK, et al. Chest 2012; 141(Suppl): e227s–77s. 3. Mandala M, et al. Ann Oncol 2010; 21:274–6. 4. NCCN guidlelines 2017: available from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf. Accessed July 2017. 24 CÁC KHUYẾN CÁO KHÁC VỀ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ 2. DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN NHÓM BN HÓA TRỊ UNG THƯ VÀ BN NỘI KHOA KHORANA: ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT Đặc điểm bệnh nhân Điểm Vị trí ung thư nguyên phát - Nguy cơ rất cao (dạ dày, tụy) 2 - Nguy cơ cao (phổi, lyphoma, phụ khoa, niệu sinh dục) 1 Đếm tiểu cầu trước hóa trị (≥ 350 x109 L) 1 Nồng độ haemoglobin dưới 10 g/dL hoặc sử dụng các thuốc làm tăng sinh hồng cầu 1 Leukocyte trước hóa trị > 11 x109 L 1 BMI ≥ 35 kg/m2 1 Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm (nguy cơ VTE : 7.1 % - 41%) NCCN 2017 PADUA: ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN NỘI KHOA Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016 Yếu tố nguy cơ Điểm Ung thư tiến triển 3 Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3 Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3 Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3 Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2 Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1 Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1 Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1 Béo phì (BMI ≥ 30) 1 Đang điều trị hormone 1 PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng IMROVE : ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU Yếu tố nguy cơ Điểm Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5 Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l 4 Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 Bệnh thấp khớp 2 Đang bị ung thư 2 Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam 1 Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) 1 Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng ASCO 2013/2014(1) ISTH 2016(2) SEOMI 2014(3) BN nội viện với các biểu hiện của bệnh nội khoa cấp tính hay giảm vận động nên được dự phòng HK bằng thuốc khi không có xuất huyết hoặc CCĐ Khuyến cáo dự phòng với LMWH, UFH hay Fondaparinux ở BN ung thư có hóa trị, giảm vận động (Grade 1B) Mặc dù thiếu dữ liệu, dự phòng kháng đông nên được xem xét với những BN ung thư nội viện với bệnh nội khoa cấp tính khi không có CCĐ (Grade 1B) LMWH – UFH - Fondaparinux 1. Lyman GH, et al. J clin Oncol 2015; 33:654-656 2. Farge et al. Lancet Oncol. 2016 Oct;17(10):e452-e466. 3. Muñoz AJ, et al. Clin Transl Oncol. 2014; 16(12):1079-90 ASCO: American Society of Clinical Oncology ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis SEOMI: Spanish Society of Medical Oncology CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN UNG THƯ HÓA TRỊ/ NỘI KHOA Khuyến cáo Mức độ BN ung thư phải nằm liệt giường, cần được dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống 1 BN ung thư không có hạn chế vận động, nên được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM (thang điểm PADUA) và nguy cơ chảy máu (thang điểm IMPROVE), để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp 2 BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc hormone: không được khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống 3 CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN UNG THƯ HÓA TRỊ/ NỘI KHOA Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016 NCCN 2018: LIỀU KHÁNG ĐÔNG DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ Thuốc Liều chuẩn BN béo phì (BMI>=40kg/m²) Dalteparin 5000 UI/ngày TDD (ưu tiên cho BN nội trú) Xem xét 7500 UI/ngày TDD (dữ liệu còn hạn chế) Enoxaparin 40mg /ngày TDD (ưu tiên cho BN nội trú) Xem xét 40mg x 2/ ngày TDD Fondaparinux 2.5mg/ ngày TDD (ưu tiên cho BN nội trú) Xem xét 5mg/ngày TDD (dữ liệu còn hạn chế) UFH 5000 UI TDD mỗi 8-12h (ưu tiên cho BN nội trú) Xem xét 7500 UI TDD mỗi 8h Aspirin 81-325mg/ngày (bệnh nhân đa u tủy điều trị ngoại trú nguy cơ thấp) Warfarin Điều chỉnh đạt INR 2-3 NCCN 2017 1. KHOA NGOẠI BỤNG 1- BỆNH VIỆN K BIẾN CHỨNG DO DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG DỰ PHÒNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TIÊU HOÁ • 110 Bệnh nhân ung thư tiêu hoá được dùng dự phòng sau mổ Enoxaparin 40mg/1lần/ 1 ngày : Tỷ lệ chảy máu 1,8% Tỷ lệ có huyết khối tĩnh mạch sâu : 0,9% DVT: huyết khối tĩnh mạch sâu Qinchang Chen et al, Transl Cancer Res 2018;7(1):197-207 TỔNG HỢP KHUYẾN CÁO VỀ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ LMWH đóng vai trò trung tâm trong dự phòng TTHKTM trên BN ung thư KẾT LUẬN • BN ung thư có nguy cơ cao TTHKTM do các yếu tố về bệnh nhân, khối u, điều trị. • Cần tiếp cận dự phòng tích cực hơn trên BN ung thư có nguy cơ cao TTHKTM để có chiến lược dự phòng thích hợp cho từng BN. • Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin) giữ vai trò quan trọng trong dự phòng TTHKTM ở BN ung thư. TRÂN TRỌNG CÁM ƠN